張慧珠，江鵬

1.汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院，廣東汕頭 515000；2.惠州市中心人民醫(yī)院麻醉科，廣東惠州 516000

近幾年，隨著人口老齡化的加劇，老年關(guān)節(jié)疾病的發(fā)病率逐年上升。老年股骨頭壞死、股骨頸骨折、股骨頭無菌性壞死是最常見的疾病。大部分關(guān)節(jié)疾病可以采用髖關(guān)節(jié)置換治療，但是，老年髖置換術(shù)前，由于各器官組織功能的惡化，嚴(yán)重影響了髖置換術(shù)前麻醉的安全性。所以，選擇適當(dāng)?shù)穆樽矸椒?，有利于到手術(shù)的成功和患者預(yù)后。在臨床上，全麻、椎管內(nèi)、神經(jīng)阻滯等麻醉方法是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中最常用的麻醉方法，但臨床上更推薦超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉，可提高手術(shù)安全性。該文隨機(jī)選取2021 年3—12 月期間老年髖關(guān)節(jié)中置換術(shù)患者60例作為研究對(duì)象，分析地塞米松復(fù)合羅哌卡因作用髂筋膜阻滯在老年髖關(guān)節(jié)中置換術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取該院老年髖關(guān)節(jié)中置換術(shù)患者60 例作為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為兩組，每組30 例。A組中男 19 例，女11 例；年齡61~78 歲，平均（69.51±2.44）歲。B組中男20例，女10例；年齡62~80歲，平均（69.56±2.81）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。該研究所選病例經(jīng)過倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬知情同意。

1.2 方法

兩組患者皆進(jìn)行氣管插管全麻復(fù)合髂筋膜間隙阻滯，所有患者在手術(shù)前禁食8 h、禁飲2 h，進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)監(jiān)測(cè)患者的心電圖、血壓、動(dòng)脈血氧飽和度、脈搏，開放上肢靜脈通道。并監(jiān)測(cè)其心電、外周血氧飽和度和無創(chuàng)血壓，靜脈注射舒芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171)10~20 μg、咪唑安定（國藥準(zhǔn)字H10980025）2 mg 及順式阿曲庫銨（國藥準(zhǔn)字H20183042）10~15 mg 靜脈注射，給予丙泊酚（國藥準(zhǔn)字J20171055）1~2 mg/kg 誘導(dǎo)，氣管插管后進(jìn)行機(jī)控通氣。維持PETCO2分壓35~45 mmHg。

FICB 方法：患者采取仰臥位,明確觸診位置在患側(cè)髂前上棘，通過便攜式二維超聲儀，將線陣探頭放置在髂前上棘與肚臍的連線上，逐一識(shí)別髂前上棘、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌、髂筋膜、髂肌等，采用平面內(nèi)技術(shù)進(jìn)針，刺破髂筋膜后，給予2 mL 生理鹽水以確定針頭位置是否正確，確認(rèn)針尖位置正確后，回抽無血后，注入預(yù)先配置的局麻藥。

其中，A 組采用羅哌卡因麻醉，術(shù)前注入0.33%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20173193）30 mL。B 組采用地塞米松（國藥準(zhǔn)字H41020036）復(fù)合羅哌卡因作用髂筋膜阻滯，術(shù)前注入0.33%羅哌卡因30 mL+地塞米松0.15 mg/kg。

術(shù)后均給予自控鎮(zhèn)痛。術(shù)后靜脈鎮(zhèn)痛：舒芬太尼2 μg/kg+托烷司瓊（國藥準(zhǔn)字H20060287）10 mg,應(yīng)用0.9%的生理鹽水稀釋到150 mL。

1.3 觀察指標(biāo)

分別對(duì)兩組注藥后不同時(shí)間視覺模擬評(píng)分（0~10 分，得分越低則疼痛程度越輕）、術(shù)后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)、不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（）表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分比(%)表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者注藥后不同時(shí)間視覺模擬評(píng)分比較

兩組注藥后3、6、8、48 h 視覺模擬評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，B 組注藥后12、24、36 h 的視覺模擬評(píng)分（1.34±0.32）分、（1.44±0.32）分、（1.95±0.67）分優(yōu)于A 組的（2.03±0.42）分、（2.58±0.57）分、（3.13±1.32）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=7.158、9.552、4.366，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者注藥后不同時(shí)間視覺模擬評(píng)分比較[(),分]Table 1 Comparison of visual analog scores at different times after drug injection between the two groups of patients [(),points]

