閻曉霞，韓崇濤，趙志強(qiáng)，朱紫燕，徐迎鋒，徐良

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院，河南 鄭州 450008；2.河南省骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450016；3.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450046

股骨頭壞死被稱為股骨頭缺血性壞死或股骨頭無菌性壞死，是青年患者致殘的主要原因之一[1]，該病發(fā)病機(jī)制相對不明，多導(dǎo)致股骨頭進(jìn)行性塌陷和關(guān)節(jié)破壞，伴有嚴(yán)重疼痛和殘疾[2]。目前，手術(shù)治療是早、中期患者的有效治療方法，但存在治療費(fèi)用昂貴、創(chuàng)傷較大、并發(fā)癥多等不足。與此同時(shí)，中醫(yī)藥治療股骨頭壞死已經(jīng)在相關(guān)的西醫(yī)共識和指南中得到推薦，其療效和優(yōu)勢正逐漸得到骨科領(lǐng)域?qū)＜业恼J(rèn)可，可改善患者的功能，有效減輕疼痛，提高患者的生活質(zhì)量[3-5]。Fang等[6]研究顯示，活血通絡(luò)膠囊能夠通過抑制lncRNA-MIAT而促進(jìn)成骨，從而改善股骨頭壞死。鄧海軍[7]通過對132例股骨頭壞死患者進(jìn)行臨床觀察，證明中藥、熱敷、針灸等中醫(yī)綜合治療股骨頭壞死取得了較好療效。另有研究顯示，中醫(yī)綜合療法聯(lián)合功能鍛煉治療股骨頭壞死亦療效顯著[8]。筆者于2013年12月至2017年12月，在辨證論治的基礎(chǔ)上，使用補(bǔ)腎生骨方結(jié)合健康管理的方法干預(yù)股骨頭壞死患者71例(120髖)，臨床療效顯著，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2013年12月至2017年12月在河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院就診的71例(120髖)股骨頭壞死患者，采用配對分組對照研究法，將患者按照國際骨循環(huán)研究會(association research circulation osseous，ARCO)分期、壞死面積、Harris 評分(±10分)、發(fā)病原因、入院治療時(shí)間(±3個(gè)月)、體質(zhì)量指數(shù)(±5)、年齡(±10歲)等7個(gè)條件進(jìn)行配對分組，每組各60髖。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。治療過程中，治療組脫落1例1髖，對照組脫落1例2髖。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《股骨頭壞死保髖治療指南(2016版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；分期標(biāo)準(zhǔn)參照ARCO的分期標(biāo)準(zhǔn)[10]。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照鄭筱萸主編的《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[11]，中醫(yī)辨證為肝腎虧損證。主癥：局部疼痛，活動(dòng)受限，跛行，患肢肌肉萎縮；次癥：腰膝酸軟，行走乏力，目眩，舌質(zhì)偏紅，苔薄白，脈弦細(xì)。

1.3 病例納入標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)和中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者；②ARCO分期為Ⅱ期、Ⅲa期和Ⅲb期者；③年齡20～55歲；④同意治療過程中放棄其他治療措施者；⑤簽署知情同意書者。

1.4 病例排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)(自擬)①合并有嚴(yán)重心腦血管、消化系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等危及生命的原發(fā)病及精神病者；②合并髖關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎者；③合并因髖臼或股骨頸骨折留存內(nèi)置入物者；④合并有強(qiáng)直性脊柱炎、類風(fēng)濕病、痛風(fēng)等其他風(fēng)濕性疾病者；⑤在治療觀察期間患上其他疾病而需使用激素治療者；⑥試驗(yàn)期間嗜酒者；⑦已接受其他相關(guān)治療，可能影響本研究結(jié)果的患者；⑧未按照治療方案及術(shù)后連續(xù)隨訪少于2年者。

1.5 治療方法

1.5.1 治療組

1.5.1.1 口服補(bǔ)腎生骨方方藥組成：骨碎補(bǔ) 10 g，續(xù)斷10 g，杜仲15 g，丹參20 g，雞血藤15 g，當(dāng)歸15 g，熟地黃15 g，川牛膝15 g，赤芍15 g，桑寄生20 g，甘草6 g。根據(jù)癥狀進(jìn)行隨癥加減，疼痛嚴(yán)重，舌質(zhì)紫暗者加延胡索10 g，三棱15 g，莪術(shù)15 g；脾虛濕盛者加茯苓20 g，白術(shù)15 g；濕熱重者加虎杖15 g，黃柏15 g。以上中藥由河南中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院藥房提供，水煎服，每日1劑，分兩次口服。3個(gè)月為1個(gè)療程，每個(gè)月服用25 d，停藥5～6 d，共服用兩個(gè)療程，再隨訪兩年。

