周惠芳

摘要： 目的 探究一起新生兒重癥監(jiān)護(hù)室由聚集性發(fā)熱引起的疑似醫(yī)院感染暴發(fā)的原因，查找傳染源與傳播途徑，為防控醫(yī)院感染的發(fā)生提供依據(jù)。方法 對(duì)某院新生兒（NICU）2018年8月1日～6日期間出現(xiàn)10例疑似醫(yī)院感染患兒進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查及環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并積極采取防控措施控制事態(tài)發(fā)展。結(jié)果 本次報(bào)送的10例疑似感染患兒7例出自NICU區(qū)域，3例由新生兒區(qū)轉(zhuǎn)入NICU。經(jīng)調(diào)查確定其中3例為院內(nèi)感染，其中2例是雙胎，且均為肺部真菌感染，另1例為肺部銅綠假單胞菌繼發(fā)感染，不屬于同種同源，新生兒醫(yī)院感染罹患率7.89%（3/38），流行期7d，發(fā)生醫(yī)院感染住院時(shí)間為12～25 d。通過現(xiàn)場環(huán)境監(jiān)測，從洗手池、床箱表面、及空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)、空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)及空調(diào)出風(fēng)口、醫(yī)務(wù)人員手等分別檢測出銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、毛霉菌等不合格結(jié)果，第一時(shí)間采取干預(yù)措施，8月7日后無新發(fā)病例，事件得以有效控制，最終排除醫(yī)院感染暴發(fā)，判定為一次疑似醫(yī)院感染聚集性事件。結(jié)論 NICU內(nèi)環(huán)境積水潮濕、環(huán)境消毒不徹底、空氣及消毒設(shè)施維護(hù)不到位以及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差為本次院內(nèi)感染主要原因。

關(guān)鍵詞：新生兒;重癥監(jiān)護(hù)室;醫(yī)院感染;疑似暴發(fā);調(diào)查與控制

【中圖分類號(hào)】? R722.13【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）17--03

重癥監(jiān)護(hù)病房大多為免疫力偏低、病情危重患者，對(duì)新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房而言，患兒多伴有肺部疾病、早產(chǎn)兒等，相比較成人而言，更易發(fā)生院內(nèi)感染[1]。當(dāng)患兒大量使用廣譜抗菌藥物及各種有創(chuàng)性檢查治療時(shí)，此時(shí)醫(yī)護(hù)人員或所處醫(yī)療環(huán)境存在致病菌，通過手媒介傳播下極易引起耐藥菌感染，造成一系列不良事件發(fā)生[2]。本文對(duì)某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院2018年7月～8月入住新生兒（NICU）疑似院內(nèi)感染10例病例進(jìn)行分析，依據(jù)調(diào)查結(jié)果并采取一系列干預(yù)措施，有效控制感染暴發(fā)，將調(diào)查及控制經(jīng)過如下報(bào)告。

1 對(duì)象與方法

1.1 臨床資料

2018年8月1日～2018年8月6日NICU相繼出現(xiàn)10例發(fā)熱患兒作為本次研究對(duì)象，患兒表現(xiàn)為發(fā)熱、呼吸困難、呼吸急促、肺紋理增多、血樣飽和度波動(dòng)不平穩(wěn)等。男4例，女6例，胎齡28～35周，平均（31.25±1.26）周，體重1.2～2.1kg，平均（1.86±0.26）kg。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)院感染的診斷依據(jù)衛(wèi)生部2001年頒布的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)（試行）》進(jìn)行。

1.3醫(yī)院感染暴發(fā)判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置管理規(guī)范（2009）》、《醫(yī)院感染暴發(fā)控制指南WS-T 524-2016》判斷。

1.4 流行病學(xué)調(diào)查 2018年8月3日 接到報(bào)告后該院醫(yī)院感染管理委員會(huì)立即組織多部門到新生兒病房開展病例篩查、救治、流行病學(xué)調(diào)查及干預(yù)措施等。