表1 兩組患者注藥后不同時(shí)間視覺模擬評(píng)分比較[(),分]Table 1 Comparison of visual analog scores at different times after drug injection between the two groups of patients [(),points]

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值3 h 1.51±0.45 1.52±0.42 0.089 0.929 6 h 1.43±0.43 1.43±0.40 0.000 1.000 8 h 1.52±0.45 1.53±0.44 0.087 0.931 12 h 2.03±0.42 1.34±0.32 7.158＜0.001 24 h 2.58±0.57 1.44±0.32 9.552＜0.001 36 h 3.13±1.32 1.95±0.67 4.366＜0.001 48 h 3.21±1.45 3.21±1.44 0.000 1.000

2.2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較

B 組術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)（3.21±1.24）次少于 A 組（6.21±2.45）次，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=5.984，P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較[(),次]Table 2 Comparison of the times of pressing the analgesic pump within 48 after the operation between the two groups of patients[(),times]

表2 兩組患者術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)比較[(),次]Table 2 Comparison of the times of pressing the analgesic pump within 48 after the operation between the two groups of patients[(),times]

組別A組（n=30）B組（n=30）t值P值術(shù)后48 h內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)6.21±2.45 3.21±1.24 5.984＜0.001

2.3 兩組患者安全性比較

B 組不良反應(yīng)共發(fā)生6例（20.00%），與A 組5 例（16.67%）比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.111,P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者安全性比較Table 3 Comparison of safety between the two groups of patients

3 討論

隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，人們的生活環(huán)境發(fā)生了巨大的變化，骨折患者的數(shù)量也逐漸增加。老年人較常見，各種生理功能都在衰退。由于骨折難以愈合，需要長期臥床治療，易發(fā)生并發(fā)癥，多接受髖關(guān)節(jié)置換治療[1-2]。

近幾年，人工髖關(guān)節(jié)假體設(shè)計(jì)、固定方法及微創(chuàng)植入技術(shù)的發(fā)展，減少了THA 的早期并發(fā)癥。為此，關(guān)節(jié)置換技術(shù)被重新用于解決關(guān)節(jié)重建問題。髖關(guān)節(jié)置換不僅為了減輕疼痛、恢復(fù)生理功能，改善患者的生活質(zhì)量。THA 是一種有效的治療方法，已成為該類疾病的首選。但是，麻醉對(duì)老年人的免疫功能和生理功能的下降有很大影響。結(jié)果表明，麻醉方法對(duì)手術(shù)質(zhì)量有較大的影響。假體置換以60 歲以上老年人為主。高齡患者更需要穩(wěn)定的生命體征和良好的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜。老年人主要表現(xiàn)為器官儲(chǔ)備功能和組織結(jié)構(gòu)發(fā)生變性。全麻與老年人術(shù)后認(rèn)知功能障礙關(guān)系密切，麻醉誘導(dǎo)下氣管插管/恢復(fù)及拔管過程中心血管不良反應(yīng)較重。特別是以原發(fā)性冠心病、高血壓為基礎(chǔ)的老年患者易發(fā)生心腦血管意外，而硬膜外麻醉失敗、阻滯不完全發(fā)生率高，單一硬膜外誘導(dǎo)時(shí)間長，難以掌握適當(dāng)?shù)穆樽韯┝浚瑢?dǎo)致麻醉水平過寬或阻滯不全，血壓波動(dòng)較大。加強(qiáng)麻醉方法的選擇是提高老年人麻醉安全性的重要臨床課題[3-4]。