1.5.1.2 髖關(guān)節(jié)功能鍛煉(不負(fù)重)①直腿抬高：仰臥位。雙下肢中立位伸直，雙手置于身體兩側(cè)，一側(cè)下肢緩慢抬高最大角度，然后緩慢放下，換另一側(cè)下肢緩慢抬高最大角度。每次反復(fù)10～15次。②空蹬屈伸：仰臥位，雙手置于體側(cè)，雙下肢交替屈髖屈膝，使小腿懸于空中，反復(fù)以屈髖為主蹬空，幅度、次數(shù)逐漸增加。每次反復(fù)10～15次。③屈髖分合：仰臥位，雙足緊貼床面，最大限度屈膝屈髖，雙手置于身體兩側(cè)；用雙足跟交替為軸外展內(nèi)收為最大承受限度，以外展為主，幅度、次數(shù)逐漸增加。每次反復(fù)10～15次。④髖內(nèi)外旋轉(zhuǎn)：仰臥位，雙下肢中立位伸直，雙足與肩同寬，雙足尖垂直向上，以雙足跟為軸心，雙足帶動(dòng)下肢作內(nèi)旋、外旋活動(dòng)，每次反復(fù)10～15次。⑤髖后伸法：俯臥位。雙下肢中立位伸直，雙手置于身體兩側(cè)，一側(cè)下肢緩慢最大角度后伸抬高，堅(jiān)持2～3 s，然后輕輕放下，換另一側(cè)緩慢最大角度后伸抬高。每次反復(fù)10～15次。⑥仰臥抱膝：仰臥位，一側(cè)下肢緩慢抬起屈曲最大角度，雙手抱膝盡量接近腹部；然后緩慢放下，同樣方法換另側(cè)肢體運(yùn)動(dòng)，每次反復(fù)10～15次。⑦仰臥外展：仰臥位：一側(cè)下肢緊貼床面緩慢最大限度往外展，堅(jiān)持2～3 s后還原至中立位，然后同法換另側(cè)肢體。雙側(cè)肢體交替鍛煉，反復(fù)10～15次。⑧側(cè)臥外展：側(cè)臥位：在下方的肢體伸直放平，在上方下肢緩慢最大幅度往外展，堅(jiān)持2～3 s至中立位，然后同法換另側(cè)肢體。雙側(cè)肢體交替鍛煉，反復(fù)10～15次。

1.5.1.3 出行方式管理出行多乘車，少步行，步行超過100 m時(shí)，需拄拐杖輔助行走。拄拐方法：三點(diǎn)式：兩拐和患足三點(diǎn)同時(shí)行走，患足不負(fù)重，健足獨(dú)立負(fù)重行走；兩拐和健足交替步行，常用于單側(cè)股骨頭壞死，雙臂正常者。四點(diǎn)式：右足和左拐同時(shí)負(fù)重，左足和右拐同時(shí)負(fù)重，互相交替行走；常用于雙側(cè)股骨頭壞死和單側(cè)股骨頭壞死。

1.5.1.4 體質(zhì)量管理利用收集到的個(gè)人膳食信息，計(jì)算能量、碳水化合物、脂肪、蛋白質(zhì)及主要食物攝入量，并與平衡膳食比較，提示研究對象如何調(diào)整自己的膳食結(jié)構(gòu)，使之達(dá)到平衡。體質(zhì)量管理的核心內(nèi)容是讓身體活動(dòng)和膳食結(jié)構(gòu)指導(dǎo)相結(jié)合，控制原則強(qiáng)調(diào)以“周”為單位的總量，指導(dǎo)管理對象循序漸進(jìn)，實(shí)現(xiàn)膳食結(jié)構(gòu)的保持。

1.5.2 對照組采用髓芯減壓植骨術(shù)治療，患者仰臥位，在髖關(guān)節(jié)大轉(zhuǎn)子外側(cè)下2 cm處縱形切口長約3 cm，鉆入導(dǎo)針至股骨頭病變中心區(qū)軟骨下0.5 cm處，沿導(dǎo)針方向?qū)⒐瞧べ|(zhì)鉆透后用環(huán)鉆沿導(dǎo)針方向建立清除死骨的隧道(直徑為10 mm)，直至壞死區(qū)中央軟骨下3～5 mm(即股骨頭負(fù)重區(qū))，將環(huán)鉆取出，收集骨隧道內(nèi)的健康松質(zhì)骨碎塊備用。萬向刮匙沿骨隧道搔刮，去除股骨頭內(nèi)壞死骨，用生理鹽水沖洗，植入自體骨或人工骨，并逐層夯實(shí)，縫合。術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防傷口感染和預(yù)防下肢深靜脈血栓；口服仙靈骨葆膠囊，每次3粒，每日3次，連續(xù)口服6個(gè)月，再隨訪兩年。

