余想遠(yuǎn)，李志華，譚 寧

(桂林醫(yī)學(xué)院 1.黨委研究生工作部；2.基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，廣西 桂林 541199)

2016年，國(guó)家醫(yī)學(xué)考試中心正式增加病理生理學(xué)為國(guó)家臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試科目。2019年，臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試病理生理學(xué)大綱正式出版，一系列的舉措表明“病理生理學(xué)”課程在臨床工作中的地位逐步顯現(xiàn)。病理生理學(xué)是一門理論性、邏輯性非常強(qiáng)的連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的橋梁學(xué)科，傳統(tǒng)教學(xué)模式已難以滿足當(dāng)今社會(huì)對(duì)醫(yī)學(xué)復(fù)合型人才的新要求。課程教學(xué)改革旨在運(yùn)用先進(jìn)的教學(xué)理念幫助學(xué)生提高自主學(xué)習(xí)能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作和綜合分析能力。與傳統(tǒng)教學(xué)模式相比，TBL教學(xué)強(qiáng)調(diào)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)，在教學(xué)上注重以學(xué)生為中心，旨在提高學(xué)生的自主學(xué)習(xí)能力，培養(yǎng)其創(chuàng)造性思維，有利于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)[1-2]。因此，本課題組通過(guò)將TBL教學(xué)模式運(yùn)用于“病理生理學(xué)”課程教學(xué)實(shí)踐中，在實(shí)踐研究的基礎(chǔ)上，為醫(yī)學(xué)教育教學(xué)改革提供一定的借鑒。

一、TBL教學(xué)實(shí)施基礎(chǔ)

PBL (Problem Based Learning)是以問(wèn)題為導(dǎo)向的學(xué)習(xí)。與以教師為中心的傳統(tǒng)教學(xué)模式不同，PBL是以學(xué)生為主體的教學(xué)模式，在教師的引導(dǎo)下，圍繞一個(gè)復(fù)雜的、多場(chǎng)景的、基于實(shí)際問(wèn)題的連續(xù)專題，進(jìn)行問(wèn)題的提出、討論和學(xué)習(xí)的過(guò)程，其核心是以問(wèn)題為中心，以學(xué)生討論為主體[3]。PBL 側(cè)重培養(yǎng)學(xué)生的綜合素質(zhì)，案例往往涉及多學(xué)科交叉融合，安妮特·伯吉斯(Annette B)等[4]研究表明PBL可能會(huì)降低學(xué)生對(duì)某一門課程本身的關(guān)注，使學(xué)生對(duì)課程目標(biāo)模糊，同時(shí)學(xué)生自主學(xué)習(xí)耗時(shí)多，加重學(xué)生的學(xué)習(xí)負(fù)擔(dān)，易使學(xué)生產(chǎn)生逆反心理，進(jìn)而導(dǎo)致師生信息傳遞效率降低。

TBL是美國(guó)教育學(xué)家者邁克爾森(Michaelsen)教授等[5]在優(yōu)化 PBL 教學(xué)法基礎(chǔ)上改革出的一種新型教學(xué)模式，眾多醫(yī)學(xué)教學(xué)改革研究表明TBL 教學(xué)模式在很大程度上能夠提高學(xué)生的學(xué)習(xí)效果，如王熠釗等人將TBL教學(xué)法與臨床情景模擬相結(jié)合應(yīng)用于“康復(fù)醫(yī)學(xué)”課程的研究表明，TBL教學(xué)設(shè)計(jì)能夠有效提高學(xué)生課堂參與度[6]。劉盎等人基于雨課堂的TBL教學(xué)法研究表明，TBL可較大提高護(hù)理學(xué)生對(duì)帶教老師的滿意度[7]。李亞玲等的研究表明TBL教學(xué)可以提升學(xué)生解決臨床問(wèn)題的能力進(jìn)而促進(jìn)教學(xué)效果提升[8]。Ulfa Y團(tuán)隊(duì)研究表明可以提高學(xué)生的臨床推理能力[9]。TBL 教學(xué)模式的主要特點(diǎn)是以學(xué)生團(tuán)隊(duì)為主體，注重個(gè)人自主學(xué)習(xí)和團(tuán)隊(duì)協(xié)作學(xué)習(xí)。國(guó)內(nèi)外研究表明學(xué)生在團(tuán)隊(duì)合作的基礎(chǔ)上，根據(jù)教學(xué)目標(biāo)主動(dòng)學(xué)習(xí)，通過(guò)個(gè)人獨(dú)立預(yù)習(xí)、預(yù)習(xí)效果測(cè)驗(yàn)、團(tuán)隊(duì)合作練習(xí)的過(guò)程獲得知識(shí)，并熟練運(yùn)用知識(shí)[10-12]。與PBL相比，TBL對(duì)學(xué)生綜合素質(zhì)要求要低一些，即學(xué)生處于基礎(chǔ)知識(shí)較薄弱的階段。在TBL教學(xué)中學(xué)生以教師提前準(zhǔn)備的知識(shí)點(diǎn)為依托，先后以個(gè)人、團(tuán)隊(duì)通過(guò)測(cè)試，旨在強(qiáng)化知識(shí)點(diǎn)本身和同學(xué)之間的互動(dòng)討論[13]，更適合地方性院校的本科教學(xué)。TBL作為一種以團(tuán)隊(duì)為基本單位、以學(xué)生為主體、教師發(fā)揮引導(dǎo)作用的教學(xué)模式，能夠顯著提高教學(xué)效果，根據(jù)Annette B等的研究預(yù)計(jì)在未來(lái)1至2年內(nèi)TBL將廣泛應(yīng)用于醫(yī)學(xué)教育[4]。

