楊玲 鐘偉蘭

摘要：目的分析脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇對稽留流產(chǎn)的效果。方法采用前瞻性研究方法，選取稽留流產(chǎn)患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各組60例。對照組給予西藥（米非司酮及米索前列醇）治療，治療組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合中藥（脫花煎）治療。比較2組臨床療效、排胎情況（排胎時(shí)間、出血量、宮腔組織殘留）、血清指標(biāo)（β-HCg，E2、P）、中醫(yī)證候積分、不良反應(yīng)情況。結(jié)果治療組痊愈率（65.00%）及治療總有效率（96.67%）高于對照組（46.67%、86.67%）（P<0.05）;治療組排胎時(shí)間短于對照組，出血量、宮腔組織殘留低于對照組（P<0.05）;2組治療后血清指標(biāo)比較，治療組β-HCg，E2、P均低于對照組（P<0.05）;2組治療后中醫(yī)證候積分比較，治療組胎死腹中、陰道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口氣臭惡、舌脈積分均低于對照組（P<0.05）;治療組不良反應(yīng)發(fā)生率（6.67%）與對照組（5.00%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論針對稽留流產(chǎn)患者采用脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇治療療效可觀，有利于縮短排胎時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)宮腔殘留組織排出，改善臨床癥狀及β-HCg，E2、P水平，且不良反應(yīng)較輕。

關(guān)鍵詞：稽留流產(chǎn);脫花煎;米非司酮;米索前列醇;排胎時(shí)間;出血量;中醫(yī)證候

中圖分類號：R714.21? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B? 文章編號：1007-2349（2022）06-0046-05

稽留流產(chǎn)可引起宮壁粘連，宮內(nèi)組織機(jī)化，纖維組織水腫變性，導(dǎo)致孕囊不易完全排出[1]。由于該病的病因較為復(fù)雜，西醫(yī)領(lǐng)域迄今一直未明確病因，治療也較為困難，多數(shù)臨床采用米非司酮聯(lián)合米索前列醇進(jìn)行藥流，但有部分患者因停經(jīng)時(shí)間過長，常出現(xiàn)孕囊組織排出不全，陰道出血時(shí)間過長等情況，需要再行清宮術(shù)，給患者造成不必要的生理及心理創(chuàng)傷[2-3]。中醫(yī)在婦科疾病中的治療有著獨(dú)特的優(yōu)勢，很多西醫(yī)的治療方法和藥物在婦科疾病的治療效果上都很有限，而中醫(yī)從整體觀念出發(fā)，采用活血化瘀、疏肝理氣、提高機(jī)體免疫力等手段，全面調(diào)節(jié)機(jī)體內(nèi)分泌，使臟腑調(diào)達(dá)，氣血平衡，從而達(dá)到防病治病的目的[4]。稽留流產(chǎn)在中醫(yī)學(xué)中屬于“胎死腹中”、“胎死不下”的范疇，認(rèn)為本病的病機(jī)不外乎氣血虧損，不足養(yǎng)胎而致死，并以此引發(fā)一些列出血、腹痛等癥狀，因此治療應(yīng)主張活血化瘀、行氣止痛[5-6]。脫花煎出自《景岳全書》中，具有催生之功效，死胎不下為其主治疾病之一，目前國內(nèi)已有少量研究證實(shí)脫花煎治療稽留流產(chǎn)的可行性，但仍缺乏循證醫(yī)學(xué)依據(jù)[7]。本文旨在分析脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇對稽留流產(chǎn)的效果。具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經(jīng)院內(nèi)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，采用前瞻性研究方法選取2020年1月—2020年12月期間收治的稽留流產(chǎn)患者120例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，各組60例。對照組年齡20～34歲，平均（27.34±4.16）歲;停經(jīng)52～83 d，平均（67.29±6.28）d;首次妊娠39例，再次妊娠21例;妊娠囊內(nèi)徑12～23 mm，平均（17.50±2.41）mm。治療組年齡20～33歲，平均（27.08±4.07）歲;停經(jīng)50～83 d，平均（66.75±6.10）d;初產(chǎn)婦41例，經(jīng)產(chǎn)婦19例;妊娠囊內(nèi)徑10～22 mm，平均（16.87±2.12）mm。2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 稽留流產(chǎn)符合西醫(yī)《婦產(chǎn)科學(xué)》[8]診斷標(biāo)準(zhǔn)，①超聲檢查顯示為宮內(nèi)妊娠，妊娠囊平均直徑≥25mm，未見胚胎。②無胎心搏動(dòng)，可見>7mm頭臀長。③未見卵黃囊，2周后無胎心搏動(dòng)或未見胚胎，或可見卵黃囊，但11d后仍無胎心搏動(dòng);中醫(yī)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)：血瘀型主癥：胎死腹中，次癥：陰道流血，血塊，經(jīng)色紫黯，小腹疼痛，多為刺痛，痛處不移，面唇青黯，口氣臭惡，舌脈：舌紫黯，瘀點(diǎn)，瘀斑，苔薄白，脈澀或弦;為適齡生育女性;自愿終止妊娠;已簽署研究知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 合并甲狀腺、糖尿病、腎上腺等疾病;合并心血管系統(tǒng)疾病;長期服用前列腺素抑制劑;治療依從性極差，無法配合完成研究;長期酗酒、抽煙者。

