蘇曉云，管燕秋，黃天壬

(廣西醫(yī)科大學(xué) 1.信息與管理學(xué)院；2.附屬腫瘤醫(yī)院，廣西 南寧 530021)

自2015年國(guó)家衛(wèi)計(jì)委聯(lián)合多部委印發(fā)《關(guān)于開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》以來(lái)，我國(guó)北京、上海等多地開展了“5+3+X”培養(yǎng)模式試點(diǎn)改革工作，嘗試推進(jìn)專科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(以下簡(jiǎn)稱“專培”)，要求與臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士(以下簡(jiǎn)稱“臨床專博”)培養(yǎng)相結(jié)合。從各院校的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，臨床醫(yī)學(xué)“5+3+X”模式推廣難點(diǎn)在于目前尚未在全國(guó)建立統(tǒng)一的同質(zhì)化培養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)，臨床專博研究生的培養(yǎng)質(zhì)量難以保障[1]。在這一背景下，進(jìn)一步明確臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士研究生教育培養(yǎng)目標(biāo)和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，建立一套科學(xué)、系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系是十分必要的?，F(xiàn)有的博士生教育質(zhì)量評(píng)價(jià)主要以政府為評(píng)價(jià)主體，以博士生為評(píng)價(jià)對(duì)象，以師資隊(duì)伍、課程設(shè)置、臨床實(shí)踐等培養(yǎng)過(guò)程因素作為主要評(píng)價(jià)指標(biāo)，而培養(yǎng)結(jié)果和畢業(yè)發(fā)展指標(biāo)未被考慮在內(nèi)[2]。因此，本研究從多評(píng)價(jià)主體、評(píng)價(jià)對(duì)象著手，構(gòu)建涵蓋培養(yǎng)過(guò)程、培養(yǎng)結(jié)果和發(fā)展等因素的培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，旨在為西部地區(qū)提升臨床專博研究生培養(yǎng)質(zhì)量提供目標(biāo)和方向。

一、對(duì)象與方法

(一)對(duì)象

本研究于2020年11月-2021年4月，從西部地區(qū)5所醫(yī)學(xué)院校及其附屬醫(yī)院中遴選26位專博導(dǎo)師、教育部門管理人員和培養(yǎng)基地管理人員作為咨詢專家，其中專博導(dǎo)師12名，教育部門管理人員9名，培養(yǎng)基地管理人員5名。根據(jù)研究要求確定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事相關(guān)工作10年及以上，碩士及以上學(xué)歷，中級(jí)及以上職稱，對(duì)本研究感興趣并且能夠完整參與兩輪咨詢。

(二)方法

1.文獻(xiàn)研究法

通過(guò)查閱相關(guān)文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)當(dāng)前高等教育領(lǐng)域用于構(gòu)建教育評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的理論模型使用較多的是由斯塔弗賓(D.L. Stufflebeam)提出的CIPP評(píng)價(jià)模式。該模式將評(píng)價(jià)過(guò)程分為背景評(píng)價(jià)(Context Evaluation)、輸入評(píng)價(jià)(Input Evaluation)、過(guò)程評(píng)價(jià)(Process Evaluation)和輸出評(píng)價(jià)(Product Evaluation)。文獻(xiàn)檢索結(jié)果表明，構(gòu)建臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系使用頻次較高的指標(biāo)主要有生源背景、師資隊(duì)伍、課程教學(xué)、臨床實(shí)踐、基地建設(shè)、論文成果、社會(huì)評(píng)價(jià)等[3]。據(jù)此，基于CIPP評(píng)價(jià)模式，本研究選取的6個(gè)一級(jí)指標(biāo)如下：生源質(zhì)量指標(biāo)對(duì)應(yīng)背景評(píng)價(jià)，導(dǎo)師指導(dǎo)質(zhì)量指標(biāo)對(duì)應(yīng)輸入評(píng)價(jià)，課程教學(xué)質(zhì)量指標(biāo)和臨床培養(yǎng)質(zhì)量指標(biāo)對(duì)應(yīng)過(guò)程評(píng)價(jià)，學(xué)業(yè)成果指標(biāo)和社會(huì)評(píng)價(jià)指標(biāo)對(duì)應(yīng)輸出評(píng)價(jià)。二級(jí)指標(biāo)、三級(jí)指標(biāo)的選取參考了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系構(gòu)建的有關(guān)研究，并參照國(guó)家有關(guān)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位研究生培養(yǎng)政策文件、各院校臨床專博相關(guān)培養(yǎng)要求以及各培養(yǎng)基地?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)和內(nèi)容，最終初步選定17個(gè)二級(jí)指標(biāo)和71個(gè)三級(jí)指標(biāo)。

