馮蓉 邱景 王英 郭利華

摘要：幽門螺旋桿菌屬致病菌，應(yīng)歸屬中醫(yī)“毒邪”、“外邪”之類，其感染致病于中醫(yī)古籍并無相關(guān)記載，臨床癥狀將其歸于“胃脘痛”、“痞滿”、“呃逆”等范疇。該病的基本病機(jī)是胃失和降，胃氣上逆，主要與感受外邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、脾胃虛弱等相關(guān)。郭利華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，靈活運(yùn)用云嶺中醫(yī)疏調(diào)學(xué)派創(chuàng)始人國醫(yī)大師張震先生“一體兩翼”學(xué)術(shù)思想，從“疏肝為體，健脾補(bǔ)腎為兩翼”基本治療理念出發(fā)，多以疏肝理氣和胃、補(bǔ)脾益腎健脾治法來論治幽門螺旋桿菌感染，臨床療效顯著，通過淺析“一體兩翼”理論并附郭利華教授運(yùn)用該理論治療本病的驗案一則，為幽門螺旋桿菌感染的治療提供新思路。

關(guān)鍵詞：一體兩翼;幽門螺旋桿菌;國醫(yī)大師張震;驗案

中圖分類號：R22? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A? 文章編號：1007-2349（2022）06-0089-04

幽門螺旋桿菌（helicobacter pylori，Hp）是一種可長期定植在人類胃黏膜上皮上的革蘭氏陰性桿菌[1]，是消化性潰瘍的主要致病因子，與胃潰瘍、胃炎、胃癌的發(fā)病密切相關(guān)，是慢性胃炎致病及復(fù)發(fā)的主要因素，為I類致癌因子[2]。感染宿主后不僅引起胃黏膜上皮的損傷，還會影響某些基因的表達(dá)，且這種影響貫穿胃癌的整個形成過程[3]，同時幽門螺旋桿菌感染也是慢性胃炎向癌前病變、胃癌發(fā)展的使動因子[4]。通過西藥PPI、鉍劑、保護(hù)胃黏膜、抗生素等藥物治療可根除部分幽門螺旋桿菌，但隨著抗生素使用廣泛，耐藥增強(qiáng)，復(fù)發(fā)率也在不斷提高，且根除后臨床癥狀亦不能隨之緩解。相較而言，中藥治療幽門螺旋桿菌感染有良好優(yōu)勢，治療有效率高、療程相對較短、副作用少且經(jīng)濟(jì)實惠等優(yōu)點(diǎn)，更易為廣大患者接受。郭利華教授是第三屆國醫(yī)大師張震疏調(diào)學(xué)派學(xué)術(shù)繼承人，全國第四批名老中醫(yī)學(xué)術(shù)繼承人，從事中西醫(yī)防治腫瘤工作30余年，臨床診療經(jīng)驗豐富，尤擅消化道、肺系等疾病的診療。筆者有幸?guī)煆墓A教授，隨師侍診，受益匪淺，茲將郭利華教授相關(guān)診療經(jīng)驗分享如下。

1 一體兩翼理論

1.1 疏肝為體-肝升于左，肺降于右 張震先生認(rèn)為由肺吸入空氣中之精氣構(gòu)成人體之氣來源之一的“天氣”，肝肺二臟為氣之升降出入之原動力[5]。清代《臨證指南醫(yī)案》曰：“但人身氣機(jī)，合乎天地自然。肺氣從右而降，肝氣由左而升。肺病主降曰遲，肝橫司升曰速?！备巫蠓斡掖砹烁紊谓档墓δ芴匦裕紊谧?，肺降于右，高度概括了肝肺兩臟的功能特點(diǎn)。肝肺氣機(jī)通過一升一降，使得肝肺二臟的生理功能得以實現(xiàn)[6]。于此郭師指出：肝木主升發(fā)，肺金主肅降，肺金肝木二者相克，從而達(dá)到維護(hù)人體氣機(jī)平衡調(diào)順的目的?！案文咀笥舳?，肺金右滯而氣病”，若左升尤過，右降未及，木反刑金，則致肝肺氣機(jī)逆亂，同時，二者既助脾胃升清降濁，又調(diào)心腎陰陽互用，肝貫脂于經(jīng)脈而上輸于肺，兩者共同統(tǒng)帥全身之氣運(yùn)行，使氣血調(diào)暢，經(jīng)脈通利，臟腑功能協(xié)調(diào)，其間氣機(jī)流轉(zhuǎn)相互平衡的循環(huán)有“龍虎回環(huán)”之稱，在氣機(jī)正常升降中相輔相成，屬人體氣機(jī)升降之外輪。此外，郭師在臨床診療時善將肝肺氣機(jī)升降與藥物升降浮沉相互聯(lián)系，通過柴胡與枳實互相配伍，一升一降，疏調(diào)氣機(jī)，清升濁降各得其位;白芍配伍甘草，酸甘化陰，一收一斂，更奏白芍柔肝斂陰、緩急止痛之效。