1.4 方法 對照組在第1～2 d給予米非司酮（上海新華聯(lián)制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H10950202，規(guī)格：25 mg）100 mg口服，口服前后2 h空腹，第3 d早晨空腹時(shí)，給予米索前列醇（國藥準(zhǔn)字H20000668，華潤紫竹藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.2 mg）0.6 mg口服。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予中藥脫花煎口服，方劑：當(dāng)歸、川芎、肉桂、車前子各15 g，牛膝20 g，紅花10 g，統(tǒng)一于本院中藥房煎至200 mL，1次/1劑/d，同樣于第1～2 d服用。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。（2）排胎情況。包括排胎時(shí)間、出血量、宮腔組織殘留情況，其中宮腔組織殘留采用彩色多普勒超聲進(jìn)行評估，測量宮腔內(nèi)異?；芈暦秶?。（3）血清指標(biāo)。于治療前后取患者清晨靜脈血4 mL，以3000 r/min分離血清，離心半徑13.5 cm，時(shí)間5 min，保存待檢。采用采用化學(xué)發(fā)光法檢測β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）、雌二醇（E2）、孕酮（P）水平。（4）中醫(yī)證候積分。根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)評估，包括胎死腹中、陰道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口氣臭惡、舌脈，前5項(xiàng)程度依次為無、輕、中、重，其中胎死腹中、陰道出血根據(jù)程度可依次積分為0分、2分、4分、6分，小腹疼痛、面唇青黯、口氣臭惡根據(jù)程度可依次積分為0分、1分、2分、3分;舌脈程度分為正常及存在舌紫黯、苔薄白癥狀，前者記0分，后者記1分。分?jǐn)?shù)越高證候改善越差。（5）不良反應(yīng)。包括惡心、嘔吐、下腹痛、眩暈、乏力、子宮出血、肛門墜脹感等。

1.6 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)《婦產(chǎn)科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)評估。痊愈：胚囊完整排出，陰道出血≤7 d，宮內(nèi)無殘留物，無需行清宮術(shù)，無任何臨床癥狀;顯效：胚囊完整排出，陰道出血8～14 d，宮內(nèi)無殘留物，無需行清宮術(shù)，臨床癥狀明顯改善;有效：胚囊完整排出，陰道出血15～21 d，宮內(nèi)殘留組織<1 cm，無需行清宮術(shù)，臨床癥狀有好轉(zhuǎn);無效：胚囊未排出，B超檢查顯示仍在宮腔，陰道出血>21 d，宮內(nèi)出血過多或有殘留，需行清宮術(shù)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)處理采用SPSS 23.0軟件，計(jì)量資料以（x±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗(yàn);用百分比表示計(jì)數(shù)資料，采用χ2檢驗(yàn)，若最小格子期望值<5，應(yīng)用Fisher精確檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 治療組痊愈率及治療總有效率高于對照組（P<0.05）。見表1。

2.2 2組排胎情況比較 治療組排胎時(shí)間短于對照組，出血量、宮腔組織殘留低于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3 2組治療前后血清指標(biāo)比較 2組治療前血清指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），2組治療后治療組β-HCg，E2、P均低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4 2組治療前后中醫(yī)證候積分比較 2組治療后中醫(yī)證候積分比較，治療組胎死腹中、陰道出血、小腹疼痛、面唇青黯、口氣臭惡、舌脈積分均低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5 不良反應(yīng) 治療組不良反應(yīng)發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3 討論

米非司酮聯(lián)合米索前列醇治療稽留流產(chǎn)是臨床常用的藥流方案，二者序貫用藥的主要機(jī)制在于：米非司酮可通過干擾雌/孕激素受體間的平衡，增加E2水平，提高子宮敏感性，并通過與孕酮競爭受體來拮抗孕酮對母體的影響，另一方面，米非司酮可通過抑制孕酮分解宮頸膠原，從而降解宮頸膠原纖維，使宮頸軟化擴(kuò)張成熟，同時(shí)該藥發(fā)揮孕酮對子宮肌的抑制作用，引起子宮肌的收縮和興奮，降低孕囊排出的阻力[10-11]。而米索前列醇同樣可抑制子宮膠原合成，降解宮頸膠原纖維，興奮子宮肌，且可萎縮蛻膜組織，機(jī)化分離宮壁和胚胎組織，同時(shí)通過釋放內(nèi)源性前列腺素，增強(qiáng)宮內(nèi)壓和宮張力，誘發(fā)宮縮[12-13]。該藥與米非司酮一起促使子宮肌興奮縮復(fù)和宮頸松弛開放，從而加快孕囊組織排出。

