曹益萍 衛(wèi)家芬

摘 要 目的：探討健康管理小組在居家腦卒中吞咽障礙患者管理中的應(yīng)用效果。方法：選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的100例居家腦卒中吞咽障礙患者為研究對象，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組與對照組，各50例。對照組平均年齡（59.11±10.92）歲，其中男性30例，女性20例；管理組平均年齡（60.48±11.75）歲，其中男性32例，女性18例。對照組采用常規(guī)門診隨訪管理，管理組采用健康管理小組進(jìn)行管理，評價兩組患者的洼田飲水試驗評分、自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量和焦慮狀況。結(jié)果：兩組患者在管理前的各項指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的洼田飲水試驗評分和焦慮狀況評分均低于對照組（P<0.05），自我護(hù)理能力評分和生活質(zhì)量評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：應(yīng)用健康管理小組可有效改善腦卒中患者的吞咽障礙癥狀和焦慮狀況，顯著提高患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量。

關(guān)鍵詞 腦卒中；吞咽障礙；健康管理小組

中圖分類號：R58 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1006-1533（2022）10-0040-05

引用文本 曹益萍， 衛(wèi)家芬. 健康管理小組對居家腦卒中吞咽障礙患者管理的效果評價[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（10）： 40-44.

Evaluation of the effect of health management team in the management of patients with dysphagia after stroke at home

CAO Yiping1， WEI Jiafen2（1.Nursing Department of Waigang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201806， China； 2.General Practice Department of Waigang Community Health Service Center of Jiading District， Shanghai 201806， China）

ABSTRACT Objective： To explore the application effect of health management team in the management of patients with dysphagia after stroke at home. Methods： One hundred home-based stroke patients with dysphagia who met the inclusion criteria were selected as the research objects， and divided into a management group and s control group with 50 cases in each using random number table method. The average age of the control group was （59.11±10.92） years， including 30 males and 20 females； the average age of the management group was （60.48±11.75） years， including 32 males and 18 females. The control group received routine outpatient follow-up management， and the management team adopted the health management team for management， and the scores of the water swallow test， self-care ability， quality of life and anxiety were evaluated in the two groups. Results： There was no significant difference in the indicators between the two groups before management（P>0.05）. In the first month， third month， and sixth month of management， the scores of water swallow test and anxiety status of the patients in the management group were lower than those in the control group（P<0.05）. The scores of self-care ability and quality of life in the management group were higher than those in the control group（P<0.05）. Conclusion： Application of health management team can effectively improve the symptoms of dysphagia and anxiety in stroke patients， and significantly improve patients’ self-care ability and quality of life.

KEY WORDS stroke； dysphagia； health management team

吞咽障礙是腦卒中患者常見的功能障礙和獨立的危險因素，可能導(dǎo)致肺炎、嗆咳甚至窒息等情況[1]，極大地影響了患者的生活質(zhì)量。目前腦卒中吞咽障礙患者因各種原因仍需依賴出院后的持續(xù)康復(fù)訓(xùn)練[2-3]。但患者出院后較易出現(xiàn)自我管理意識下降等問題，加之照護(hù)者缺乏護(hù)理及康復(fù)知識，導(dǎo)致患者無法得到有效的照護(hù)，進(jìn)而影響預(yù)后、功能恢復(fù)及生活質(zhì)量[4-5]。有研究顯示，通過綜合治療和有效的干預(yù)可改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能、自我護(hù)理能力及預(yù)后[6-7]。本研究旨在評價在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊模式下的健康管理小組管理居家腦卒中吞咽障礙患者的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月-2020年12月在上海嘉定區(qū)外岡社區(qū)服務(wù)中心管理的腦卒中吞咽障礙患者為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議制定的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；（2）經(jīng)電子計算機(jī)斷層掃描或磁共振成像檢查證實；（3）意識清楚，認(rèn)知功能正常；洼田飲水試驗≥2級[9]；（4）具有確定的長期照護(hù)者且照護(hù)時間≥6個月；（5）知情同意，自愿參與本次研究調(diào)查。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重軀體疾??；（2）合并消化系統(tǒng)疾病；（3）具有口腔和喉咽部器質(zhì)性病變，不能啟動吞咽功能；（4）不具備基本的閱讀能力和理解能力；（5）依從性差，無法長期隨訪。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為管理組50例和對照組50例，兩組患者性別、年齡、神經(jīng)功能缺損評分（national institutes of health stroke scale，NIHSS）[10]等一般資料的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05，表1）。