二、“病理生理學(xué)”課程TBL教學(xué)總體設(shè)計(jì)與教學(xué)內(nèi)容

在學(xué)校2018級(jí)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科班隨機(jī)選擇兩個(gè)班，入學(xué)時(shí)電腦隨機(jī)分班，其中一個(gè)班級(jí)理論授課選擇發(fā)熱、休克2個(gè)章節(jié)實(shí)施TBL教學(xué)，其余11個(gè)章節(jié)沿用傳統(tǒng)教學(xué)法，此班作為TBL教學(xué)組，即實(shí)驗(yàn)組；另一個(gè)班全部章節(jié)采用傳統(tǒng)教學(xué)法，作為傳統(tǒng)教學(xué)組，即對(duì)照組。兩個(gè)班學(xué)時(shí)數(shù)(63學(xué)時(shí)，理論39+實(shí)驗(yàn)24)、實(shí)驗(yàn)授課模式、教材(人民衛(wèi)生出版社，第9版)、授課教師、期末考試題目均相同。

三、“病理生理學(xué)”課程TBL教學(xué)實(shí)踐

(一)研究方法

以學(xué)生期評(píng)點(diǎn)成績(jī)優(yōu)良層次、男女比例搭配原則隨機(jī)分組，每組4-5人，實(shí)驗(yàn)組分為20組，選1名成績(jī)優(yōu)秀、責(zé)任心和組織能力強(qiáng)的學(xué)生作為小組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)組織討論、匯總及上報(bào)討論結(jié)果。TBL具體實(shí)施步驟：按照課程進(jìn)度安排提前1周將教學(xué)資料電子文檔發(fā)給學(xué)生，設(shè)立專門討論TBL教學(xué)的QQ群，并詳細(xì)告知學(xué)生TBL課堂教學(xué)流程，流程包括個(gè)人、小組測(cè)試及討論性問(wèn)答，學(xué)生在課余時(shí)間可以和授課教師交流。

在正式上課前10分鐘進(jìn)行網(wǎng)上個(gè)人測(cè)試，一共20道單選題，個(gè)人測(cè)試結(jié)束后進(jìn)行6分鐘團(tuán)隊(duì)小組測(cè)試(相同題目)，用小組長(zhǎng)學(xué)號(hào)測(cè)評(píng)，各小組組員針對(duì)每道題進(jìn)行討論分析，亦可與其他同學(xué)交流，選出最佳答案。網(wǎng)上測(cè)評(píng)結(jié)束后指導(dǎo)教師通過(guò)網(wǎng)絡(luò)考試系統(tǒng)評(píng)閱測(cè)評(píng)成績(jī)，并通過(guò)課件進(jìn)行詳細(xì)解答，分享分析解題思路，并給出參考答案，讓學(xué)生知道自己解題思路是否正確。小組測(cè)試后是應(yīng)用練習(xí)，即討論性問(wèn)答，學(xué)生針對(duì)指導(dǎo)教師給的病例分析題隨機(jī)抽取問(wèn)題到講臺(tái)上作答，預(yù)留10分鐘進(jìn)行小組分析討論，各小組根據(jù)題號(hào)輪流派代表上臺(tái)講解結(jié)題思路和答案，限時(shí)4分鐘，其他組成員可進(jìn)行補(bǔ)充和反駁，指導(dǎo)教師及時(shí)給予點(diǎn)評(píng)。在課程最后一次課前小組內(nèi)成員根據(jù)已有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)組員的學(xué)習(xí)態(tài)度，包括自我評(píng)價(jià)和相互評(píng)價(jià)。

(二)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

四、“病理生理學(xué)”課程TBL教學(xué)考核評(píng)價(jià)