當(dāng)前研究表明，超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯麻醉復(fù)合氣管插管全麻比氣管插管全麻和腰硬聯(lián)合麻醉更安全，能大大縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥。髂筋膜間隙是泌尿生殖系統(tǒng)中股神經(jīng)、外側(cè)皮膚相關(guān)神經(jīng)、閉孔神經(jīng)、股相關(guān)神經(jīng)等神經(jīng)，均在患者髂筋膜后方。超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯麻醉的應(yīng)用成功率較高，能較好地避免其他因素的影響，藥物能直接作用于手術(shù)部位，有效阻斷股神經(jīng)外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)，提高麻醉效果，降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。近幾年，以超聲為代表的可視化技術(shù)在麻醉學(xué)領(lǐng)域迅速發(fā)展。常規(guī)神經(jīng)阻滯主要根據(jù)人體解剖標(biāo)志和感覺異常來定位。在不能觀察的情況下，穿刺過程中神經(jīng)、血管及組織損傷相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，限制了臨床療效。超聲波導(dǎo)視技術(shù)的應(yīng)用極大地提高了外周神經(jīng)阻滯的有效性和安全性[5-6]。

進(jìn)行髖置換手術(shù)的大部分為老年人，一般都存在各種心腦血管病。麻醉劑如選擇不當(dāng)，極易增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，甚至危及患者的生命。羅哌卡因?qū)儆陂L效酰胺類局麻藥。由于其對(duì)心臟的毒性低，使其感覺與運(yùn)動(dòng)分離，是臨床上最常用的局麻藥[7-8]。濃度越低的羅哌卡因，運(yùn)動(dòng)阻滯越小，應(yīng)注意，給藥方式和劑量的不同主要取決于手術(shù)類型（手術(shù)時(shí)間）和患者的不同需求。所以在少用局麻藥時(shí)，應(yīng)針對(duì)不同人群制訂不同的用藥方案，以達(dá)到最佳的鎮(zhèn)痛效果。羅哌卡因是一種長效局麻藥，能阻斷5~8 h，它對(duì)心臟的毒性較小，可抑制神經(jīng)細(xì)胞的興奮和傳導(dǎo)，從而抑制神經(jīng)細(xì)胞的鈉通道。藥效濃度與運(yùn)動(dòng)阻滯有關(guān)。低濃度羅哌卡因?qū)Ω杏X神經(jīng)有良好的阻滯作用，對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)基本無影響，對(duì)老年人而言，股骨頸骨折后，一般采用人工髖關(guān)節(jié)手術(shù)。老人與健康的年輕人在生理和藥物動(dòng)力學(xué)上是不同的，老年患者對(duì)局麻藥十分敏感，應(yīng)適當(dāng)減少阻滯藥物的劑量，避免對(duì)老年人血液動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生不良影響，降低局部麻醉藥對(duì)阻滯面的影響[9-10]。

地塞米松是一種廣為使用的抗炎、抗過敏、抗風(fēng)濕藥物，地塞米松的長期神經(jīng)阻滯作用可能與其抗炎免疫抑制作用有關(guān)。地塞米松可通過降低全身免疫抑制率降低前列腺素的分泌，減輕術(shù)后疼痛?？寡鬃饔每梢种浦行粤＜?xì)胞向炎癥部位的聚集，穩(wěn)定溶酶體膜，收縮血管，降低血管通透性，延緩局麻藥吸收，延長作用時(shí)間[11-13]。地塞米松可增加局部血管對(duì)兒茶酚胺的敏感性，收縮局部血管，延緩局麻藥的吸收速度，可能是延長止痛時(shí)間，增強(qiáng)局麻藥與神經(jīng)的結(jié)合。地塞米松延長鎮(zhèn)痛的機(jī)制目前仍不清楚，但地塞米松確能延長羅哌卡因神經(jīng)阻滯的麻醉時(shí)間[14-16]。

該研究中，術(shù)后48 h 內(nèi)B 組按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)（3.21±1.24）次低于A 組的（6.21±2.45）次（P＜0.05）。黃娟娟等[17]的研究也顯示，超聲引導(dǎo)羅哌卡因復(fù)合地塞米松髂筋膜間隙阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于單純羅哌卡因，鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)（3.4±2.1）次低于對(duì)照組為（6.4±2.1）次（P＜0.05），和該研究相似。

綜上所述，地塞米松復(fù)合羅哌卡因作用髂筋膜阻滯在老年髖關(guān)節(jié)中置換術(shù)中的應(yīng)用效果確切，可更好地緩解術(shù)中疼痛，可減少術(shù)后48 h 內(nèi)按壓鎮(zhèn)痛泵次數(shù)，安全性高，值得臨床推廣應(yīng)用。