1.2 兩翼之健脾-脾為之衛(wèi)，調(diào)暢脾胃 《靈樞懸解》云：“脾者主為衛(wèi)，五臟六腑之護(hù)衛(wèi)也?！惫省捌橹l(wèi)”，即是形容脾有防護(hù)、保衛(wèi)之職責(zé)，如同古代守衛(wèi)宮門士兵，點(diǎn)明“脾主衛(wèi)”之功能是護(hù)衛(wèi)五臟六腑不受虛邪擾動[7]。如《靈樞·上膈》所講：“衛(wèi)氣不營，邪氣居之?！币虼?，“脾為之衛(wèi)”的功能失常則不能抵御外部病原菌的侵襲，而幽門螺桿菌感染人體之后是否發(fā)病又取決于機(jī)體的防御抗病能力以及幽門螺桿菌的毒力強(qiáng)弱。西醫(yī)學(xué)認(rèn)為脾臟作為淋巴器官，其有造血、儲血、清除衰老紅細(xì)胞的功能且可參與機(jī)體免疫反應(yīng)[8]。因此當(dāng)“脾為之衛(wèi)”功能減退，機(jī)體防御能力下降時，患者感染幽門螺旋桿菌的機(jī)率將增大。同時，脾胃屬土，居中央，主四時，養(yǎng)四臟，脾氣升而胃氣降，斡旋四臟之氣的升降運(yùn)動，它既可引腎水上濟(jì)心火，又可引心火下溫腎水，以助心腎相交;還可引肝升之氣克制肺降之氣，亦可引肺降之氣克制肝升之氣。脾氣升則肝腎之氣皆升，胃氣降則心肺之氣皆降，故稱脾胃為臟氣升降之樞紐[9]。若脾胃功能受損，則氣機(jī)升降失常，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》云：“清氣在下，則生飧泄，濁氣在上，則生月真脹?！背酥?，胃喜潤惡燥，主受納水谷;脾喜燥惡濕主運(yùn)化，將水谷轉(zhuǎn)化為精微物質(zhì)后將其運(yùn)輸至全身，二者燥濕相濟(jì)，相輔相成，若一方發(fā)生病變可影響另一方的正常生理功能?？梢娊∑⒅l(wèi)時，亦需顧護(hù)胃陰，調(diào)暢脾胃之氣機(jī)。郭師亦認(rèn)為肝主疏泄、脾主運(yùn)化，肝與脾胃是土乘木克的關(guān)系，情志不舒、氣機(jī)失暢可致肝氣郁滯，失于疏泄，橫逆乘脾犯胃，脾胃氣機(jī)不利，升降失和而致痞滿、胸悶、曖氣等;又有憂思傷脾，思則氣結(jié)，脾氣損傷，脾失健運(yùn)，運(yùn)化無力，胃腑通降失司，氣機(jī)運(yùn)行不暢，又可見脘脹、痞滿等[9]。因此在治療慢性疾病時，應(yīng)當(dāng)特別注重顧護(hù)脾胃以安五臟，郭師在此基礎(chǔ)上指出幽門螺旋桿菌感染以中焦脾胃氣機(jī)失常之病變?yōu)楹诵?，脾胃為氣機(jī)升降之中軸，肝失疏泄，犯胃乘脾，胃氣逆亂，中軸樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)失常，受納運(yùn)化升降不利，治以當(dāng)疏肝和胃養(yǎng)陰、健脾益氣護(hù)衛(wèi)為主，臨床善用木香行氣走脾胃，能升亦降;烏藥散痞除脹，宣暢氣機(jī);蘇梗芳香降氣，與厚樸配伍，降氣除滿，燥濕化痰;山藥補(bǔ)脾養(yǎng)肝，白術(shù)入脾胃經(jīng)，與茯苓配伍，共奏健脾燥濕利水之效，扶正以助脾陽升清;配以川芎入肝經(jīng)，通血脈，解結(jié)氣;配以枳實除積滯，順臟腑之性，上述諸藥一補(bǔ)一升一通一降，從而使肝脾肺胃升降之氣得復(fù)，同時佐以沙參、麥冬、玉竹等藥物益養(yǎng)胃陰，隨證治之。