1.2 方法

對對照組患者采用常規(guī)門診隨訪管理，包括門診預(yù)約、定期監(jiān)測血壓、個體化健康教育、發(fā)放健康教育資料、生活飲食指導(dǎo)、定期門診復(fù)診、電話隨訪和制定居家康復(fù)訓(xùn)練計劃。其中居家康復(fù)訓(xùn)練包括冰刺激等口咽感覺刺激；口唇運動、下頜運動、舌運動訓(xùn)練等口腔運動訓(xùn)練；空吞咽、交互吞咽、點頭吞咽等特定吞咽方法的訓(xùn)練；干預(yù)時間為6個月。

對管理組患者在常規(guī)門診隨訪管理的基礎(chǔ)上，組建由健康管理師、社區(qū)護(hù)士、全科醫(yī)生和康復(fù)技師組成健康管理小組對患者進(jìn)行干預(yù)。具體措施包括（1）健康教育：開展專題知識講座和發(fā)放自制健康教育宣傳冊，重點介紹吞咽障礙的危害、日常自我護(hù)理知識、功能訓(xùn)練技能。（2）加強(qiáng)隨訪：制定個性化管理方案并落實家庭訪視。（3）吞咽功能訓(xùn)練：①發(fā)音訓(xùn)練。要求患者對著鏡子進(jìn)行張口發(fā)音練習(xí)，依次發(fā)出“a”“yi”“wu”3個音，每個音的練習(xí)4～5次；②舌部運動。要求患者將舌頭伸出，依次進(jìn)行舌尖舔上唇、舌尖舔下唇、舌尖左右兩側(cè)運動和硬腭按壓的練習(xí)，練習(xí)次數(shù)為20次；③下頜運動。要求患者將口張到最大，進(jìn)行下頜前伸、左右兩側(cè)移動的練習(xí)；④喉抬高訓(xùn)練。首先讓患者將手指放于訓(xùn)練人員的甲狀軟骨上緣讓患者感受喉部向上的運動，然后讓患者將手指放于自己的甲狀軟骨上緣并進(jìn)行吞咽動作模仿，練習(xí)次數(shù)為15～20次；⑤咽部酸刺激。讓患者使用蘸有酸味的冷凍棉棒分別對面頰、舌底、軟腭、咽后壁進(jìn)行刺激，每次刺激30 min，每日2次；⑥氣道保護(hù)。使用聲門上吞咽法、用力吞咽法，增強(qiáng)患者對感覺、運動協(xié)調(diào)的自主控制能力，避免誤吸并保護(hù)氣道。（4）攝食訓(xùn)練：①姿勢。對病情輕的患者取坐位、雙足與地面平穩(wěn)接觸、膝關(guān)節(jié)屈90°，身體保持挺直并將雙臂自然放置于餐桌之上；對無法保持坐位的患者取軀干呈30°仰臥位、頭部前屈并用枕頭撐起偏癱側(cè)肩部，照護(hù)者位于患者的健側(cè)并以小口喂入食物；②食物選擇。以密度均勻、不易松散為原則，避免食物經(jīng)過患者咽喉、食管時出現(xiàn)變形并殘留于黏膜之上；③頭部姿勢。主要包括仰頭、低頭、轉(zhuǎn)頭等吞咽姿勢，每次在全部咽下食物后進(jìn)行空吞咽2次，或者在吞咽后飲用少量水促進(jìn)吞咽反射，進(jìn)食結(jié)束后清理咽部和口腔殘留物，休息30 min左右后再進(jìn)行運動。（5）家屬護(hù)理培訓(xùn)：由社區(qū)護(hù)士告知患者、家屬相應(yīng)的家庭護(hù)理干預(yù)方案及護(hù)理措施，包括吞咽障礙的臨床表現(xiàn)、喂食注意事項、康復(fù)訓(xùn)練、誤吸緊急急救知識等，同時發(fā)放自制知識手冊和嗆咳記錄本。（6）心理干預(yù)：由社區(qū)護(hù)士與患者及家屬進(jìn)行溝通，給予正確的支持和鼓勵，包括讓家屬了解患者內(nèi)心真實想法和復(fù)性情緒的重要性、讓家屬主動與患者進(jìn)行交流溝通、緩解患者的負(fù)面情緒。干預(yù)時間為6個月。

