吳瑞霞 周利冰 劉素珠 劉青 龔建華 李麗

摘要：目的：采用超低頻經(jīng)顱磁刺激改善孤獨(dú)癥譜系障礙（ autism spectrum disorders，ASD）患兒的睡眠問題，進(jìn)而提高其社會(huì)功能、生活質(zhì)量，為孤獨(dú)癥譜系障礙的康復(fù)提供重要線索和依據(jù)。方法：選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的 ASD 患兒102 名，51例作為研究組，51例作為對(duì)照組，觀察兩組ASD患兒治療前、治療后ATEC、CSHQ的改變情況，探討超低頻經(jīng)顱磁刺激治療改善ASD患兒睡眠問題的療效。結(jié)果：研究組與對(duì)照組ASD患兒CSHQ 總分在干預(yù)前后差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），提示研究組與對(duì)照組ASD患兒的睡眠問題經(jīng)干預(yù)后均有改善，干預(yù)前研究組與對(duì)照組的ASD患兒的CSHQ 總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，干預(yù)后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），提示研究組ASD患兒經(jīng)干預(yù)后睡眠問題改善較對(duì)照組明顯。結(jié)論：超低頻經(jīng)顱磁刺激干預(yù)對(duì)ASD 患兒的睡眠問題具有一定的改善效果。

關(guān)鍵詞：孤獨(dú)癥譜系障礙，超低頻經(jīng)顱磁刺激，睡眠

【中圖分類號(hào)】? R338.63【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1673-9026（2022）17--01

孤獨(dú)癥譜系障礙（Autism spectrum disorders， ASD）是一種以社會(huì)交流障礙和重復(fù)刻板行為為核心癥狀的神經(jīng)發(fā)育性障礙。多數(shù)患兒伴有精神發(fā)育遲滯，同時(shí)還可能伴發(fā)焦慮、恐懼、強(qiáng)迫行為、自傷行為、攻擊及破壞行為、進(jìn)食問題、睡眠問題等，嚴(yán)重影響患者的社會(huì)功能。睡眠問題是ASD患兒父母及其護(hù)理者報(bào)告的最為嚴(yán)重和棘手的問題之一。國內(nèi)外大量研究表明ASD 兒童睡眠障礙患病率約有44%-86%[2-5]。伴有睡眠問題的ASD患兒存在更多的社會(huì)交往問題、語言交流問題、情緒問題及刻板行為，導(dǎo)致其預(yù)后不良。因此，積極干預(yù)ASD患兒的睡眠問題非常重要。

本研究擬采用超低頻經(jīng)顱磁刺激（Infra-low-frequency Transcranial Magnetic Stimulation， ILF-TMS）對(duì)伴有睡眠問題的ASD患兒進(jìn)行干預(yù)，探索其對(duì)ASD患兒睡眠問題干預(yù)效果，為ASD患兒的干預(yù)提供科學(xué)依據(jù)。

1. 對(duì)象和方法

1.1? 研究對(duì)象

于2019年8月1日至2020年7月30日在羅湖區(qū)婦幼保健院兒童康復(fù)科收治的僅接受常規(guī)康復(fù)治療的ASD患兒作為對(duì)照組，接受ILF-TMS治療結(jié)合常規(guī)康復(fù)治療的ASD患兒作為研究組。其納入標(biāo)準(zhǔn)為：1）符合DSM-5孤獨(dú)癥譜系障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡在12歲以下;3）存在睡眠問題（兒童睡眠習(xí)慣問卷總分>41 分）;4）父母知情同意參與本研究;5）右利手。排除標(biāo)準(zhǔn)為：患有精神疾病（如精神分裂癥等）、遺傳代謝性疾病、嚴(yán)重神經(jīng)疾病、顱腦損傷以及注意缺陷多動(dòng)障礙。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法

研究組ASD患兒行常規(guī)康復(fù)治療并加予 ILF-TMS治療，對(duì)照組患兒行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。觀察兩組ASD患兒干預(yù)前、干預(yù)后兒童睡眠習(xí)慣問卷（The Children`s Sleep Health Questionnaire， CSHQ）得分的改變情況，探討 ILF-TMS治療改善ASD患兒睡眠問題的療效。

1.2.2 兒童睡眠習(xí)慣問卷

于干預(yù)前及干預(yù)后第6月分別采用CSHQ評(píng)估ASD患兒的睡眠問題。CSHQ使用年齡范圍為3-12歲[6]，問卷題目共48項(xiàng)，包含就寢習(xí)慣不良、睡眠焦慮、睡眠持續(xù)時(shí)間不規(guī)律、睡眠呼吸障礙、異態(tài)睡眠、白天嗜睡、夜醒、入睡潛伏期延長共八個(gè)維度的睡眠問題。問卷由家長或帶養(yǎng)人根據(jù)兒童最近一個(gè)月最典型的一周睡眠情況進(jìn)行填寫，采用Likert 式三級(jí)評(píng)定：“3”代表通常（5-7次/周），“2”代表有時(shí)（2-4次/周），“1”代表偶爾（0-1次/周），以具體條目中睡眠行為發(fā)生頻率超過 2 次/周的標(biāo)準(zhǔn)界定為存在睡眠行為問題。總分33～99分，總分>41分即認(rèn)為存在睡眠問題，各維度得分、CSHQ 總分越高說明問題越嚴(yán)重。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0版對(duì)收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2. 結(jié)果

2.1 一般資料

共85例存在睡眠問題的ASD患兒入組，其中研究組36例，男28例，女8例，年齡（4.27±1.07）歲，對(duì)照組49例，男42例，女7例，年齡（4.01±1.13）歲，兩組年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.28）。