2.德爾菲專家咨詢法

為使專家意見更為集中，本研究首輪專家咨詢采用結(jié)構(gòu)式問(wèn)卷代替開放式訪談。問(wèn)卷內(nèi)容主要包括：①研究背景及填表說(shuō)明；②專家基本情況，包括性別、年齡、學(xué)歷、職稱、工作類別及工作年限等；③專家咨詢表，采用Likert5級(jí)評(píng)分表，設(shè)置1～5的重要性打分(越重要，分值越高)，同時(shí)可以根據(jù)自身工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)指標(biāo)提出修改或補(bǔ)充意見。④專家判斷依據(jù)及熟悉程度。判斷依據(jù)包括實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)、理論分析和直觀感覺，每一種判斷依據(jù)的影響程度分為大、中、小，實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)分別計(jì)分為0.5、0.4、0.3；理論分析分別計(jì)分為0.4、0.3、0.15；直觀感覺分別計(jì)分為0.1、0.1、0.05。專家對(duì)指標(biāo)的熟悉程度分為很熟悉、熟悉、一般、不熟悉和很不熟悉5個(gè)等級(jí)，分別計(jì)分為1.0、0.8、0.6、0.4、0.2。第一輪專家咨詢完成后，根據(jù)專家意見對(duì)指標(biāo)體系進(jìn)行修改和完善，將結(jié)果反饋給專家，并請(qǐng)專家在規(guī)定時(shí)間內(nèi)對(duì)修改后的指標(biāo)體系重要程度進(jìn)行再次判斷。本研究中第二輪問(wèn)卷分析的結(jié)果顯示專家意見趨于一致，故結(jié)束專家咨詢。

3.層次分析法(AHP)

本研究使用重要性差值比較法和Satty標(biāo)度構(gòu)建判斷矩陣，利用均數(shù)差值大小確定各指標(biāo)重要性Satty標(biāo)度，假設(shè)任意兩個(gè)指標(biāo)的重要性均數(shù)的差值為d，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：①0.251.75，標(biāo)度取9；若差值再兩個(gè)尺度之間，則標(biāo)度為2、4、6、8，據(jù)此構(gòu)造出判斷矩陣。

二、結(jié)果

(一)專家基本情況

26名專家中，30-40歲5名，占19.23%；41歲-50歲11名，占42.31%；50歲以上10名，占38.46%。學(xué)歷情況：碩士8名，占30.77%；博士18名，占69.23%。職稱：中級(jí)5名，占19.23%；副高3名，占11.54%；正高18名，占69.23%。工作年限：10-20年9名，占34.62%；21-30年11名，占42.31%；30年以上6名，占23.07%。

(二)專家積極程度與權(quán)威程度

本研究共進(jìn)行了2輪專家咨詢，第一輪和第二輪均發(fā)出問(wèn)卷26份，并都回收有效問(wèn)卷26份，兩輪問(wèn)卷的回收率和有效率均達(dá)100%，專家積極程度高。專家權(quán)威程度(q)一般由專家學(xué)術(shù)水平(q1，即職稱)、判斷依據(jù)(q2)以及熟悉程度(q3)三個(gè)因素決定。本研究第一輪咨詢平均專家權(quán)威系數(shù)q為0.921，第二輪咨詢平均專家權(quán)威系數(shù)q為0.914，兩輪咨詢均具有較高的權(quán)威性。

(三)專家意見集中和協(xié)調(diào)程度

根據(jù)專家對(duì)各指標(biāo)重要性評(píng)分計(jì)算出算術(shù)均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差，用以表示專家意見的集中程度。變異系數(shù)和肯德爾和諧系數(shù)則表示專家意見的協(xié)調(diào)程度。本研究中，第一輪咨詢各指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)為3.50-4.73，變異系數(shù)0.10-0.30；按照算術(shù)均數(shù)>3.5，變異系數(shù)<0.25的標(biāo)準(zhǔn)以及專家建議進(jìn)行增加、修改或刪除指標(biāo)后，第二輪咨詢各指標(biāo)的算術(shù)均數(shù)為3.88-4.81，變異系數(shù)0.08-0.15。第一輪和第二輪咨詢專家意見的肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.247、0.318，Ρ均小于0.05。第一輪咨詢結(jié)束后，經(jīng)過(guò)對(duì)指標(biāo)體系的修改與完善，第二輪咨詢專家意見協(xié)調(diào)系數(shù)有所上升，專家意見逐漸趨于一致，見表1。

