蘇志巖，陳永春，陳新疆

福建省廈門市第五醫(yī)院骨科，福建廈門 361101

脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折（Pilon）是法國放射學(xué)家Destot 在1911 年首次提出的概念，屬于處理難度較大的骨折類型[1-2]。臨床將涉及到脛骨遠(yuǎn)端負(fù)重關(guān)節(jié)面及其上方干骺端的脛骨遠(yuǎn)端骨折的問題稱為脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折疾病。患者出現(xiàn)脛骨遠(yuǎn)端骨折后，其踝關(guān)節(jié)脛骨相關(guān)負(fù)重關(guān)節(jié)面及所累軟組織均發(fā)生了一定程度的損傷[3-4]。若患者未在短時間內(nèi)得到處理和治療，還會引發(fā)傷口感染、骨折愈合延遲、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等多種并發(fā)癥，隨著病情加重還會給患者的關(guān)節(jié)功能造成不可逆的損傷[5-6]。針對該類骨折，臨床多采用內(nèi)固定手術(shù)予以治療。為進(jìn)一步提高治療效果，該院特以2017 年1 月—2021 年3 月收治的122 例脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折患者為研究對象，探討閉合復(fù)位或聯(lián)合有限切開復(fù)位配合踝關(guān)節(jié)外固定支架治療該癥的臨床療效。現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

方便抽取該院收治的122例脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折患者，基于治療差異分為兩組，每組61例。對照組：男36 例，女25 例；年齡19~67 歲，平均（45.32±5.31）歲。觀察組：男 37 例，女 24 例；年齡 19~67 歲，平均（45.12±5.09）歲。兩組研究對象一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)相關(guān)診斷篩查及影像學(xué)確診癥狀符合脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折標(biāo)準(zhǔn)，且手術(shù)指征顯著者；②具一定治療依從性，謹(jǐn)遵醫(yī)囑者；③臨床病歷清晰完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具精神、意識障礙，缺乏感知判斷者；②合并心、腎、肝等重要臟器疾病者；③妊娠及哺乳期婦女；④無法實施隨訪者。開展研究前，由涉及醫(yī)師針對對象及家屬予以涵蓋醫(yī)療內(nèi)容、預(yù)期結(jié)果等內(nèi)容的全面醫(yī)療詮釋，基于信任了解的基礎(chǔ)上患者或其家屬簽署知情同意書。研究內(nèi)容交由院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

兩組對象均行仰臥位，采取急診科常規(guī)開放性骨折清創(chuàng)程序后關(guān)閉創(chuàng)口，密切監(jiān)測是否發(fā)生組織瓣轉(zhuǎn)移覆蓋骨外露區(qū)。對照組采用切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)的治療方式，手術(shù)選用（大博醫(yī)療科技股份有限公司生產(chǎn)）脛骨遠(yuǎn)端鎖定板/脛骨遠(yuǎn)端pilon三柱板。觀察組采用閉合復(fù)位或聯(lián)合有限切開復(fù)位配合踝關(guān)節(jié)外固定支架的治療方式，外固定支架選擇碳纖材質(zhì)，在C 型臂X 線機(jī)透視下經(jīng)皮膚或直接經(jīng)骨折線局部小切口，用克氏針撬撥復(fù)位，必要時用螺釘固定關(guān)節(jié)骨折塊。

1.3 觀察指標(biāo)

評估比對兩組患者術(shù)后指標(biāo)、治療效果以及并發(fā)癥發(fā)生情況。①術(shù)后指標(biāo)：住院時間、下地時間、骨折愈合時間。②治療效果：兩組治療效果依據(jù)Mazur 制定的踝關(guān)節(jié)癥狀和功能評分系統(tǒng)予以評價，具體細(xì)分為4 個級別：優(yōu)：評分＞92 分，踝關(guān)節(jié)無腫脹，患者活動自如，步態(tài)正常；良：評分為87~92分，踝關(guān)節(jié)輕微腫痛，活動受限但步態(tài)正常；可：評分為65~86 分，患者活動時偶有疼痛且活動受限嚴(yán)重；差：評分＜65 分，患者行走和休息時均出現(xiàn)疼痛，活動受限嚴(yán)重，跛行且踝關(guān)節(jié)痛感明顯，治療優(yōu)良率=（優(yōu)例數(shù)+良例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。③并發(fā)癥發(fā)生情況：并發(fā)癥包括：骨折延遲愈合、釘?shù)栏腥尽㈥P(guān)節(jié)障礙，并發(fā)癥發(fā)生率=總發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后指標(biāo)對比

觀察組術(shù)后住院、負(fù)重下地、骨折愈合時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后住院、負(fù)重下地、骨折愈合時間對比()Table 1 Comparison of postoperative hospitalization,weight bearing,and fracture healing time between the two groups of patients()