1.4.1環(huán)境衛(wèi)生學(xué)調(diào)查：立即對(duì)NICU內(nèi)可疑被污染物品表面（如暖箱、新生兒床、洗手池、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵、超凈工作臺(tái)、新生兒洗浴用品、電腦等辦公用品等），醫(yī)護(hù)人員（醫(yī)生、護(hù)士、健康助理員）手應(yīng)用含中和劑的無菌洗脫液的棉拭子規(guī)范性涂抹隨機(jī)采樣，進(jìn)行細(xì)菌鑒定與抗菌藥物敏感試驗(yàn)，以便查找可疑傳播途徑。采樣方法及判定標(biāo)準(zhǔn)遵循《醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范》（WS/T367-2012）及《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》（GB1582-2012），細(xì)菌鑒定以及抗菌藥物敏感試驗(yàn)采用法國生物梅里埃細(xì)菌鑒定儀VITEK2 Compact進(jìn)行。

1.4.2現(xiàn)場調(diào)查 通過回顧性查閱患者病程記錄、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)資料、與主管醫(yī)生訪談、現(xiàn)場走訪等相結(jié)合的方式收集相關(guān)資料。

2 結(jié)果

2.1 一般資料

新生兒科病床數(shù)78 張，分6間實(shí)質(zhì)性屏障房間，分別為隔離間、早1間、早2間、普通間、光療間、重癥間。其中醫(yī)生12名，護(hù)士32名，其中NICU 護(hù)床比僅為0.6：1，護(hù)理人員不足、根據(jù)《新生兒病房及NICU管理規(guī)范》要求，NICU護(hù)士人數(shù)與實(shí)際床位數(shù)之比應(yīng)不低于1.5：1 ，保潔員2 名。

2.2 流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果

2.2.1 人群分布

2018年8月3日新生兒病室共收治患兒38人，其中NICU 16人，新生兒22人，住院時(shí)長均超過2d。本次報(bào)送的10例疑似感染患兒7例出自NICU區(qū)域，3例由新生兒區(qū)轉(zhuǎn)入NICU（N19、N20、N23），N19、N20為雙胎兒，其中低體重兒7例，極低體重兒3例;男4例，女6例，胎齡28～35周，平均（31.25±1.26）周，體重1.2～2.1kg，平均（1.86±0.26）kg。入院診斷新生兒肺透明膜病合并新生兒肺炎6例，新生兒肺炎2例，敗血癥1例，肺透明膜病1例;PICC置管2例，呼吸機(jī)使用2例，均未留置尿管;痰培養(yǎng)大腸埃希菌及銅綠假單胞菌各1例，均為同一患兒;真菌血培養(yǎng)陽性2例，血培養(yǎng)均為陰性;均有白細(xì)胞及CRP、PCT增高、發(fā)熱、呼吸困難、血氧飽和度波動(dòng)明顯等臨床表現(xiàn)，及抗感染治療。

2.2.2 時(shí)間分布

自201 8年8月1日出現(xiàn)第1例發(fā)熱患兒，白細(xì)胞總數(shù)及CRP、PCT 均 增 高，該患兒8月2日真菌1-3-β-D葡聚糖檢測結(jié)果提示有深部真菌感染可能，但后續(xù)經(jīng)多次血、痰培養(yǎng)均為陰性。之后，分別于8月2、3、5、6日又陸續(xù)出現(xiàn)發(fā)熱及呼吸困難、血氧飽和度波動(dòng)明顯的患兒，經(jīng)深入調(diào)查發(fā)現(xiàn)8月3日一例真菌感染患兒及8月6日1例痰培養(yǎng)銅綠假單胞菌的患兒屬于院內(nèi)感染。8月7日以后無新發(fā)病例，流行期 7d 。最終確定院內(nèi)感染患兒3 例，7例為社區(qū)感染，新生兒醫(yī)院感染罹患率7.89%。發(fā)生院內(nèi)感染的3名患兒入院前診斷均有新生兒肺透明膜病合并新生兒肺炎，其中 2例為低體重兒、1例為極低體重兒，1例有PICC置管、2例使用呼吸機(jī)，發(fā)生醫(yī)院感染住院時(shí)間為12～25 d 。感染患者的主管醫(yī)生集中于全科室12名醫(yī)生中的2名。見表1：2018-8-3日至6日新生兒院感疑似案例篩查情況一覽表

2.2.3 空間分布

10例疑似患兒分布區(qū)域較近，其中確診為院內(nèi)感染的3例N19、N20、N24分布床位相對(duì)集中，N19、N20為肺部真菌感染，N24為肺部銅綠假單胞菌繼發(fā)感染。