1.6 觀察指標(biāo)①Harris髖關(guān)節(jié)功能評分[12]：對疼痛程度、關(guān)節(jié)功能、關(guān)節(jié)畸形及關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍等4個(gè)方面對治療前后的髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評價(jià)，評分≥90分為優(yōu)，70分≤評分<90分為良，評分<70分為差。②影像療效評價(jià)：由影像學(xué)和骨病科專家組成的專家組在盲態(tài)下對影像結(jié)果進(jìn)行分析。采用前期專家組制定評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[13]，分為穩(wěn)定、加重兩種轉(zhuǎn)歸。穩(wěn)定：治療前后股骨頭形態(tài)大致相同，處于穩(wěn)定狀態(tài)，壞死區(qū)(囊變區(qū))骨密度改善，硬化帶模糊，分期等級改善；加重：出現(xiàn)股骨頭塌陷、關(guān)節(jié)增生。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Harris評分優(yōu)良率比較治療組Harris評分優(yōu)良率為96.61%，對照組為79.31%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Harris 評分優(yōu)良率比較 髖(%)

2.2 兩組患者不同時(shí)間Harris評分比較治療3個(gè)月，治療組Harris評分高于治療前，且高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療6個(gè)月，兩組患者Harris評分均高于本組治療前，且治療組高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療9個(gè)月，兩組患者Harris評分均高于本組治療前，且治療組高于同期對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者不同時(shí)間Harris評分比較

2.3 兩組患者不同時(shí)間影像穩(wěn)定率比較本研究治療過程中，治療組ARCOⅡ期有4髖出現(xiàn)塌陷，進(jìn)入ARCOⅢa期；有1髖從ARCO Ⅲa期進(jìn)入ARCO Ⅲb期。對照組ARCO Ⅱ期有12髖出現(xiàn)塌陷，進(jìn)入ARCO Ⅲa期；有6髖繼續(xù)塌陷從ARCO Ⅲa期進(jìn)入ARCO Ⅲb期；有2髖繼續(xù)塌陷從ARCO Ⅲb期進(jìn)入ARCO Ⅲc期。治療12個(gè)月，治療組穩(wěn)定率為93.22%，對照組為79.31%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；治療組加重率為6.78%%，對照組為20.69%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者不同時(shí)間影像穩(wěn)定率比較 例(%)

3 討論

股骨頭壞死屬中醫(yī)“骨痹”“骨蝕”的范疇，其病因病機(jī)目前尚無統(tǒng)一認(rèn)識。曹貽訓(xùn)認(rèn)為，股骨頭壞死本質(zhì)為本虛標(biāo)實(shí)，肝腎虧虛為本，血瘀、邪毒阻滯經(jīng)絡(luò)為標(biāo)[14]。袁浩認(rèn)為，“血瘀”是該病首要因素，并提倡將活血化瘀治法貫穿疾病的治療始終[15]。胡星榮等[16]認(rèn)為，該病是由于脾虛痰濕生濁毒，濁毒日久化生“瘀毒”，留于骨髓而成骨痹。有研究發(fā)現(xiàn)，非創(chuàng)傷性股骨頭壞死辨證分型中痰瘀阻絡(luò)證最為常見，主張中醫(yī)治療應(yīng)“痰瘀同治”[17-18]。綜合各醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)不難發(fā)現(xiàn)，該病發(fā)病多因肝腎虧損、血瘀痰阻所致。筆者結(jié)合“腎主骨生髓，肝藏血主筋”的論述，認(rèn)為該病多因肝腎虧虛、筋骨失養(yǎng)，或加以外傷、用藥不當(dāng)而致髖關(guān)節(jié)局部氣血瘀滯，從而發(fā)為骨蝕；治療時(shí)當(dāng)補(bǔ)腎強(qiáng)骨、活血化瘀。