1.3 兩翼之健腎-水火相濟(jì)，心腎相交 心主血脈，主藏神，心氣下降;腎主藏精，腎氣上升。心與腎的關(guān)系，主要表現(xiàn)為“心腎相交”，包括了水火既濟(jì)、精神互用、君相安位。明·周慎齋在《慎齋遺書·卷一》中說：“心腎相交，全憑升降。而心氣之降，由于腎氣之升，腎氣之升，又因心氣之降”。劉完素提出若水不制火，坎離不交，水下火上，則為水火未濟(jì)，是疾病產(chǎn)生的重要原因。心與腎之間的水火、陰陽、精神動態(tài)平衡，則人體氣機(jī)升降正常。如若心腎不交，水火不濟(jì)，則發(fā)為疾病[10]。又如《醫(yī)貫·玄元膚論》曰：“五臟之真，惟腎為根。”五臟之中脾胃受水火二臟的調(diào)節(jié)，脾陽根于腎陽又受心火之溫，胃陰源于心陰又受腎水之滋，水火相濟(jì)，則有助于脾胃腐熟水谷、變化精微。肝木得腎水的滋榮，才得遂其開發(fā)疏泄之性，肺金無心火之克制，才得行其肅降收斂之令[11]。若心腎升降出入失常，氣機(jī)逆亂，則他臟必危。郭師總結(jié)前人及自己臨床診療心悟，指出心腎為氣機(jī)升降出入之根，心腎二臟升降相因，不僅在生理和病理上，相互影響，相互制約，還與其他臟腑密切聯(lián)系，共同維持機(jī)體的動態(tài)平衡。若心腎二臟氣機(jī)出入失常，則危及其余臟腑，在調(diào)暢氣機(jī)之時重視泄水補(bǔ)火、扶陽抑陰，以達(dá)水火相濟(jì)，心腎相交之效，臨床上擅用炒九香蟲、烏藥溫腎散寒，仙靈脾溫而不燥以助腎陽;丹參、炒梔子清心除煩以資心陰，共固先天之本而達(dá)水火相濟(jì)之效。

2 典型病案

初診：2019年5月29日：熊某，女，47歲。（門診ID：04109473）。主訴：左上腹不適伴隱痛半年?；颊咴V半年前無明顯誘因反復(fù)出現(xiàn)左上腹不適、隱痛，以胃脘部癥狀更為明顯。于2019年3月29日至云南省第二人民醫(yī)院消化科門診行C14呼氣試驗檢測幽門螺旋桿菌結(jié)果示“陽性”（具體值為：196），診斷為“幽門螺旋桿菌感染”，經(jīng)服用14 d“蘭索拉唑30 mg qd+阿莫西林0.5 g tid+左氧氟沙星0.1 g tid+胃鉍鎂顆粒1袋tid”四聯(lián)療法后于2019年5月17日復(fù)查C14呼氣試驗檢測幽門螺旋桿菌結(jié)果示“陽性”（具體值為：178）。遂停用四聯(lián)療法來本院求診，癥見：反復(fù)左上腹隱痛不適伴噯氣，胃脘部癥狀更為明顯，飯后每覺飲食停于胃中，似腹中有氣，自下上沖，胃脘滿悶，舌淡苔薄白，脈弦滑。

西醫(yī)診斷：幽門螺桿菌感染。中醫(yī)診斷：胃脘痛（肝郁氣滯兼脾虛）。治法：疏肝和胃，理氣止痛，兼以健脾。處方：疏調(diào)安胃湯化裁。藥物組成：柴胡15 g，炙香附15 g，郁金15 g，川芎15 g，丹參10 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，炒白芍30 g，炒枳實20 g，薄荷15 g（后下），木香15 g，烏藥15 g，紫蘇梗15 g，法半夏15 g，豆蔻15 g，炒厚樸15 g，炙延胡索30 g，炒川楝子15 g，炒九香蟲15 g，生地黃20 g，炒雞內(nèi)金15 g，炙甘草10 g。4劑，2日1劑，每日3次。忌生冷、豆類飲食。

二診：2019年08月14日：服用前方后患者噯氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶感胃脘部滿悶隱痛不適，舌質(zhì)淡苔薄白，脈沉稍弦。于7月26日至云南省第三人民醫(yī)院消化科門診行C14呼氣試驗復(fù)查幽門螺旋桿菌結(jié)果示“陰性”，上方續(xù)服7劑，兩日1劑，每日3次。忌生冷、豆類飲食。

三診：2019年10月08日：患者訴胃脘部隱痛不適感消失，偶感噯氣、脘腹飽脹，舌紅苔微膩，脈滑數(shù)。原方化裁：柴胡15 g，炙香附15 g，郁金15 g，川芎30 g，丹參30 g，白術(shù)20 g，茯苓15 g，炒白芍30 g，炒枳實20 g，薄荷15 g（后下），木香15 g，烏藥15 g，紫蘇梗15 g，法半夏15 g，炙延胡索30 g，桔梗20 g，山楂30 g，荷葉30 g，焦山楂30 g，雞骨草30 g，虎杖15 g，五味子10 g，炒梔子15 g，炒雞內(nèi)金15 g，炙甘草10 g，連服7劑，水煎服，3日一劑。2020年1月復(fù)查C14呼氣試驗檢測結(jié)果“陰性”，隨訪3個月，患者諸證均未發(fā)作，日常生活已基本恢復(fù)正常，囑患者避風(fēng)寒，調(diào)飲食，暢情志。