1.3 評價方法

分別在管理第1個月、第3個月、第6個月對兩組患者進(jìn)行評價。（1）使用洼田飲水試驗評分量表進(jìn)行評價吞咽障礙癥狀，評價結(jié)果分為5種情況，1次喝完、無嗆咳為1級記1分，分2次以上喝完、無嗆咳為2級記2分，1次喝完、有嗆咳為3級記3分，2次以上喝完、有嗆咳為4級記4分，不能喝完、嗆咳多次為5級記5分，評分越低表示吞咽障礙癥狀改善越理想[9]。（2）使用自我護(hù)理能力測定量表評價自我護(hù)理能力，量表包括43個條目，各條目分0～4分，其中11個條目為反向計分，總分172分，評分越高表示自我護(hù)理能力越完善[11]。（3）使用吞咽相關(guān)生存質(zhì)量問卷評價生活質(zhì)量，量表包括11個維度44個條目，各條目分1～5分，總分220分，評分越低表示吞咽情況和生存質(zhì)量越低[12]。（4）使用焦慮自評量表評價焦慮狀況，量表包括20個條目，各條目1～4分，總分為20個條目得分相加再乘以1.25后取整數(shù)部分，評分越低表示焦慮狀況改善越理想[13]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

研究資料數(shù)據(jù)使用SPSS 21.0進(jìn)行分析，計數(shù)資料以百分率（%）表示，比較采用χ2檢驗，計量資料以x±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者洼田飲水試驗評分比較

兩組患者在管理前的洼田飲水試驗評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的洼田飲水試驗評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者自我護(hù)理能力比較

兩組患者在管理前的自我護(hù)理能力評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的自我護(hù)理能力評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表3。

2.3 兩組患者生活質(zhì)量比較

兩組患者在管理前的生活質(zhì)量評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的生活質(zhì)量評分均高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者焦慮狀況比較

兩組患者在管理前的焦慮評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。管理組患者在管理第1個月、第3個月、第6個月的焦慮評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05）。見表5。

3 討論

洼田飲水試驗在確定患者是否存在吞咽障礙、誤吸等相關(guān)風(fēng)險因素、需要改變營養(yǎng)方式等有重要意義[14]。本研究結(jié)果顯示，管理組患者在管理后3個時間節(jié)點的洼田飲水試驗評分均明顯低于對照組，說明健康管理小組管理居家腦卒中吞咽障礙患者的效果比常規(guī)門診隨訪管理更為理想。目前關(guān)于居家腦卒中吞咽障礙患者管理已具有家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊、循證干預(yù)、延續(xù)干預(yù)等多種形式，不同干預(yù)方式都具有其針對性與適用性[15-17]。本研究組建是在家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊模式下具有社區(qū)?？铺厣慕】倒芾硇〗M，能根據(jù)患者的個體狀況給予更為專業(yè)的護(hù)理和指導(dǎo)。

吞咽障礙不僅降低了腦卒中患者的自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量，而且可能導(dǎo)致患者罹患焦慮等情緒障礙性疾病[11，18-19]。本研究結(jié)果顯示，管理組患者在管理后3個時間節(jié)點的自我護(hù)理能力評分、生活質(zhì)量評分均明顯高于對照組，焦慮評分明顯低于對照組，說明健康管理小組對患者自我護(hù)理能力、生活質(zhì)量和焦慮狀況的改善效果更為理想。健康管理小組在對患者實施吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練時，還重視了患者的心理康復(fù)。其中健康教育有助于患者掌握吞咽障礙相關(guān)知識，使其在脫離監(jiān)督管理人員的情況下，也能夠進(jìn)行自我監(jiān)護(hù)，有助于及時發(fā)現(xiàn)病情變化并完成康復(fù)訓(xùn)練，從而培養(yǎng)及提高患者的自我護(hù)理能力。加強(qiáng)隨訪有助于加強(qiáng)與患者的聯(lián)系與合作，高質(zhì)量、近距離的為患者提供出院后服務(wù)，滿足患者的身心需求，從而顯著提高患者的生活質(zhì)量。心理干預(yù)有助于增強(qiáng)患者的治療信心和醫(yī)患之間的信任度，能夠促使患者配合及完成各項吞咽功能康復(fù)的訓(xùn)練，從而使患者病情得到更好的控制，增強(qiáng)心理適應(yīng)能力，有效減輕或消除患者焦慮等負(fù)性情緒。

綜上所述，健康管理小組管理居家吞咽障礙的腦卒中患者能夠顯著改善患者的吞咽障礙癥狀和焦慮狀況，提高患者的自我護(hù)理水平和生活質(zhì)量，對提升社區(qū)護(hù)理專科能力具有積極促進(jìn)意義。

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