齊廣明 楊玉婷 陳沖偉 王坤

摘要：目的：觀察臨床上將快速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）理念運用于老年股骨粗隆間骨折病人圍手術(shù)期的臨床療效。方法：選取2020年8月至2021年8月，我院創(chuàng)傷骨科手術(shù)治療的140例老年粗隆間骨折病人作為研究對象，運用隨機數(shù)字表法分為ERAS組和常規(guī)組，ERAS組圍手術(shù)期予以優(yōu)質(zhì)護理，超強鎮(zhèn)痛，優(yōu)化復(fù)位，早期康復(fù)鍛煉;常規(guī)護理組予以外科病房一般常規(guī)護理及常規(guī)術(shù)式等。結(jié)果：ERAS組在肺部感染、褥瘡等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率分析結(jié)果優(yōu)于常規(guī)組（P<0.05）;ERAS組髖關(guān)節(jié)Harris評分、VAS評分、滿意度優(yōu)于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：老年股骨粗隆間骨折的圍手術(shù)期康復(fù)過程中，ERAS模式效果好，具有降低老年粗隆間骨折病人在圍手術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，促進病人的快速康復(fù)，值得臨床推廣。

關(guān)鍵詞：股骨粗隆間骨折，老年人，圍手術(shù)期，快速康復(fù)外科

【中圖分類號】? R274.1【文獻標(biāo)識碼】A 【文章編號】1673-9026（2022）17--01

隨著人口老齡化速度的加快，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢，全球股骨近端骨折數(shù)量于2050年將達到630萬，50%與股骨粗隆間骨折相關(guān)[1]。老年髖部骨折患者往往合并多種全身性疾病，由于并存疾病的存在，老年髖部骨折患者死亡風(fēng)險比同齡人群高3倍。對于老年髖部骨折，無論選擇手術(shù)或非手術(shù)治療，都存在相應(yīng)的風(fēng)險和并發(fā)癥，導(dǎo)致患者死亡率增高，活動和自理能力下降。采用非手術(shù)治療者30d住院死亡率是采用手術(shù)治療者的2倍。早期手術(shù)治療（如入院48小時內(nèi)實施手術(shù)）可減輕患者疼痛外，還可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率、改善術(shù)后自理能力[2]。ERAS即加速康復(fù)外科，指有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)，以減少手術(shù)病人的生理及心理創(chuàng)傷應(yīng)激為目的，通過外科、麻醉、老年內(nèi)科、康復(fù)科等多學(xué)科協(xié)作，對圍手術(shù)期處理的臨床路徑予以優(yōu)化，從而減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥，縮短住院時間，促進快速康復(fù)。

1資料與方法

1.1一般資料病人或其近親屬知情同意，本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求及通過倫理委員會論證。收集我院創(chuàng)傷骨科于2020年8月至2021年8月期間手術(shù)治療的老年股骨粗隆間骨折病人，依據(jù)設(shè)定的排除標(biāo)準(zhǔn)，選擇其中140例病人。將選取的病人依據(jù)計算機隨機數(shù)末位數(shù)奇偶性，按照隨機數(shù)字表法分為ERAS組70例和常規(guī)組70例。其中ERAS組，男36例，女34例，平均年齡72.7歲;合并有基礎(chǔ)疾病包括高血壓50例、腦梗塞40例、糖尿病40例、冠心病37例。常規(guī)組，男34例，女36例，平均年齡72.2歲;合并有基礎(chǔ)疾病包括高血壓45例、腦梗塞41例、糖尿病50例、冠心病42例。

1.2方法

常規(guī)組：病人在圍手術(shù)期予以常規(guī)的治療。病人入院后，詢問病史，了解受傷機制，排除隱匿性損傷。詳細了解有無手術(shù)相對禁忌癥。完善術(shù)前檢查，下肢皮牽引，止痛、胃粘膜保護劑應(yīng)用。待檢查結(jié)果回示多學(xué)科協(xié)作會診，評估，計劃行閉合復(fù)位髓內(nèi)釘固定術(shù)。術(shù)前囑病人8小時禁食水，術(shù)后常規(guī)引流管、尿管、深靜脈置管。術(shù)后依據(jù)麻醉方式的不同進行對應(yīng)的治療，常規(guī)吸氧，去枕平臥6小時，6小時后流食。根據(jù)術(shù)后拍片結(jié)果決定是否下床非負重功能鍛煉。

