時啟柱

單縣中心醫(yī)院普外二科，山東單縣 274300

在普外科，甲狀腺疾病為一種多發(fā)病和常見病，以中青年女性為主要發(fā)病人群，其疾病類型較多，比如甲狀腺結(jié)節(jié)、甲狀旁腺功能亢進(jìn)、甲狀腺癌、甲狀腺腺瘤、橋本甲狀腺炎、亞急性甲狀腺炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、彌漫性甲狀腺腫、結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、單純性甲狀腺腫等[1-3]。甲狀腺良性疾病一般以手術(shù)治療為主，具有較高的治愈率，和較低的病死率、復(fù)發(fā)率[4]。傳統(tǒng)手術(shù)方式為開放手術(shù)，不但創(chuàng)傷性大，同時會留下手術(shù)疤痕，影響美觀，增大患者心理壓力，影響患者美觀滿意度[5-6]。伴隨近些年來外科技術(shù)的不斷發(fā)展，基于患者對美觀的要求越來越高，甲狀腺外科手術(shù)中開始應(yīng)用內(nèi)鏡外科技術(shù)，不但可以保證治療效果，同時具有明顯的美容效果，患者接受度較好，但是該技術(shù)的應(yīng)用也存在一定的爭議，主要集中在皮下分離大、費用高等，同時極有可能會使神經(jīng)誤傷，無法實現(xiàn)微創(chuàng)的目標(biāo)[7-8]?；诖藸幾h，為甲狀腺良性疾病提供一種可靠的手術(shù)方式，該次研究隨機(jī)選擇 2019 年 1 月—2022 年 1 月在該院就診的80 例甲狀腺良性疾病患者實施對照研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院就診的80 例甲狀腺良性疾病患者為研究對象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)表字法分組，40 例接受內(nèi)鏡手術(shù)治療的患者被納入治療組，男12 例，女28 例；年齡23~58 歲，平均(37.15±4.50)歲；腫塊直徑1.6~4.8 cm，平均(2.66±0.75)cm；單側(cè) 30 例，雙側(cè) 10例。40 例接受開放手術(shù)治療的患者被納入對照組，男 13 例，女 27 例；年齡 24~59 歲，平均(37.18±4.55)歲；腫塊直徑1.6~4.9 cm，平均(2.68±0.73)cm；單側(cè)29 例，雙側(cè)11 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會對該次研究批準(zhǔn)并通過。納入標(biāo)準(zhǔn)：通過影像學(xué)（B超、CT）檢查為甲狀腺疾病，經(jīng)病理學(xué)檢測證實為良性者；臨床資料完整者；腫塊直徑5 cm 以下者；符合手術(shù)治療指征者；患者具有良好身體條件，術(shù)前準(zhǔn)備完善，對手術(shù)可耐受者；對該次研究患者和家屬均知情和了解，自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn)：對CO2氣腹、麻醉、手術(shù)無法耐受者；高功能腺瘤者；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫者；凝血機(jī)制障礙者；內(nèi)分泌系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)、腎、肝、肺、心并發(fā)疾病者；有放射治療史或頸部手術(shù)史者；術(shù)后并發(fā)癥嚴(yán)重，需再次手術(shù)者；意識障礙或精神疾病者；配合度較差，退出研究者。