按：本案患者自覺腹中有氣，自下上沖，胃脘滿悶，伴見噯氣，食后覺飲食停胃，實屬肝氣犯胃，胃氣上逆而氣機(jī)不暢，運(yùn)化失司，不通而痛所致。肝氣不升，郁于中焦，則先天之氣化上達(dá)受阻，胃氣不降，后天之水谷精微下輸有礙，脾虛運(yùn)化失常，見于水液代謝障礙，為此證之病根。故郭師于“一體兩翼”學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上加以論治，以疏肝健脾，和胃降逆止痛為法，予疏調(diào)安胃湯加減。疏調(diào)安胃湯是國醫(yī)大師張震先生依據(jù)疏調(diào)氣機(jī)湯化裁而成，疏調(diào)氣機(jī)湯疏肝理氣健脾，調(diào)暢全身氣機(jī)，同時取木香行氣走三焦之功，除痞滿、散滯氣;厚樸消積導(dǎo)滯、下氣寬中;蘇梗解郁理氣、疏肝活血;法夏降逆止嘔、燥濕化痰;白寇仁行氣開郁、醒脾化濕、止嘔和胃，炙延胡索、炒川楝子、烏藥三藥配伍共奏疏肝理氣、活血止痛之功;烏藥同時溫腎散寒，配伍炒九香蟲疏肝溫脾，理氣止痛，以資腎陽，生地黃養(yǎng)陰生津以佐燥濕助陽之效，炒雞內(nèi)金健胃消食，諸藥配伍，可疏肝健脾、和胃降逆止痛，兼化痰瘀，調(diào)暢全身氣機(jī)，強(qiáng)化先后天之本，善治胃失和降，氣滯中焦，脘腹脹滿疼痛不適等癥。二診時患者訴噯氣癥狀明顯好轉(zhuǎn)，偶感胃脘部滿悶隱痛不適，C14呼氣試驗復(fù)測幽門螺旋桿菌結(jié)果示“陰性”，故守前方鞏固療效，三診時患者上述癥狀基本消失，但見舌紅苔微膩，脈滑數(shù)，追問既往史得知患者血脂偏高，于前方基礎(chǔ)減豆蔻、厚樸、炒川楝子、炒九香蟲、生地，加用山楂、荷葉、焦山楂、雞骨草、虎杖、炒梔子等共奏清熱解毒、祛濕降脂之效，服藥后隨訪3個月，患者諸證均未發(fā)作。

幽門螺旋桿菌感染當(dāng)前發(fā)病率極高，且傳播性強(qiáng)，使用西醫(yī)治療患者耐藥性及復(fù)發(fā)率亦高，臨床癥狀緩解收效欠佳。筆者認(rèn)為幽門螺旋桿菌感染的基本病機(jī)是胃失和降，胃氣上逆，主要與感受外邪、七情內(nèi)傷、飲食不節(jié)、脾胃虛弱等相關(guān)，治療該病的臨床遣方用藥當(dāng)以疏肝理氣與調(diào)護(hù)脾腎相結(jié)合的治療原則為基礎(chǔ)來調(diào)暢氣機(jī)，以維持臟腑氣機(jī)的動態(tài)平衡，進(jìn)而疏調(diào)中焦氣機(jī)失常之證，同時應(yīng)兼顧他證，用藥靈活，隨證制之。本例患者以疏調(diào)安胃湯加減，先服藥4劑幽門螺旋桿菌轉(zhuǎn)陰，后服藥14劑鞏固療效，療效顯著，值得總結(jié)并分享。

3 小結(jié)

導(dǎo)師郭利華教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，靈活運(yùn)用云嶺中醫(yī)疏調(diào)學(xué)派創(chuàng)始人國醫(yī)大師張震先生“一體兩翼”學(xué)術(shù)思想，從“疏肝為體，健脾補(bǔ)腎為兩翼”基本治療理念出發(fā)，治療上多以疏肝理氣和胃、補(bǔ)脾益腎健脾治法來辨治幽門螺旋桿菌感染，臨床療效顯著，充分運(yùn)用“一體兩翼”理論，拓寬思路，為肝郁氣滯兼脾虛的幽門螺旋桿菌感染的患者治療提供新思路。

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（收稿日期：2021-12-18）