(一)隨堂測(cè)試

1. 發(fā)熱

發(fā)熱章節(jié)貼近生活，每個(gè)人的一生當(dāng)中或多或少都會(huì)有發(fā)熱的經(jīng)歷，目前新冠肺炎疫情肆虐全球，大家都體會(huì)疫情對(duì)我們的工作學(xué)習(xí)和生活造成了極大的影響，因此將實(shí)用性較強(qiáng)的發(fā)熱章節(jié)作為TBL教學(xué)試點(diǎn)章節(jié)，同時(shí)設(shè)置平時(shí)成績(jī)占比，更能調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性。隨堂測(cè)試環(huán)節(jié)首先進(jìn)行個(gè)人測(cè)試，個(gè)人測(cè)試結(jié)束后同一套試題馬上進(jìn)行團(tuán)隊(duì)測(cè)試。隨堂測(cè)試結(jié)果顯示(表1)，團(tuán)隊(duì)成績(jī)優(yōu)于個(gè)人成績(jī)，表明團(tuán)隊(duì)合作、同伴教學(xué)可能有助于提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

表1 發(fā)熱選擇題成績(jī)比較

2.休克

休克章節(jié)內(nèi)容相對(duì)較多且難以理解，日常生活和工作遇到休克患者概率也較高，實(shí)用性強(qiáng)，選本章節(jié)作為TBL教學(xué)章節(jié)，提高平時(shí)成績(jī)占比，促使學(xué)生花更多時(shí)間預(yù)習(xí)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生積極性，提高教學(xué)效果。課堂測(cè)試結(jié)果顯示(表2)，團(tuán)隊(duì)成績(jī)優(yōu)于個(gè)人成績(jī)，進(jìn)一步表明團(tuán)隊(duì)合作、同伴教學(xué)可能有助于提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

表2 休克選擇題成績(jī)比較

(二)期末考試成績(jī)分析

期末考試分?jǐn)?shù)設(shè)置：選擇題40分，問(wèn)答題45分，病例分析題15分。實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組的選擇題差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p>0.05)，詳見表3；問(wèn)答題和病例分析題分?jǐn)?shù)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p<0.05)，詳見表4，表5?？陀^題無(wú)差異，主觀題均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，表明TBL教學(xué)有助于培養(yǎng)學(xué)生的高階能力，即提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

表3 兩個(gè)組的選擇題分?jǐn)?shù)比較

表4 兩個(gè)組的問(wèn)答題分?jǐn)?shù)比較

表5 兩個(gè)組的病例分析題分?jǐn)?shù)比較

五、“病理生理學(xué)”課程TBL教學(xué)問(wèn)卷調(diào)查

TBL教學(xué)內(nèi)容全部結(jié)束后對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容涉及學(xué)生對(duì)TBL的滿意度、自主學(xué)習(xí)花費(fèi)時(shí)間、解決問(wèn)題能力、參與情況等10個(gè)方面[14-15]，發(fā)放98份，回收98份，回收率100%。調(diào)查結(jié)果表明，每個(gè)方面滿意度(完全同意+基本同意)均達(dá)80%以上，詳見表6。

表6 TBL教學(xué)問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果(%)

六、討論及建議

(一)討論

1.TBL教學(xué)法優(yōu)勢(shì)

TBL教學(xué)法提前預(yù)習(xí)能夠促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)，學(xué)生根據(jù)教學(xué)大綱，利用教材、網(wǎng)絡(luò)等資源不僅能培養(yǎng)其分析解決問(wèn)題的能力，同時(shí)還能促進(jìn)同學(xué)及師生之間的交流。問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果表明，87.75%學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)法能夠增強(qiáng)團(tuán)隊(duì)合作意識(shí)；85.71%學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)法能夠提高自主學(xué)習(xí)能力；83.67%學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)法能夠提高學(xué)習(xí)積極性；91.83%學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)法能夠提高分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力；89.79%學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)法能夠拓展知識(shí)面，提高所學(xué)知識(shí)應(yīng)用能力；83.67%學(xué)生認(rèn)為TBL教學(xué)法能夠提高表達(dá)能力。實(shí)驗(yàn)組的問(wèn)卷調(diào)查從學(xué)生的心理感受方面反映TBL有助于提高學(xué)生的綜合素質(zhì)，與期末考試主觀題統(tǒng)計(jì)分析結(jié)果一致，表明TBL教學(xué)結(jié)合傳統(tǒng)教學(xué)法確實(shí)在一定程度上提高學(xué)生分析問(wèn)題、解決問(wèn)題的能力。

TBL教學(xué)法不但能夠促進(jìn)學(xué)生學(xué)習(xí)，使“要我學(xué)”變成“我想學(xué)、我要學(xué)”，形成以學(xué)生為主體、學(xué)生為中心的教學(xué)模式，同時(shí)也能促進(jìn)教師繼續(xù)學(xué)習(xí)，起到教學(xué)相長(zhǎng)、以教促學(xué)、教學(xué)與學(xué)法相融合、師生共學(xué)的良好局面。

