陳銘聿，周麗君，李建中，肖卓韜，李琳，徐德宇

（蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院 腎內(nèi)科，江蘇 蘇州 215008）

腹膜透析是臨床重要的腎臟替代治療方法之一，在保護(hù)殘余腎功能、提高終末期腎臟病患者生活質(zhì)量等方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，因?yàn)楦鼓すδ芩ソ?、腹膜炎等影響因素，其臨床應(yīng)用受到了一定限制。隨著透析人群健康意識(shí)的提高，透析及護(hù)理技術(shù)的成熟，糾正貧血、降血清磷水平、改善心功能等一系列新型藥物的臨床應(yīng)用，腹膜透析患者的預(yù)后得到了極大改善，生存時(shí)間不斷延長(zhǎng)。因腹膜炎發(fā)生率、超濾衰竭或透析不充分導(dǎo)致的腹膜透析退出率仍然較高，目前臨床仍缺乏腹膜透析相關(guān)腹膜炎及腹膜透析充分性相關(guān)預(yù)測(cè)指標(biāo)。有文獻(xiàn)指出，腹膜透析患者體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）與腹膜炎發(fā)生率、病死率有關(guān)[1-4]。也有少數(shù)研究報(bào)道，BMI 與腹膜透析充分性顯著相關(guān)[5-6]。盡管部分研究結(jié)論并不一致，但均提示腹膜透析患者BMI 可能與腹膜透析期間相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率及腹膜透析充分性關(guān)系緊密。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016 年1 月—2020 年5 月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院腎內(nèi)科行腹膜透析并規(guī)律隨訪的282 例患者。按BMI 分為4 組：低體質(zhì)量組（BMI ＜18.5 kg/m2）18 例；正常體質(zhì)量組（18.5～＜24.0 kg/m2）168 例；超體質(zhì)量組（24～＜28 kg/m2）75 例；肥胖組（BMI ≥28 kg/m2）21 例[7]。根據(jù)改善全球腎臟病預(yù)后組織指南[8]，對(duì)所有入組病例按照慢性腎臟病流行病公式計(jì)算殘余腎功能。記錄患者年齡、性別、原發(fā)病等相關(guān)資料，采用相同測(cè)量?jī)x測(cè)量患者腹膜透析置管術(shù)前身高（脫鞋）、體重、血壓等數(shù)據(jù)，記錄患者12 個(gè)月內(nèi)腹膜炎發(fā)生率、是否因透析充分性不佳增加透析劑量、是否因超濾不佳而采用高濃度腹膜透析液或更改為日間不臥床腹膜透析。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)①腹膜透析管植入術(shù)后行持續(xù)不臥床腹膜透析；②規(guī)律隨訪并按時(shí)完成腹膜透析充分性評(píng)估及腹膜平衡試驗(yàn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)①既往行血液透析或隨訪期間同時(shí)行血液透析；②使用自動(dòng)腹膜透析機(jī)進(jìn)行透析；③失訪患者。

1.3 檢測(cè)指標(biāo)

采集患者空腹血標(biāo)本，使用ADVIA2400 全自動(dòng)生化分析儀（德國(guó)西門子公司）檢測(cè)血常規(guī)、肝腎功能，測(cè)定血紅蛋白、白蛋白、甘油三酯、總膽固醇等生化指標(biāo)。

1.4 腹膜平衡試驗(yàn)

每周總尿素清除率（Kt/V）是反映透析充分性的重要指標(biāo)之一，本研究分析不同BMI 組患者不同時(shí)期Kt/V。在腹膜透析開(kāi)始后1 個(gè)月、6 個(gè)月及12個(gè)月測(cè)定患者Kt/V 及行腹膜平衡試驗(yàn)。腹膜平衡試驗(yàn)方法[9]：使用2.5%低鈣腹膜透析液留腹過(guò)夜8～12 h后，充分排放殘留腹膜透析液，將2 L 2.5%腹膜透析液注入腹腔，分別在0 h、2 h、4 h 后留取腹膜透析液，2 h 后靜脈采血，測(cè)定葡萄糖、肌酐水平并經(jīng)公式校正。計(jì)算4 h 透析液肌酐濃度與血漿肌酐濃度的比值（dialysate/plasma creatinine,D/Pcr）判定患者的腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能。其中，D/Pcr 0.82～1.03 為高轉(zhuǎn)運(yùn)，0.66～＜0.82 為高平均轉(zhuǎn)運(yùn)，0.50～＜0.66 為低平均轉(zhuǎn)運(yùn)，0.34～＜0.50 為低轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，比較用單因素方差分析或重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析；相關(guān)性分析用Pearson 法；影響因素用多元線性回歸分析或多因素Logistics 回歸分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組患者臨床資料比較