2.2 干預(yù)前后ASD患兒睡眠問題的比較

研究組ASD患兒經(jīng)干預(yù)后，就寢習(xí)慣不良、入睡潛伏期、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、白天嗜睡6個(gè)維度的分值及CSHQ總分較干預(yù)前低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。干預(yù)前研究組與對(duì)照組的ASD患兒就寢習(xí)慣不良、夜醒、白天嗜睡3個(gè)維度的分值及CSHQ 總分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;干預(yù)后研究組的ASD患兒就寢習(xí)慣不良、夜醒、白天嗜睡3個(gè)維度的分值及CSHQ 總分較對(duì)照組的低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。CSHQ各維度的分值比較見表1。

3. 討論

ASD 患兒常常共患其他發(fā)育障礙、腸道問題、睡眠問題等，其中睡眠問題是ASD 患兒最常伴隨的問題之一。ASD患兒其核心癥狀和情緒、自傷、焦慮等異常行為可能會(huì)影響睡眠，增加ASD患兒的睡眠問題。

本研究ASD 患兒睡眠問題主要表現(xiàn)在就寢習(xí)慣不良、入睡潛伏期、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、白天嗜睡等方面。韓盼盼等[1] 發(fā)現(xiàn)ASD 患兒睡眠問題表現(xiàn)在就寢習(xí)慣、入睡潛伏期、睡眠持續(xù)時(shí)間、夜醒、異態(tài)睡眠、睡眠呼吸障礙及白天嗜睡等7 個(gè)方面。胡進(jìn)明等[2]的研究顯示，ASD 患兒入睡潛伏期延長，睡眠時(shí)長縮短，且存在更多的不良就寢習(xí)慣和睡前抵抗行為。李詩韻等[3] 的研究顯示ASD 患兒普遍存在入睡和維持睡眠困難、白天嗜睡、睡眠焦慮和夜醒問題。本研究結(jié)果與以上文獻(xiàn)結(jié)果有部分相似。

Mazurek 等與Giannotti 等 發(fā)現(xiàn)ASD 患兒存在的睡眠問題主要集中于就寢習(xí)慣不良、睡眠潛伏期延長、睡眠持續(xù)時(shí)間不規(guī)律及夜醒等睡眠問題。Goldman 等的研究指出，睡眠質(zhì)量差的ASD兒童CSHQ 的入睡潛伏期、睡眠焦慮、夜醒、異態(tài)睡眠、白天嗜睡的得分均較高。Doo 等及Liu XC等[13]提出ASD 患兒有更多夜間異態(tài)睡眠，存在難以安撫的夜醒哭鬧伴出汗行為。本研究對(duì)于各維度的比較結(jié)果與國外研究有部分相似。

Sokhadze等通過對(duì)ASD患兒背外前額葉側(cè)皮質(zhì)層進(jìn)行rTMS 治療，進(jìn)而改善焦慮、抑郁、睡眠、刻板和社交障礙等。段華林等[4] 、董曉鵬[5]應(yīng)用rTMS 對(duì)ASD 患兒進(jìn)行刺激，發(fā)現(xiàn)rTMS 能夠改善ASD兒童的睡眠問題，并且在改善睡眠問題的同時(shí)，其行為問題也發(fā)生了不同程度的改善，故可以考慮應(yīng)用rTMS 對(duì)ASD 患兒進(jìn)行干預(yù)，尤其是睡眠問題。

ILF-TMS治療依據(jù)TMS的治療原理，經(jīng)顱輸入特定超低頻磁場，產(chǎn)生與GABA等神經(jīng)遞質(zhì)電位頻率相同的感應(yīng)電流，進(jìn)而模擬該遞質(zhì)慢突觸后電位作用，調(diào)節(jié)神經(jīng)細(xì)胞本身產(chǎn)生動(dòng)作電位效率，從而促進(jìn)GABA釋放（GABA屬于抑制性遞質(zhì)，是建立正常睡眠-覺醒周期所必需的神經(jīng)遞質(zhì)），調(diào)節(jié)神經(jīng)元活性，減弱腦干上行網(wǎng)狀激動(dòng)系統(tǒng)功能，增加非快速眼球運(yùn)動(dòng)睡眠，改善患者睡眠質(zhì)量[6]。同時(shí)，ILF-TMS也能改善腦部血液循環(huán)，提高皮層代謝，對(duì)患兒神經(jīng)心理發(fā)育有較好的促進(jìn)作用[7]。國內(nèi)外暫無應(yīng)用ILF-TMS改善ASD患兒睡眠問題的研究。本研究結(jié)果提示，ILF-TMS治療可改善ASD患兒就寢習(xí)慣不良、入睡潛伏期延長、夜醒、白天嗜睡等睡眠問題，且就寢習(xí)慣不良、夜醒、白天嗜睡等睡眠問題改善較對(duì)照組明顯。

綜上所述，睡眠問題與ASD 患兒多種行為表現(xiàn)有關(guān)，提示睡眠問題可能與ASD 發(fā)病存在某種內(nèi)在深層次聯(lián)系，這需要我們更進(jìn)一步擴(kuò)大樣本，更深入探索，也提示我們今后要更加關(guān)注ASD 患兒的睡眠問題。ILF-TMS治療對(duì)ASD 兒童的睡眠問題具有一定的改善效果，未來的研究可以以睡眠干預(yù)為切入點(diǎn)對(duì)ASD 患兒進(jìn)行干預(yù)，同時(shí)為今后ILF-TMS干預(yù)ASD患兒提供參考依據(jù)。

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