2.TBL教學(xué)法不足

TBL教學(xué)法重在學(xué)生自主學(xué)習(xí)，要求學(xué)生能夠積極主動(dòng)轉(zhuǎn)變學(xué)習(xí)模式，與指導(dǎo)教師積極配合，才能順利有效地開展TBL教學(xué)。在教學(xué)過(guò)程中，面臨以下三個(gè)主要問(wèn)題：①臨床學(xué)生課程多，任務(wù)繁重，課前預(yù)習(xí)時(shí)間有限，部分學(xué)生準(zhǔn)備不充分；②由于長(zhǎng)期受到傳統(tǒng)教學(xué)的影響，有些學(xué)生缺乏主動(dòng)性，缺乏分析問(wèn)題解決問(wèn)題的能力，往往使得事倍功半；③指導(dǎo)教師授課時(shí)間少，部分基礎(chǔ)薄弱的學(xué)生對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)理解不夠透徹。

(二)優(yōu)化與改進(jìn)醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的建議

1.調(diào)整和優(yōu)化課程設(shè)置，形成高效的培養(yǎng)體系

宏觀上，加強(qiáng)學(xué)校之間的合作交流，學(xué)校層面在人才培養(yǎng)方案修訂中，不斷優(yōu)化課程設(shè)置，適當(dāng)減輕學(xué)生負(fù)擔(dān)；中觀上，學(xué)院在課程上因地制宜，不斷加強(qiáng)課程整合；微觀上，不同課程任課教師之間不斷交流優(yōu)化教學(xué)設(shè)計(jì)，避免重復(fù)教學(xué)。從而使學(xué)生有更多的精力主動(dòng)參與到教學(xué)改革中。

2.提升學(xué)生的學(xué)習(xí)主動(dòng)性和積極性，促成有效協(xié)作關(guān)系

傳統(tǒng)教學(xué)以教師為中心，學(xué)習(xí)交流比較局限，僅限于課堂教學(xué)，學(xué)生往往是被動(dòng)接受知識(shí)，學(xué)習(xí)積極性不高。以學(xué)生學(xué)習(xí)為中心可有效提升學(xué)生的主動(dòng)性。通過(guò)線上線下混合式教學(xué)模式增加師生互動(dòng)機(jī)會(huì)，讓所有學(xué)生都有平等機(jī)會(huì)與教師交流。課前，將引導(dǎo)問(wèn)題給學(xué)生，幫助學(xué)生更好地預(yù)習(xí)，促進(jìn)小組協(xié)作及組間交流；課中，讓學(xué)生走上講臺(tái)分享，將“我知道”(獨(dú)樂(lè)樂(lè))轉(zhuǎn)化為“我理解”和“我們共享”(眾樂(lè)樂(lè))，促進(jìn)知識(shí)升華；課后，通過(guò)練習(xí)題幫助學(xué)生更好地內(nèi)化課中知識(shí)，查漏補(bǔ)缺，提升教學(xué)效果。

3.教師加強(qiáng)對(duì)教學(xué)的引導(dǎo)作用，營(yíng)造良好的教學(xué)氛圍

加強(qiáng)線下互動(dòng)，將課堂交還給學(xué)生，根據(jù)學(xué)生的疑惑，隨時(shí)調(diào)整教學(xué)行為；加強(qiáng)線上互動(dòng)，補(bǔ)足線下授課學(xué)時(shí)有限和學(xué)生接受度不一的不足，同時(shí)也可緩解部分內(nèi)向?qū)W生害怕面對(duì)面交流的尷尬，線上互動(dòng)有效解決了這部分學(xué)生的顧慮。通過(guò)在課前-課中-課后使用QQ群、雨課堂、慕課堂等現(xiàn)代教學(xué)技術(shù)手段，實(shí)現(xiàn)線上線下師生互動(dòng)無(wú)縫銜接，從而滿足個(gè)性化教學(xué)需求，同時(shí)建立平等的師生交流平臺(tái)，營(yíng)造良好的教學(xué)氛圍。

雖然TBL教學(xué)法還存在一些問(wèn)題，但是，我們的實(shí)踐證明這種教學(xué)模式，能夠增強(qiáng)學(xué)生團(tuán)隊(duì)意識(shí)、促進(jìn)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、促進(jìn)同學(xué)之間相互交流、加強(qiáng)分析問(wèn)題解決問(wèn)題能力，得到師生的認(rèn)可和同行的肯定，相信經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的堅(jiān)持探索能夠逐步完善成熟。因此，本團(tuán)隊(duì)認(rèn)為TBL比較適合學(xué)校臨床本科病理生理學(xué)的理論教學(xué)。