納入282 例患者中，男性166 例（58.9%），女性116例（44.1%）；合并糖尿病30 例（10.6%），平均BMI（22.96±2.22）kg/m2。低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超體質(zhì)量組、肥胖組患者的BMI、糖尿病、增加透析劑量、增加腹膜透析液濃度、腹膜炎發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。以BMI 24 kg/m2為界，超體質(zhì)量組和肥胖組患者腹膜炎發(fā)生率高于低體質(zhì)量組和正常體質(zhì)量組（P＜0.05）。4 組患者年齡、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血糖、使用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（angiotensin Ⅱreceptor blocker, ARB），以及透析前、透析后血壓比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 4組患者臨床資料比較

2.2 BMI與腹膜透析充分性的關(guān)系

低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超體質(zhì)量組、肥胖組患者腹膜透析開(kāi)始后1 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月Kt/V 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)Kt/V 有差異（F=2.115，P=0.144）；②4組患者的Kt/V 有差異（F=4.151，P=0.033）；③4 組患者的Kt/V 變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=0.545，P=0.476）。見(jiàn)表2。

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)Kt/V的變化 （±s）

表2 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)Kt/V的變化 （±s）

注：①與低體質(zhì)量組比較，P ＜0.05；②與正常體質(zhì)量組比較，P ＜0.05。

12個(gè)月2.22±0.60 1.86±0.46①1.75±0.55①1.61±0.44①②組別低體質(zhì)量組正常體質(zhì)量組超體質(zhì)量組肥胖組n 18 168 75 21 1個(gè)月1.99±0.47 1.97±0.49 2.00±0.59 1.98±0.64 6個(gè)月2.15±0.51 1.94±0.45 1.98±0.63 1.75±0.48①

Pearson 相關(guān)性分析結(jié)果表明，透析1 個(gè)月后每周總Kt/V 與白蛋白、血紅蛋白、殘余腎功能呈正相關(guān)（r=0.142、0.224 和0.237，P=0.033、0.001 和0.001），與血尿素氮呈負(fù)相關(guān)（r=-0.156，P=0.009）；腹膜透析6 個(gè)月后每周總Kt/V 與殘余腎功能呈正相關(guān)（r=0.147，P=0.016），與血尿素氮、BMI 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.161 和-0.147，P=0.009 和0.016）；腹膜透析后12 個(gè)月每周總Kt/V 只與BMI 呈負(fù)相關(guān)（r=-0.247，P=0.001）。

以不同時(shí)期每周總Kt/V 作為為因變量，以性別、年齡、BMI、白蛋白、血紅蛋白、殘余腎功能、尿素氮、甘油三酯為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：性別、殘余腎功能、白蛋白是腹膜透析1 個(gè)月后每周總Kt/V 的影響因素（b=0.314、0.061 和0.016，P=0.001、0.001 和0.020）；性別及BMI 是透析12 個(gè)月后每周總Kt/V 的影響因素（b=0.386 和-0.029，均P=0.001）。

2.3 BMI與腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型的關(guān)系

低體質(zhì)量組、正常體質(zhì)量組、超體質(zhì)量組、肥胖組患者腹膜透析開(kāi)始后1 個(gè)月、6 個(gè)月及12 個(gè)月D/Pcr 比較，采用重復(fù)測(cè)量設(shè)計(jì)的方差分析，結(jié)果：①不同時(shí)間點(diǎn)D/Pcr 有差異（F=2.384，P=0.589）；②4組患者D/Pcr 有差異（F=0.286，P=0.834）；③4 組患者D/Pcr 變化趨勢(shì)無(wú)差異（F=1.346，P=0.644）。見(jiàn)表3。

