呂靜 陳琦晗 孫艷

摘要：目的 探討Cogan綜合征的臨床特點及治療方法，提高對該病的早期識別，改善患兒生活質(zhì)量。方法 報道1例幼年Cogan綜合征患者的臨床表現(xiàn)、實驗室檢查、治療方法并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)。 結(jié)果 治療2周后，患兒聽力較前好轉(zhuǎn)，隨訪12個月，狀態(tài)良好，無病情復(fù)發(fā)跡象。結(jié)論 Cogan綜合征發(fā)病率低，兒童發(fā)病更為罕見，發(fā)病時無特異性癥狀，但治療不及時會造成聽力不可逆性下降，故臨床醫(yī)生應(yīng)熟悉此病，以獲得較好的治療機會。

關(guān)鍵詞：Cogan綜合征;幼年;糖皮質(zhì)激素;免疫抑制劑

【中圖分類號】? G644.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

Abstract? Objective： to investigate the clinical characteristics and reatment of Cogan syndrome， and to enhance the ability of early identification of the disease， so that to improve the quality of life of children. Methods： the clinical manifestation， laboratory examination and treatment of a case of juvenile Cogan syndrome were reported， and the related literature was reviewed. Results： after 2 weeks of treatment， the hearing of the child was improved. After 12 months of follow-up， the child was in good condition without recurrence. Conclusion： the incidence rate of Cogan syndrome is low， children’s disease is more rare， and there is no specific symptoms when the disease occurs. However， if the treatment is not timely， the irreversibility of hearing will decrease. Therefore， clinicians should be familiar with the disease so as to get better treatment opportunities.

Key words： Cogan syndrome; juvenile; glucocorticoid; immunosuppressor

科根綜合癥是一種累及視力、聽覺-前庭系統(tǒng)的綜合征，平均發(fā)病年齡約22歲，多見于青壯年患者，發(fā)病率極低，兒童發(fā)病更為罕見。以下報道一例2020年11月至我院就診的幼年科根綜合癥病例。

1.臨床資料

患兒，男，9歲，因“發(fā)現(xiàn)雙耳聽力下降5天”就診，首發(fā)癥狀為發(fā)病3月前出現(xiàn)雙眼視力下降，伴畏光、眼痛，診斷“雙眼葡萄膜炎”，予糖皮質(zhì)激素聯(lián)合抗感染治療后癥狀好轉(zhuǎn)。入院前5天，患兒無明顯誘因下出現(xiàn)雙耳聽力下降，右耳下降程度明顯，伴右耳耳鳴，自述呈高調(diào)蟬鳴音，遂至我院就診，追問患兒病史，既往體健，無類似發(fā)作史，否認(rèn)家族遺傳病病史。入院后完善實驗室檢查：電測聽：雙耳極重度感音神經(jīng)性聾;眼裂隙鏡檢查：玻璃體輕度混濁，雙側(cè)結(jié)膜炎，眼底及眼壓均正常;白細(xì)胞17*10^9/L、血沉35mm/h、C反應(yīng)蛋白29mg/dl、腫瘤壞死因子2624pg/ml;尿糞常規(guī)、肝腎功能、心肌酶譜、TORCH+、抗雙鏈DNA、抗α胞襯蛋白、抗C1q抗體測定、抗雙鏈DNA測定3項、抗β2-糖蛋白1抗體測定、淋巴細(xì)胞免疫分析、結(jié)核分枝桿菌γ干擾素試驗均未見異常;凝血酶原時間13.50秒、凝血酶原標(biāo)準(zhǔn)化比值 1.01 INR、活化部分凝血酶時間49.80秒、凝血酶時間18.90秒、纖維蛋白原濃度3.12g/L;肌酶譜：天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶 14 U/L、肌酸激酶 32 U/L。感染性標(biāo)記物：抗乙型肝炎病毒表面抗體 （+）、抗乙型肝炎病毒e抗體 （+）、抗乙型肝炎病毒核心抗體 （+）;狼瘡抗凝物檢測：凝血酶時間 21.20 秒、纖維蛋白原濃度 1.84 g/L。甲狀腺功能檢測：游離三碘甲腺原氨酸 2.87 pmol/L、抗甲狀腺過氧化物酶抗體 71.00 IU/ml;抗鏈球菌溶血素O628.0IU/ml;免疫球蛋白：補體40.08g/L、免疫球蛋白G17.80g/L、免疫球蛋白M2.62g/L、免疫球蛋白KAPP5.41、免疫球蛋白LAMB2.81。自身抗體測定：抗Ro52抗體 弱陽性。CD19 36.38 %、CD20 36.38 %;抗磷脂抗體檢測：ACA-IgG（ELISA）2.49U/ml、ACA-IgM（ELISA）6.01U/ml、β2-GPI（ELISA）27.82RU/ml;降鈣素原0.04ng/ml;梅毒螺旋體抗體（發(fā)光）陰性（-）0.14;抗中性粒細(xì)胞胞漿 抗體73IU/ml;抗肌炎抗體：抗Ro-52抗體陽性（+） ，抗SRP抗體陰性（-）， 抗Mi-2抗體陰性（-）， 抗PM-Scl100抗體陰性（-）， 抗Jo-1抗體陰性（-）， 抗PL-7抗體陰性（-），抗PL-12抗體陰性（-），抗EJ抗體陰性（-），抗PM-Scl75抗體陰性（-），抗Ku抗體陰性（-）;頭顱MRI未見異常;腹部彩超：副脾，脾門區(qū)見等回聲11×9mm。超聲心動圖：心內(nèi)結(jié)構(gòu)未見明顯異常。診斷為：Cogan綜合征。予甲潑尼龍+丙種球蛋白沖擊治療3天后，患兒雙耳聽力無緩解，繼續(xù)予甲潑尼龍減量序貫治療，治療量為40mg/d（1mg/kg·d），并加用甲氨蝶呤10mg口服，一周一次，首療程為10天，患兒自覺雙耳聽力稍改善，予出院帶藥隨訪，口服潑尼松片20mg/d，甲氨蝶呤10mg/次，每周一次，口服約4周后，患兒聽力水平逐漸恢復(fù)，目前已隨訪12個月，患兒病情未再復(fù)發(fā)，但聽力水平暫未恢復(fù)正常水平。