表1 兩組術(shù)后住院、負(fù)重下地、骨折愈合時間對比()Table 1 Comparison of postoperative hospitalization,weight bearing,and fracture healing time between the two groups of patients()

組別對照組（n=61）觀察組（n=61）t值P值住院時間（d）18.12±3.36 14.97±2.88 5.559＜0.001下地時間（周）17.25±2.67 15.32±2.31 4.269＜0.001骨折愈合時間（月）4.32±0.78 3.46±0.52 7.165＜0.001

2.2 兩組患者治療效果對比

觀察組治療總優(yōu)良率（85.52%）與對照組（86.89%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療優(yōu)良率對比Table 2 Comparison of excellent and good rates between the two groups of patients

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率（14.75%）與對照組（14.75%）對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對比Table 3 Comparison of the incidence of complications between the two groups

3 討論

脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折是臨床常見骨折病癥，處理難度較大。脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折首次由法國放射家Destot 提出，是關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中治療難度較大的創(chuàng)傷性骨折[7-8]。據(jù)調(diào)查顯示，脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折約有75%~85%是合并腓骨骨折。目前，臨床在治療脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折疾病時的手術(shù)方式較多，包括基本的牽引固定、石膏固定、拉力螺釘固定、外固定器固定以及切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療等多種方式[9]。根據(jù)外固定架類型不同，臨床多采用傳統(tǒng)髖關(guān)節(jié)半針外固定架、保留踝關(guān)節(jié)活動能力的半針外固定架以及半針混合型外固定架和不跨越踝關(guān)節(jié)的聯(lián)合張力鋼絲等[10]。而對于部分病情較為嚴(yán)重，關(guān)節(jié)面粉碎骨折程度嚴(yán)重的患者，可適當(dāng)選擇關(guān)節(jié)融合手術(shù)等多種治療方案，以便提高治療效果[11]。

據(jù)臨床研究印證，脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折約占下肢骨折的1%，脛骨骨折的3%~10%，處理難度和治療難度較大，并發(fā)癥發(fā)生率常年來居高不下，致殘率也較高，是極具挑戰(zhàn)性的骨科難題[12]。根據(jù)Ruedi和Allgower 的分型原理，脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折疾病可根據(jù)其病癥狀況不同分為Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型[13-14]。Ⅰ型脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折：發(fā)生部位為脛骨下端，骨折狀態(tài)為劈裂狀，且不伴隨較大程度的關(guān)節(jié)面碎裂；Ⅱ型則提示骨折后關(guān)節(jié)面呈骨折塊位移狀態(tài)；Ⅲ型則提示骨折后關(guān)節(jié)面骨折塊位移呈粉碎伴嵌插狀[15]。傳統(tǒng)治療脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折時多采用切開復(fù)位內(nèi)固定方式，可顯著改善關(guān)節(jié)面平整狀態(tài)，明顯減輕關(guān)節(jié)炎創(chuàng)傷和疼痛風(fēng)險。加強(qiáng)內(nèi)固定治療方式能有助于患者快速恢復(fù)，提早進(jìn)行功能性鍛煉，降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險[16]。但值得注意的是，脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折由于高能量暴力受損，其局部軟組織功能性較差，傳統(tǒng)手術(shù)方式治療效果欠佳。而踝關(guān)節(jié)外固定支架治療方式，不僅能夠顯著改善骨折解剖復(fù)位狀態(tài)，也能進(jìn)一步規(guī)避患者健康軟組織損傷，效果更為良好[17]。

依據(jù)黃虎林等[18]國內(nèi)學(xué)者研究提示，經(jīng)外支架治療的研究組，住院時間（16.1±2.3）d、骨折愈合時間（15.2±1.3）個月短于對照組（20.3±3.1）d、（17.7±2.2）d；而臨床優(yōu)良率及并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。而該研究提示，觀察組住院時間（14.97±2.88）d、下地時間（15.32±2.31）周及骨折愈合時間（3.46±0.52）個月短于對照組（P＜0.05）；觀察組治療優(yōu)良率（85.52%）及并發(fā)癥率（14.75%）與對照組（86.89%，14.75%）比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05），與黃虎林等國內(nèi)學(xué)者的研究結(jié)果基本一致，印證了該研究的真實性、有效性，進(jìn)一步肯定了閉合復(fù)位或聯(lián)合有限切開復(fù)位配合踝關(guān)節(jié)外固定支架治療的理想效果。

綜上所述，在脛骨遠(yuǎn)端爆裂骨折患者治療中實施閉合復(fù)位或聯(lián)合有限切開復(fù)位配合踝關(guān)節(jié)外固定支架作為首期治療方式，較切開復(fù)位接骨板內(nèi)固定術(shù)能獲得相同的效果，且手術(shù)操作難度小，術(shù)后指標(biāo)更優(yōu)，且未增加相關(guān)并發(fā)癥。