2.3 環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測結(jié)果

2018年8月3日在新生兒（NICU）隨機(jī)采集 138 份環(huán)境標(biāo)本進(jìn)行微生物學(xué)檢測（在隨機(jī)采樣前，科室人員已經(jīng)自行對(duì)病室環(huán)境進(jìn)行全方位消毒處理），但仍有17份標(biāo)本不合格，特別是病室洗手池、壁掛式空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)、天花板空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)、重癥間外置的空調(diào)水及接水盆等標(biāo)本菌落數(shù)均嚴(yán)重超標(biāo)。詳見表2。

3.討論

根據(jù)《醫(yī) 院 感 染 暴 發(fā) 控 制 指 南》（WS/T524-2016），醫(yī)院感染暴發(fā)是指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或其科室的患者中，短時(shí)間內(nèi)發(fā)生3例以上同種同源感染病例的現(xiàn)象。本調(diào)查結(jié)果顯示，N19、N20為肺部真菌感染，N24為肺部銅綠假單胞菌繼發(fā)感染，不屬于同種同源，排除醫(yī)院感染暴發(fā)，因此判定為一次疑似醫(yī)院感染聚集性事件。

本次對(duì)我院2018年8月1日～8月6日NICU新生兒患兒中，疑似10例發(fā)生院內(nèi)感染，第一時(shí)間報(bào)告并開展多部門聯(lián)合調(diào)查及防控，包括患兒一般資料、流行病學(xué)調(diào)查（三間分布）、現(xiàn)場調(diào)查、針對(duì)危險(xiǎn)因素提出有效控制措施等，并對(duì)新生兒（NICU）全環(huán)境開展事前、事中及事后多次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，同時(shí)開展微生物培養(yǎng)、致病菌鑒定、藥敏監(jiān)測試驗(yàn)等，對(duì)其結(jié)果分析指出：10例中確診3例為院內(nèi)感染，其余7例均為社區(qū)感染;而針對(duì)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)檢測結(jié)果顯示，病室洗手池、暖箱表面分別檢出銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，壁掛式空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)、天花板空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)均檢出無法計(jì)數(shù)的毛霉菌，空調(diào)水和接水容器以及滲漏的地板膠下方積水更是檢出無法計(jì)數(shù)的施氏假單胞菌、惡臭假單胞菌及門多薩假單胞菌，1例醫(yī)護(hù)人員手上檢出表皮葡萄球菌;從三間分布調(diào)查看，10例患兒分布區(qū)域接近，其中確診感染N19、N20、N24床位分布相對(duì)集中，且N19、N20為同母雙胎;現(xiàn)場查看新生兒（NICU）環(huán)境積水潮濕嚴(yán)重，環(huán)境溫濕度監(jiān)控不足，空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)、天花板空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)等清潔維護(hù)不到多個(gè)綜合因素導(dǎo)致此次事件發(fā)生。依據(jù)調(diào)查結(jié)果，因NICU內(nèi)環(huán)境積水潮濕、環(huán)境消毒不徹底、空氣及消毒設(shè)施維護(hù)不到位以及醫(yī)護(hù)人員手衛(wèi)生依從性差為本次院內(nèi)感染主要原因。8月3日多部門聯(lián)合現(xiàn)場調(diào)查發(fā)現(xiàn)：（1）室內(nèi)嚴(yán)重積水潮濕。因業(yè)務(wù)需要，新生兒（NICU）于2018年初新擴(kuò)建啟用，7～8月正值當(dāng)?shù)赜昙?，擴(kuò)建區(qū)域與原病室之間外側(cè)墻面連接處密封處理不規(guī)范，遇到大雨時(shí)，雨水沿著墻面滲入室內(nèi)，導(dǎo)致室內(nèi)及地面塑膠下嚴(yán)重積水，同時(shí)病房多處天花板漏水（病房上層為設(shè)備層，因空調(diào)管道老化造成漏水），造成環(huán)境中空氣濕度增大，導(dǎo)致細(xì)菌滋生及傳播;（2）病室部分洗手池安裝不規(guī)范。盆太淺，洗手時(shí)水容易飛濺溢出造成地面水漬和空氣濕度增加，洗手池下方及周圍地面塑膠下方大量積水，整個(gè)新生兒處于潮濕環(huán)境中;（3）室內(nèi)溫濕度監(jiān)測不足。溫、濕度計(jì)已失靈，未及時(shí)更換，未常規(guī)監(jiān)測并記錄每日溫濕度情況;（4）室內(nèi)洗手池旁有明顯的霉菌生長，日常環(huán)境清潔不到位：（5）病室內(nèi)（NICU、醫(yī)生辦公室）擺放盆栽及水養(yǎng)植物，助長室內(nèi)細(xì)菌滋生與繁殖;（6）沐浴間未單間隔離，洗澡時(shí)產(chǎn)生的水蒸氣影響新生兒病房的濕度;（7）健康助理員在清洗新生兒暖箱時(shí)未做到每清洗一個(gè)暖箱更換全部手套，存在交叉感染隱患;（8）新生兒普通病區(qū)床單位間距不足，存在交叉感染風(fēng)險(xiǎn)（醫(yī)護(hù)人員在日常移床過程中有所忽略）;（9）空氣消毒機(jī)濾網(wǎng)未定期清洗，現(xiàn)場打開濾網(wǎng)上有嚴(yán)重的絮狀物沉積;（10）空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)未定期清洗，空調(diào)出風(fēng)口濾網(wǎng)有嚴(yán)重的絮狀物沉積等。