2.討論

科根綜合征是一種慢性炎癥性疾病，典型癥狀是角膜基質(zhì)炎和聽覺-前庭功能障礙，其具體機制不詳，目前多考慮為自身免疫性疾病，因此屬于風(fēng)濕性疾病范疇。本病發(fā)病極為罕見，發(fā)病年齡多為5-60歲，青年多見，無明顯性別差異[1]。

根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)可分為典型型和非典型型2種。典型型主要表現(xiàn)為：①眼部的非梅毒性基質(zhì)性角膜炎;②類似梅尼埃綜合征的聽覺-前庭功能障礙，即突然的惡心、嘔吐、耳鳴、眩暈，伴有逐漸的聽力損失;③上述癥狀①和②發(fā)作時間間隔通常在2年以內(nèi)[2]。非典型型表現(xiàn)為：①非典型的眼部炎癥和典型的聽覺-前庭功能障礙;②典型的眼部炎癥和2年內(nèi)非類似梅尼埃綜合征的聽覺-前庭功能障礙;③典型的眼部炎癥和前庭聽覺癥狀發(fā)作間隔通常大于2年時間[3]。目前科根綜合征沒有明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)，無確定的實驗室診斷方法，多數(shù)病人有血沉加快和白細(xì)胞增多，部分病人有嗜酸性粒細(xì)胞增多。血清補體水平一般正常，抗核抗體陰性，出現(xiàn)聽力障礙時電測聽多有異常，可采用純音聽力圖來量化聽力損失和后續(xù)疾病的進(jìn)展。該病早期缺乏無特異性臨床癥狀，眼部癥狀及耳部癥狀通常不會同時出現(xiàn)，多間隔數(shù)月甚至數(shù)年之久，且該病引起的聽力下降多為不可逆性損害，如未及時干預(yù)治療將迅速發(fā)展為全聾，故早期診斷及治療對本病患者具有極其重要的意義。