補(bǔ)腎生骨方是我科多年來用于治療肝腎虧虛、瘀血阻絡(luò)型股骨頭壞死的經(jīng)驗(yàn)方。方中骨碎補(bǔ)、續(xù)斷可續(xù)筋接骨，杜仲、桑寄生、川牛膝可補(bǔ)腎強(qiáng)骨，丹參、雞血藤、當(dāng)歸、熟地黃、赤芍可活血補(bǔ)血，甘草調(diào)和諸藥。全方配伍，以補(bǔ)腎強(qiáng)骨為主，活血通絡(luò)為輔?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，骨碎補(bǔ)總黃酮可能通過增加成骨分化和骨細(xì)胞再生、降低股骨頭壞死動(dòng)物模型的空骨陷窩率[19]。續(xù)斷有效成分能夠促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖和礦化結(jié)節(jié)形成，且續(xù)斷、骨碎補(bǔ)合用能夠起到增效減毒的作用[20]。牛膝中的三萜類化合物能夠減輕糖皮質(zhì)激素引起的成骨細(xì)胞抑制和骨細(xì)胞凋亡引起的成骨障礙[21]。赤芍可抑制血小板凝集和炎癥因子表達(dá)，改善局部血流動(dòng)力學(xué)和微循環(huán)[22]。炙甘草有效成分——甘草多糖能有效減輕軟骨細(xì)胞氧化損傷，且能夠促進(jìn)軟骨細(xì)胞增殖，具有保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨，防治骨關(guān)節(jié)炎的作用[23]。因而補(bǔ)腎生骨方不僅能活血化瘀、改善微循環(huán)、緩解股骨頭壞死疼痛癥狀，還能通過增加成骨分化和骨細(xì)胞再生，促進(jìn)壞死修復(fù)，從而降低患者疼痛癥狀，改善髖關(guān)節(jié)功能。

本研究治療組ARCO Ⅱ期有4髖出現(xiàn)塌陷，進(jìn)入ARCO Ⅲa期；有1髖從ARCO Ⅲa期進(jìn)入ARCO Ⅲb期。對照組ARCO Ⅱ期有12髖出現(xiàn)塌陷，進(jìn)入ARCO Ⅲa期；有6髖繼續(xù)塌陷從ARCO Ⅲa期進(jìn)入ARCO Ⅲb期；有2髖繼續(xù)塌陷從ARCO Ⅲb期進(jìn)入ARCO Ⅲc期。治療組影像穩(wěn)定率為93.22%，表明治療組在預(yù)防股骨頭塌陷方面優(yōu)于對照組。治療組優(yōu)良率為96.61%，高于對照組的79.31%。以上表明治療組在減輕疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)和關(guān)節(jié)功能等方面明顯優(yōu)于對照組。

股骨頭壞死治療的關(guān)鍵在于預(yù)防塌陷，股骨頭的塌陷與否決定著股骨頭壞死的分期和預(yù)后，股骨頭的形態(tài)的塌陷會引起髖關(guān)節(jié)頭臼關(guān)系不穩(wěn)定、并發(fā)關(guān)節(jié)炎，最終導(dǎo)致關(guān)節(jié)置換。所以，股骨頭壞死的整個(gè)治療過程保持股骨頭形態(tài)的穩(wěn)定非常重要，也就是預(yù)防塌陷貫穿整個(gè)治療過程，故包含保護(hù)性負(fù)重在內(nèi)的健康管理尤為重要。髓芯減壓術(shù)在早期股骨頭壞死的治療中能夠延緩疾病進(jìn)展，短期內(nèi)防止塌陷[24]。但Sultan等[25]統(tǒng)計(jì)的各類保髖手術(shù)遠(yuǎn)期成功率為56%～81%，與非手術(shù)治療的成功率相比，并不占優(yōu)勢，況且手術(shù)帶來的創(chuàng)傷也不可避免。研究表明，補(bǔ)腎活血類中藥復(fù)方對股骨頭壞死的治療效果肯定，能夠提高成骨細(xì)胞數(shù)量和活性，修復(fù)局部壞死血管[26]。楊靜等[27]發(fā)現(xiàn)，補(bǔ)腎活血藥物能夠顯著緩解股骨頭壞死患者髖部疼痛，改善患髖功能及血液流變學(xué)指標(biāo)，臨床效果良好。曾憲峰等[28]應(yīng)用補(bǔ)腎活血藥物治療早期非創(chuàng)傷性股骨頭壞死有效率達(dá) 89.7%，臨床效果顯著。筆者采用補(bǔ)腎成骨方治療股骨頭壞死，配合無負(fù)重的功能鍛煉方法、拄拐出行的管理方式及體質(zhì)量管理，可以有效避免因負(fù)重引起的股骨頭塌陷，為中藥修復(fù)壞死骨贏得了時(shí)間和空間。中藥口服結(jié)合健康管理提高了臨床療效，從影像學(xué)方面亦得到證實(shí)。本方法也體現(xiàn)了“動(dòng)靜結(jié)合，筋骨并重”的治療理念。