ERAS組：①宣教。手術(shù)之前，即與病人以及家屬進行充分的答疑、宣教，主內(nèi)容是關(guān)于圍手術(shù)期ERAS理論知識，以減少病人的焦慮、提高病人及家屬的依從性。簽訂知情同意書。②疼痛。相互協(xié)作，病人術(shù)前及術(shù)后行超前鎮(zhèn)痛治療。入院后聯(lián)合麻醉科行髂筋膜麻醉，減輕疼痛?？诜麃砦舨寄z囊早晚飯后各一片，較少術(shù)后疼痛，減少瞻望。③管道。術(shù)前30分鐘氨基笨酸針0.2靜脈輸入以及術(shù)中氨基苯酸針0.2g+20ml鹽水稀釋制作止血紗布，電凝徹底止血，減少出血量。徹底出血后不放引流管，手術(shù)時間短，輸液量少，不留置尿管，從而降低泌尿系統(tǒng)感染等風(fēng)險。④禁食水時間。病人睡前口服，12.5%碳水化合物清液500ml，術(shù)前2小時口服12.5%碳水化合物清液100ml，若是糖尿病病人則口服電解質(zhì)液（方法同前）。病人術(shù)后補液使用平衡鹽溶液，對于心肺功能稍差的病人，注意控制補液量。全身麻醉病人在手術(shù)后2～4小時逐漸由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)變?yōu)槠胀嬍常瑴p少患者胃腸不適。⑤呼吸道管理。詢問病人是否有肺部疾病史，評估病人肺部情況，病人在入院時、術(shù)前及術(shù)后測定血氧飽和度。所有病人術(shù)后均予以吸氧，必要時面罩吸氧。術(shù)前氧療可減少術(shù)后譫妄率。⑥多學(xué)科協(xié)作。與神經(jīng)內(nèi)科、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、麻醉科充分溝通討論，情況允許的條件下優(yōu)先選擇硬膜外麻醉，必要時全麻+髂筋膜復(fù)合麻醉。多學(xué)科評估病人的情況，爭取入院后48小時內(nèi)手術(shù)。7：優(yōu)化復(fù)位。閉合復(fù)位后固定牽引床上，2枚克氏針臨時固定，防止骨折再次移位。復(fù)位標(biāo)志：解剖復(fù)位且TAD小于25mm。術(shù)后評估病人內(nèi)植物的穩(wěn)定性，盡可能早期指導(dǎo)病人下床活動，較少臥床并發(fā)癥。

1.3評價指標(biāo)采用以下評價指標(biāo)：下肢深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染等并發(fā)癥發(fā)生率、髖關(guān)節(jié)Harris評分、VAS評分、滿意度等。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS22.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以x±s表示，組間比較采用雙變量相關(guān)分析，計數(shù)資料以例（%）表示，組間比較采χ2檢驗，檢驗水準(zhǔn)α=0.05。2結(jié)果2.1兩組病人的并發(fā)癥發(fā)生率比較ERAS組病人并發(fā)癥發(fā)生率均低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2兩組病人VAS評分、髖關(guān)節(jié)評分、滿意度比較

ERAS組病人VAS評分、Harris評分、滿意度低于傳統(tǒng)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。

見表2。

3討論

老年髖部骨折病人數(shù)量的增加，外科醫(yī)生在外科治療方面有著豐富的臨床經(jīng)驗，但是圍手術(shù)期病人的康復(fù)欠缺給病人和醫(yī)生帶來極大的困擾，快速康復(fù)外科理念逐漸受到關(guān)注和研究[3]。陳捷等[4]學(xué)者通過大量的臨床病例分析研究老年髖部骨折病人術(shù)后留置導(dǎo)尿管后尿潴留、尿路感染以及譫妄的發(fā)生率，最后通過優(yōu)化尿管管理方案，以減少老年髖部骨折病人留置尿管尿路感染和譫妄的發(fā)生率。與麻醉科充分溝通討論，情況允許的條件下優(yōu)先選擇硬膜外麻醉;病人圍手術(shù)期的疼痛會給病人的康復(fù)造成極大的影響，有學(xué)者提出疼痛是導(dǎo)致病人術(shù)后譫妄的一項重要因素。Pedersen等，通過回顧性分析535例老年髖部骨折病人后發(fā)現(xiàn)，接受ERAS的病人，平均住院天數(shù)由15.8d降至9.7d;手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率由33%降至20%，意識障礙以及泌尿道感染發(fā)生率明顯降低;患者1年內(nèi)死亡率由23%降至12%，12個月患者死亡率由29%降至23%。Gilchrist等。通過初步研究發(fā)現(xiàn)，接受ERAS的老年髖部骨折病人，平均住院天數(shù)減少3.92天，術(shù)后心血管事件、肺部感染、血栓形成等術(shù)后并發(fā)癥明顯減少，術(shù)后康復(fù)時間也明顯縮短;同時，接受ERAS并不會增加死亡率和再入院率。

隨著人口老齡化的日益加重，因骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的老年粗隆間骨折日益增多。ERAS模式能夠明顯減輕患者圍手術(shù)期的痛苦，減少臥床并發(fā)癥及護理負擔(dān)，縮短住院天數(shù)，減少醫(yī)療費用，效果確切，值得推廣。

參考文獻：

[1]ChenJ，ZhengY，XingY，etal.Comparative Analysis of Three Internal Fixation Methods for Intertrochanteric Fracture of Femur in the Elder[J]. International Journal of Clinical and Experimental Medical Sciences， 2020（1）.

[2]中國老年髖部骨折患者麻醉及圍手術(shù)期管理指導(dǎo)意見中華醫(yī)學(xué)雜志，2017，97（12）：897

[3]周亞斌，王慶賢.快速康復(fù)理念在老年髖部骨折治療應(yīng)用中的研究進展[J].中華老年病研究電雜志，2016，3（2）：31-37.DOI：10.3877/cma.j.issn.2095-8757.2016.02.010.

[4]陳捷，蔡文智，施海紅，等.優(yōu)化尿管管理對老年髖部骨折患者術(shù)后譫妄的作用[J].國際護理學(xué)雜志，2014，29（5）：1014-1016.