科根綜合征的治療藥物通常首選糖皮質(zhì)激素，如臨床表現(xiàn)僅有眼部炎癥性發(fā)作，可選用糖皮質(zhì)激素滴眼液局部用藥，效果尚可，如同時合并聽力-前庭功能障礙時則需全身應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療。有研究發(fā)現(xiàn)，在出現(xiàn)聽力受損的最初2周內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素全身治療，急性聽力損害多可在1-2周內(nèi)有所改善[4]。2周后接受治療的患者僅有8%左右得到聽力改善，而未接受治療的患者95%將存在永久性聽力喪失。但對于長期應(yīng)用糖皮質(zhì)激素?zé)o效或治療期間出現(xiàn)病情進(jìn)展等情況時一般可考慮給予免疫抑制劑治療，如甲氨蝶呤、環(huán)孢素、環(huán)磷酰胺，靜脈注射免疫球蛋白、羥氯喹、來氟米特[5]。本病例中的患兒在癥狀出現(xiàn)后2周內(nèi)即使用糖皮質(zhì)激素沖擊治療，但效果欠佳，后聯(lián)合使用免疫抑制劑甲氨蝶呤后癥狀有所好轉(zhuǎn)。科根綜合癥會有反復(fù)發(fā)作的特點，有研究顯示，75%的科根綜合癥患者復(fù)發(fā)，22%的患者沒有復(fù)發(fā)，3%的患者癥狀沒有緩解[7]。追蹤隨訪本例患兒共12個月，患兒出院后服用潑尼松片約4周后停藥，后長期服用甲氨蝶呤，隨訪過程中癥狀未再復(fù)發(fā)，但由于疫情原因及家屬配合性減低未再繼續(xù)隨訪，但至末次隨訪發(fā)現(xiàn)該患兒聽力未恢復(fù)至發(fā)病前水平。經(jīng)過上述藥物治療后聽力無法恢復(fù)的感音神經(jīng)性雙耳重度聽力障礙患者，可選擇人工耳蝸植入術(shù)等手術(shù)治療方法[6]。

本病早期診斷及治療對聽力、視力恢復(fù)至關(guān)重要，尤其對于兒童患者而言具有極為重大的意義，但目前尚無Cogan 綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，其診斷主要依靠臨床表現(xiàn)和排除性實驗室檢查。因此兒科臨床醫(yī)生應(yīng)提高對該病的認(rèn)知，了解并熟知相應(yīng)的實驗室檢查方法及治療用藥，對首發(fā)癥狀無特異性的患者，應(yīng)密切觀察有無聽覺- 前庭功能及全身其他器官受累;對反復(fù)發(fā)作的眼部炎癥伴前庭神經(jīng)聽覺障礙者，如出現(xiàn)全身癥狀而血清梅毒抗體反應(yīng)陰性，在排除其他自身免疫性疾病后應(yīng)考慮Cogan 綜合征。做好早期診斷及治療，減輕視力、聽力的受損程度，及時挽救聽力和視力對兒童患者的成長發(fā)育，長期預(yù)后的生活質(zhì)量有積極影響。

參考文獻(xiàn)：

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[2] Cogan DS. Syndrome of nonsyphilitic interstitial keratitis and vestibuloauditory syndrome（J）. Arch Ophthalmol， 1945，33：144.

[3] Haynes BF， Kaiser-Kupfer MI， Mason P， et al. Cogan syndrome： studies in thirteen patients， long-term follw-up and a review of the literature（J）. Medicine， 1980，59：426.

[4] Greco A， Gallo A， Fusconi M， et al. Cogan’s syndrome： An autoimmune inner ear disease（J）. Autoimmun Rev， 2013， 12（3）： 396-400.

[5] Kessel A，Vadasz Z，Toubi E.Cogan’s syndmme—pathogenesis，clinical variants and treatment approaches（J）. Autoimmun Rev，2014，13（4-5）：351-354.

[6] Tayer-Shifman OE， Ilan O， Tovi H， et al. Cogan’s syndrome clinical guidelines and novel therapeutic approaches. Clin Rev Allergy Immunol， 2014， 47（1）：65-72

[7] Finkielman JD， Lee AS， Hummel AM， et al. ANCA are detectable in nearly all patients with active Wegener’s granulomatosis. Am J Med， 2007， 120（7）：643.