表3 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)D/Pcr的變化 （±s）

表3 4組患者不同時(shí)間點(diǎn)D/Pcr的變化 （±s）

注：?與低體質(zhì)量組比較，P ＜0.05。

組別低體質(zhì)量組正常體質(zhì)量組超體質(zhì)量組肥胖組12個(gè)月0.62±0.12 0.69±0.13 0.67±0.11 0.63±0.12 n 18 168 75 21 1個(gè)月0.64±0.12 0.67±0.14 0.67±0.12 0.67±0.12 6個(gè)月0.64±0.10 0.69±0.15?0.70±0.12?0.69±0.11?

以12 個(gè)月患者D/Pcr 為因變量，以性別、年齡、BMI、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、糖尿病為自變量，進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示：性別、BMI、糖尿病是腹膜透析12 個(gè)月后D/Pcr 的影響因素（b=-0.047、0.081 和-0.005，P=0.006、0.003 和0.047）。

2.4 腹膜透析后發(fā)生腹膜炎的影響因素分析

以性別、年齡、BMI、白蛋白、血紅蛋白、總膽固醇、甘油三酯、血糖為自變量，對(duì)所有患者是否發(fā)生腹膜炎進(jìn)行多因素Logistics 回歸分析，引入水準(zhǔn)為0.05，剔除水準(zhǔn)為0.10，結(jié)果顯示：高BMI[O^R=1.110（95% CI：1.006，1.225）]、高齡[O^R=1.049（95% CI：1.022，1.077）]及低白蛋白[O^R=0.911（95%CI：0.852，0.975）]是腹膜透析12 個(gè)月后發(fā)生腹膜炎的危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 腹膜透析后發(fā)生腹膜炎的多因素Logistic回歸分析參數(shù)

3 討論

腹膜透析是重要的腎臟替代治療方法之一，相較于血液透析，腹膜透析具有避免反復(fù)穿刺、居家治療、簡(jiǎn)單便捷的優(yōu)勢(shì)，并且對(duì)殘余腎功能具有獨(dú)特的保護(hù)作用。BMI 與透析患者預(yù)后的關(guān)系首先在血液透析患者中報(bào)道[10-11]，高BMI 血液透析患者預(yù)后較好，可能與高BMI 患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)更好，蛋白質(zhì)能量營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率較低有關(guān)，這些研究結(jié)論與臨床觀察到的現(xiàn)象一致。隨后學(xué)者們對(duì)BMI與腹膜透析患者預(yù)后的關(guān)系進(jìn)行了研究，多項(xiàng)研究均提到高BMI 患者腹膜炎發(fā)生率較高[12-14]。大多數(shù)研究指出，高BMI 或肥胖可能是腹膜透析患者死亡及技術(shù)失敗的高危因素[15-17]，少數(shù)文獻(xiàn)報(bào)道BMI并不影響患者預(yù)后[18]。關(guān)于BMI 與腹膜透析充分性或腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)類型相關(guān)性研究則較少，我國(guó)學(xué)者謝洋[19]曾報(bào)道高BMI 是腹膜高轉(zhuǎn)運(yùn)的危險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果表明在腹膜透析早期，BMI 與透析充分性無(wú)相關(guān)性，進(jìn)行腹膜透析1 個(gè)月后患者Kt/V與殘余腎功能、白蛋白水平呈正相關(guān)；多元線性回歸分析同樣表明Kt/V 受到殘余腎功能及白蛋白水平的影響，提示在早期腹膜透析進(jìn)程中，殘余腎功能及自身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)對(duì)腹膜透析充分性起到更重要的作用。然而隨著腹膜透析進(jìn)程的持續(xù)，12個(gè)月時(shí)低體質(zhì)量組患者Kt/V 顯著高于其余3 組，而肥胖組患者Kt/V 明顯低于正常體質(zhì)量組及低體質(zhì)量組，且此時(shí)Kt/V 與BMI 呈負(fù)相關(guān)；多元線性回歸分析結(jié)果顯示12 個(gè)月時(shí)患者Kt/V 受BMI 影響。而在腹膜透析轉(zhuǎn)運(yùn)功能方面，腹膜透析1 個(gè)月后低體質(zhì)量組患者4 h 透析液D/Pcr 顯著低于正常體質(zhì)量組，而其他組患者D/Pcr 水平基本與前次腹膜平衡實(shí)驗(yàn)結(jié)果保持一致。在實(shí)際臨床工作中除檢測(cè)Kt/V、D/Pcr 外，醫(yī)師常通過(guò)患者一般情況、超濾水平、尿毒癥相關(guān)癥狀、酸堿及電解質(zhì)平衡等多個(gè)方面綜合評(píng)估患者是否達(dá)到透析充分狀態(tài)，并結(jié)合腹膜透析評(píng)估結(jié)果適當(dāng)調(diào)整患者透析方案。本研究結(jié)果表明，隨著B(niǎo)MI 升高，更多患者因出現(xiàn)透析或超濾不充分的臨床癥狀而不得不增加透析劑量、增加透析液濃度或改為不臥床腹膜透析，同時(shí)高BMI 患者具有更高的腹膜炎發(fā)生率，而早期發(fā)生腹膜炎使技術(shù)失敗概率更高，是腹膜透析患者預(yù)后不良的高危因素。本研究結(jié)果提示對(duì)低體質(zhì)量患者而言，盡管初始D/Pcr 水平較低，腹膜處于較低轉(zhuǎn)運(yùn)狀態(tài)，但此時(shí)足夠的超濾量可以有效緩解體內(nèi)水鈉潴留狀態(tài)、降低心臟負(fù)荷，同時(shí)兼有較好的毒素清除能力及腹膜透析充分性，因此在保證適當(dāng)?shù)鞍准盃I(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入情況下，低體質(zhì)量患者可能預(yù)后更好；而對(duì)肥胖患者而言，其透析充分性及腹膜轉(zhuǎn)運(yùn)功能均明顯低于其他組患者，且伴隨腹膜透析時(shí)間延長(zhǎng)，腹膜炎發(fā)生率、腹膜功能及充分性有進(jìn)一步下降可能。