中醫(yī)關(guān)于稽留流產(chǎn)的記載多與血瘀有關(guān)，其認(rèn)為瘀血、阻滯沖脈，傷及胎元是導(dǎo)致胎死腹中的主要病機(jī)，因此祛瘀是治療本病的關(guān)鍵[14]。鄭春梅[15]采用化瘀生新湯聯(lián)合米非司酮、米索前列醇治療稽留流產(chǎn)發(fā)現(xiàn)，患者妊娠物排出時(shí)間及出血時(shí)間顯低于不用化瘀生新湯患者。《中醫(yī)藥治療不全流產(chǎn)專家共識(shí)》中針對稽留流產(chǎn)給予中醫(yī)藥治療指導(dǎo)意見，辨證論治可以脫花煎為主方，分血瘀型、氣血虛弱型、熱毒型、血熱型、腎虛型5型加減用藥[16]。本研究采用脫花煎治療稽留流產(chǎn)的結(jié)果顯示，治療組臨床療效高于對照組，排胎時(shí)間短于對照組，出血量、宮腔組織殘留低于對照組，中醫(yī)證候積分低于對照組，提示脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇治療稽留流產(chǎn)療效可觀，有利于提高臨床療效，改善臨床癥狀，縮短排胎時(shí)間。彭思菡等[17]研究指出，對早期藥流患者應(yīng)用脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇可提高流產(chǎn)成功率，縮短陰道出血時(shí)間及HCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間，這也于本研究結(jié)果相似。

脫花煎方劑分析：當(dāng)歸長于補(bǔ)血調(diào)經(jīng)、活血止痛，可治產(chǎn)科血瘀、血虛諸疾，煎炒之后更具活血化瘀之效，現(xiàn)代藥理學(xué)指出，當(dāng)歸中含有的阿魏酸對血液循環(huán)系統(tǒng)具有雙面功效，既可以補(bǔ)血，又可疏離血小板而活血[18]。川芎長于行氣、活血、化瘀，現(xiàn)代藥理認(rèn)為川芎行氣活血的獨(dú)特機(jī)制在于可抗血液中血小板凝集和促使血管擴(kuò)張兩點(diǎn)上，其對子宮的作用主要為刺激其增加肌肉活力和張力[19]。肉桂溫通經(jīng)脈、散寒止痛、補(bǔ)火助陽;車前子清熱、利尿、滲濕，現(xiàn)代藥理學(xué)發(fā)現(xiàn)其含有黃酮類、多糖類等活性成分，有利于抑制炎癥反應(yīng)、利尿、及增強(qiáng)機(jī)體免疫。牛膝活血祛瘀、補(bǔ)肝腎、引血下行;紅花活血祛瘀、通經(jīng)，現(xiàn)代藥理學(xué)證實(shí)紅花具有保護(hù)立體凝血功能的作用[20]。方中當(dāng)歸為君，活血補(bǔ)血，引胎自下，川芎、紅花為臣，輔君祛瘀下胎，舒經(jīng)活血，牛膝、車前子、肉桂為佐，佐助君藥活血通經(jīng)、引血下行，降逆上之?dāng)⊙傺獫嵝巴獬?。各藥配伍得?dāng)，從而發(fā)揮理想功效。本研究結(jié)果顯示，治療組β-HCg，E2、P等實(shí)驗(yàn)室血清指標(biāo)水平改善也優(yōu)于對照組，進(jìn)一步說明脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇治療稽留流產(chǎn)的療效值得肯定，中藥刺激子宮肌活躍性，促進(jìn)余留妊娠組織排出的作用不可忽視，有利于推進(jìn)β-HCG轉(zhuǎn)陰，盡快恢復(fù)性激素水平。2組不良反應(yīng)均較輕，說明中西藥結(jié)合安全性高，耐受性好，適用性較廣泛。

綜上所述，針對稽留流產(chǎn)患者采用脫花煎聯(lián)合米非司酮及米索前列醇治療療效可觀，有利于縮短排胎時(shí)間，減少出血量，促進(jìn)宮腔殘留組織排出，改善臨床癥狀及β-HCg，E2、P水平，且不良反應(yīng)較輕。但值得注意的是，由于國內(nèi)外目前針對脫花煎聯(lián)合西藥對本病的相關(guān)研究還較少，本研究也存在樣本量小、樣本來源單一等局限，故日后還需擴(kuò)大樣本量，進(jìn)行前瞻性、多中心的試驗(yàn)進(jìn)一步取證。

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（收稿日期：2021-11-22）