表1 兩輪專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)分析結(jié)果

(四)層次總排序與一致性檢驗(yàn)

經(jīng)過(guò)兩輪專家咨詢，最終形成的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系包含6個(gè)一級(jí)指標(biāo)、17個(gè)二級(jí)指標(biāo)、55個(gè)三級(jí)指標(biāo)。利用yaahp軟件通過(guò)單層次排序計(jì)算各級(jí)指標(biāo)權(quán)重，結(jié)果如下：一級(jí)指標(biāo)包括生源質(zhì)量、導(dǎo)師指導(dǎo)質(zhì)量、課程教學(xué)質(zhì)量、臨床培養(yǎng)質(zhì)量、學(xué)業(yè)成果和社會(huì)評(píng)價(jià)，權(quán)重分別為0.0640、0.2738、0.1936、0.2738、0.1465、0.0484，且各級(jí)指標(biāo)權(quán)重均滿足一致性檢驗(yàn)。層次總排序一致性檢驗(yàn)結(jié)果如下：CI= 0.0164，RI=0.7257，CR=0.0226。二級(jí)指標(biāo)與三級(jí)指標(biāo)相當(dāng)總目標(biāo)的權(quán)重(即綜合權(quán)重)計(jì)算結(jié)果見表2。

表2 二三級(jí)指標(biāo)組合權(quán)重計(jì)算結(jié)果

續(xù)表

三、討論

(一)指標(biāo)體系構(gòu)建具有科學(xué)性與全面性

本研究在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上，結(jié)合西部地區(qū)醫(yī)學(xué)院校臨床專博培養(yǎng)的實(shí)際情況和?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)要求，采用德爾菲法和AHP構(gòu)建了該指標(biāo)體系。專家的權(quán)威系數(shù)較高，各級(jí)指標(biāo)的專家協(xié)調(diào)程度較高，且單層次排序和層次總排序均通過(guò)一致性檢驗(yàn)，證明各位專家對(duì)于臨床專博培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)重要性排序的邏輯思維具有較高的一致性[4]。因此，本研究構(gòu)建的臨床專博培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系具有一定的科學(xué)性。此外，該指標(biāo)體系涵蓋了臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士研究生培養(yǎng)從輸入、過(guò)程、輸出到發(fā)展的全過(guò)程，不僅涉及到臨床專博培養(yǎng)過(guò)程中的各方面評(píng)價(jià)因素，同時(shí)還兼顧了臨床專博培養(yǎng)的特殊性，培養(yǎng)臨床專博導(dǎo)師、授課教師、教育部門管理人員、培養(yǎng)基地教培人員、學(xué)生、用人單位等均能參與其中，有利于對(duì)臨床專博的培養(yǎng)質(zhì)量做出客觀、全面的評(píng)價(jià)。

(二)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士研究生培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的權(quán)重分析

從專家對(duì)各級(jí)指標(biāo)的重要性評(píng)價(jià)來(lái)看，一級(jí)指標(biāo)中，導(dǎo)師指導(dǎo)質(zhì)量和臨床培養(yǎng)質(zhì)量所占權(quán)重最大；二級(jí)指標(biāo)中，導(dǎo)師指導(dǎo)所占權(quán)重最大，基地條件和培訓(xùn)考核次之；三級(jí)指標(biāo)中，教學(xué)手段的多元化和現(xiàn)代化程度所占權(quán)重最大，出科考核和年度技能操作考核次之。整體而言，專家們都認(rèn)為導(dǎo)師指導(dǎo)和臨床培養(yǎng)相當(dāng)重要，這與眾多學(xué)者的研究結(jié)果一致[5-7]。臨床培養(yǎng)是臨床專博培養(yǎng)的核心組成部分，臨床專博培養(yǎng)就是要以提升臨床實(shí)踐能力，培養(yǎng)能夠解決實(shí)際醫(yī)療問(wèn)題的臨床醫(yī)師為目標(biāo)和指導(dǎo)。而導(dǎo)師作為研究生培養(yǎng)的第一責(zé)任人，在培養(yǎng)的過(guò)程中發(fā)揮著最直接且關(guān)鍵的作用。此外，課程教學(xué)作為研究生教育的關(guān)鍵一環(huán)，是臨床專博培養(yǎng)的重要組成部分，課程內(nèi)容和教學(xué)方式都會(huì)影響教學(xué)質(zhì)量。