本研究提示可適當(dāng)提前進(jìn)行腹膜透析，患者自身殘余腎功能可能對(duì)提高腹膜透析充分性有重要作用。本研究提示高BMI 可能對(duì)腹膜透析各方面產(chǎn)生不利影響，應(yīng)在透析前綜合評(píng)估患者相關(guān)狀態(tài)，可能對(duì)避免患者短期內(nèi)腹膜透析技術(shù)失敗有一定意義。BMI 還可幫助臨床醫(yī)師預(yù)判患者腹膜透析充分性及腹膜狀態(tài)，做出前瞻性臨床對(duì)策。目前臨床上透析處方的調(diào)整主要依賴于腹膜透析評(píng)估結(jié)果及臨床癥狀，往往具有一定的滯后性，因透析不充分導(dǎo)致的毒素蓄積或超濾不足在腹膜透析處方調(diào)整之前即可對(duì)機(jī)體產(chǎn)生損害。而本研究也發(fā)現(xiàn)，隨著B(niǎo)MI 升高，需要調(diào)整腹膜透析方案的患者比例也逐漸增多，同時(shí)BMI 有可能作為一個(gè)遠(yuǎn)期腹膜功能的預(yù)測(cè)指標(biāo)，幫助臨床醫(yī)生對(duì)患者做出個(gè)性化的前瞻性腹膜透析決策，進(jìn)一步降低尿毒癥相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。本研究局限性在于：①觀察時(shí)間較短，BMI 在更長(zhǎng)時(shí)間腹膜透析中的影響需要進(jìn)一步證明。②測(cè)量方法、采血時(shí)間、患者用藥史等多重因素均可能對(duì)數(shù)據(jù)產(chǎn)生影響。③盡管有部分糖尿病腎病或合并糖尿病患者進(jìn)入了研究隊(duì)列，但該部分患者血糖控制尚可，本研究未發(fā)現(xiàn)血糖對(duì)透析充分性、腹膜功能以及腹膜炎發(fā)生率的影響。④本研究闡明了BMI 與腹膜功能和充分性的關(guān)系，但腹膜透析初期人為控制BMI 是否可改善腹膜功能及透析充分性，則需要更多前瞻性研究證明。