因此，在對(duì)新生兒（NICU）感染防控方面應(yīng)更加注意細(xì)節(jié)管理，如新生兒新建、擴(kuò)建及改建工程中，應(yīng)事前充分征求醫(yī)院感染管理科、新生兒科的意見和建議，特別注意防水滲漏及窗戶雨水飄入等措施。條件允許的情況下建議新生兒重新建設(shè)后整體搬遷，不建議在使用中反復(fù)改擴(kuò)建。選址應(yīng)避開設(shè)備層下方，避免滲水或其他維護(hù)導(dǎo)致污染。中央空調(diào)應(yīng)設(shè)置有單獨(dú)除濕、溫濕度監(jiān)測等功能。室內(nèi)洗手槽的體積大小及安裝位置也應(yīng)注意，避免人為的造成室內(nèi)用水外溢[3-4];各種消毒設(shè)施的日常維護(hù)是常常被忽略的問題，未來打造沒有空氣消毒機(jī)的醫(yī)院應(yīng)該是一種必然趨勢(shì);進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)新生兒室的保潔員及健康助理員等工勤人員的培訓(xùn)和督導(dǎo)，創(chuàng)新管理機(jī)制，可從個(gè)性化薪酬、職業(yè)前景等方面建立管理長效機(jī)制，有效調(diào)動(dòng)人員積極性及保持隊(duì)伍的穩(wěn)定性[5];醫(yī)院感染控制貫穿于護(hù)理工作的各個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院感染管理工作是否能有效持續(xù)的發(fā)展和提高質(zhì)量，一名有較強(qiáng)責(zé)任心和學(xué)習(xí)力及溝通協(xié)調(diào)能力的護(hù)士長起著非常重要的作用，建議醫(yī)院感染管理部門也參與對(duì)護(hù)士長的選拔任用工作[6]。在迅速采取上述綜合控制措施后，院感科分別于8月5、7、9日進(jìn)行了多次環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，檢測結(jié)果均合格，在院的新生兒未再出現(xiàn)發(fā)熱等感染癥狀，其中8例患兒情況均好轉(zhuǎn)并陸續(xù)治愈出院，自行要求轉(zhuǎn)院治療的2例患兒，后續(xù)追蹤該均已好轉(zhuǎn)并治愈出院。NICU于2018年8 月10日恢復(fù)正常診療秩序，重新開始收治患兒。在多部門聯(lián)合處置下，此次疑似聚集性感染事件得以迅速有效控制。

醫(yī)院感染管理是當(dāng)前醫(yī)院管理工作的一項(xiàng)重大課題，是醫(yī)院質(zhì)量與安全管理的重要組成部分，需要臨床醫(yī)護(hù)人員和感染管理人員共同努力，充分溝通協(xié)助才能共贏[7]。本次調(diào)查確診的2名肺部真菌感染患兒，經(jīng)多次血、痰培養(yǎng)均未能培養(yǎng)出具體致病菌，在標(biāo)本采集及檢驗(yàn)技術(shù)等方面均有待于進(jìn)一步加強(qiáng)和完善。重視重點(diǎn)部門環(huán)境布局及設(shè)置、物體表面清潔消毒工作、加強(qiáng)工作人員手衛(wèi)生管理，提高手衛(wèi)生依從性，是避免醫(yī)院感染暴發(fā)的重要措施。合理配備醫(yī)護(hù)人員，是預(yù)防醫(yī)院感染暴發(fā)的重要保障。

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