(三)提升臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)位博士培養(yǎng)質(zhì)量的建議

從本研究結(jié)果出發(fā)，為提升臨床專博培養(yǎng)質(zhì)量提出以下建議。一是嚴(yán)格導(dǎo)師遴選條件，加強(qiáng)導(dǎo)師隊(duì)伍建設(shè)。建議設(shè)立有別于臨床學(xué)術(shù)型博士導(dǎo)師的遴選制度，著重考查專業(yè)型博士導(dǎo)師的臨床指導(dǎo)能力，完善導(dǎo)師考核淘汰機(jī)制，明確導(dǎo)師權(quán)責(zé)，全面落實(shí)導(dǎo)師育人職責(zé)。不僅要加強(qiáng)導(dǎo)師對(duì)專博生臨床實(shí)踐指導(dǎo)，也要注重導(dǎo)師對(duì)專博生畢業(yè)論文寫作指導(dǎo)。二是加快培養(yǎng)基地建設(shè)，規(guī)范臨床考核制度。臨床實(shí)踐是專博培養(yǎng)的重中之重，而科學(xué)嚴(yán)格的出科考核和年度技能操作考核是保障實(shí)踐質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。因此，要構(gòu)建符合臨床專博特色的考核制度，根據(jù)?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的臨床實(shí)踐能力考核合理設(shè)置考核內(nèi)容；還要建立和落實(shí)考核監(jiān)督制度，把控考核過(guò)程中的各個(gè)環(huán)節(jié)，保障考核結(jié)果公平公正公開。三是優(yōu)化課程專業(yè)內(nèi)容，改進(jìn)課程教學(xué)方式。經(jīng)過(guò)本科和碩士階段醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)知識(shí)的學(xué)習(xí)，進(jìn)入博士階段的課程學(xué)習(xí)內(nèi)容不僅要體現(xiàn)出新和專的特點(diǎn)[9]，還要促進(jìn)醫(yī)學(xué)與其他多學(xué)科的跨學(xué)科交叉與滲透。在授課方式上，建議實(shí)施線上教學(xué)與線下教學(xué)相結(jié)合的方式，線上教學(xué)要善于利用現(xiàn)代化網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，采用慕課、精品課程、名師直播課等方式，線下教學(xué)可以采用科室教學(xué)、床邊案例教學(xué)等方式。

(四)指標(biāo)體系構(gòu)建的意義與局限性

本研究構(gòu)建的臨床專業(yè)學(xué)位博士培養(yǎng)質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)體系符合當(dāng)代高層次應(yīng)用型醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)要求，也符合學(xué)校、培養(yǎng)基地、用人單位和導(dǎo)生的需求。西部地區(qū)醫(yī)學(xué)院?？梢砸罁?jù)該指標(biāo)體系制定一套用于評(píng)價(jià)專博導(dǎo)師或授課師資隊(duì)伍的績(jī)效評(píng)估體系。同時(shí)，可以借助該指標(biāo)體系發(fā)現(xiàn)院校、培養(yǎng)基地在培養(yǎng)、考核等環(huán)節(jié)所存在的問(wèn)題，督促培養(yǎng)質(zhì)量改革，從而探索出適合西部地區(qū)臨床專博的培養(yǎng)路徑。但該指標(biāo)體系也存在局限性，本研究針對(duì)的是西部地區(qū)臨床專博生，有一定的地域局限性；指標(biāo)體系構(gòu)建完成后未進(jìn)行實(shí)證研究，需進(jìn)一步進(jìn)行信度、效度檢驗(yàn)和實(shí)證研究；有一些指標(biāo)在實(shí)際評(píng)價(jià)中還需要具體細(xì)化和定義，并準(zhǔn)確劃分指標(biāo)的分值。