1.2 方法

治療組手術(shù)方式為內(nèi)鏡手術(shù)，手術(shù)路徑主要包括腋窩路徑、胸乳路徑、頸部小切口路徑，每個路徑手術(shù)方法具體為：①腋窩路徑手術(shù)方式，選擇全身麻醉方式，麻醉滿意后，頸部過伸，保持仰臥體位，在麻醉頭架上固定懸吊患側(cè)上肢，患者患側(cè)為手術(shù)醫(yī)生的位置。術(shù)前對需分離空間、鎖骨、胸骨切跡、胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣、甲狀腺結(jié)節(jié)做好術(shù)前標(biāo)記，并予以體表投影；對3個穿孔位置（腋窩）進(jìn)行標(biāo)記，皮下注射0.9%生理鹽水+鹽酸腎上腺素（1:1 000），建立手術(shù)空間起來；注入CO2，維持壓力6~8 mmHg，放入鏡頭，將超聲刀和抓持鉗分別放入；在內(nèi)鏡輔助下，利用超聲刀實施皮下疏松組織分離，一直到胸骨上窩之上，與頸闊肌緊貼，實施分離，范圍為胸鎖乳突肌至甲狀軟骨，利用超聲刀切開頸白線，牽拉頸前肌群，暴露出腺體（甲狀腺體），將腺體切除、取出，放入標(biāo)本袋中，利用生理鹽水反復(fù)沖洗切口，在手術(shù)過程中保證徹底止血，防止神經(jīng)損傷，對切口內(nèi)縫合。②胸乳路徑手術(shù)方式，成功麻醉后，置患者于仰臥位體位，稍微墊高頸肩部，皮膚切口作于雙乳連線（胸骨前）中點位置，切口長度為10 mm，順著標(biāo)記線，在皮下注射0.9%生理鹽水+鹽酸腎上腺素（1:1000），建立手術(shù)空間，注入CO2，維持壓力6~8 mmHg，放入鏡頭，另于乳暈（左、右）上方約1~2 cm處作兩個切口，切口長度為5 mm，將超聲刀和抓持鉗分別放入；在內(nèi)鏡輔助下，利用超聲刀對皮下疏松組織實施分離，一直到胸骨上窩之上，與頸闊肌緊貼，實施分離，范圍為胸鎖乳突肌至甲狀軟骨，利用超聲刀將頸白線切開，牽拉頸前肌群，使腺體（甲狀腺體）暴露出來，將腺體切除、取出，放入標(biāo)本袋中，利用生理鹽水對切口反復(fù)沖洗，在手術(shù)過程中保證徹底止血，防止神經(jīng)損傷，對切口內(nèi)縫合。③頸部小切口手術(shù)方式，此手術(shù)路徑和開放手術(shù)類似，滿意麻醉后，置患者于頭稍后仰的仰臥位體位，軟枕墊于肩部，使頸部完全暴露，弧形切口作于胸骨切跡處，切口長度為1.5~2.5 cm，順著標(biāo)記線，皮下注射0.9%生理鹽水+鹽酸腎上腺素（1:1 000），使用提吊器或拉鉤，形成手術(shù)空間，不用充氣，將內(nèi)鏡插入，切開皮膚、皮下組織，實施電凝止血，縱向切開頸白線。鈍性分離帶狀肌和甲狀腺間隙，建立鏡下術(shù)野。超聲刀離斷甲狀腺靜脈和動脈各個屬支和分支，分離到腺體側(cè)緣和腺體，牽拉頸前肌群，暴露甲狀腺體，以腫塊位置為依據(jù)將甲狀腺被膜血管預(yù)凝閉（超聲刀），切開甲狀腺組織，顯露腫塊，順著腫塊四周實施銳鈍分離，對腺體創(chuàng)口對攏縫合。以冷凍切片檢查標(biāo)本，確定為良性結(jié)果，無需放置引流管，利用生理鹽水對切口反復(fù)沖洗，在手術(shù)過程中保證徹底止血，防止神經(jīng)損傷，對切口內(nèi)縫合。

對照組手術(shù)方式為開放手術(shù)，以患者病情為依據(jù)選擇手術(shù)方式，主要包括甲狀腺全切術(shù)、對側(cè)大部分切除+一側(cè)全切除術(shù)、雙側(cè)次全切術(shù)。保證術(shù)前準(zhǔn)備完善，采取全身麻醉方式，滿意麻醉后，予以常規(guī)消毒、鋪巾，切口為Kocher’s，將皮膚到頸深筋膜淺層逐層切開，在疏松組織（頸深筋膜、頸闊?。┓蛛x皮瓣，范圍為胸骨切跡到甲狀軟骨上緣，經(jīng)頸深筋膜外層充分暴露。將白線切開，直到腺體，牽拉帶狀肌，以充分暴露甲狀腺。清晰顯露表淺腫塊，可直接摘除腫塊；一旦無法清晰顯露，較難摘除，實施甲狀腺次全切術(shù)。向內(nèi)側(cè)牽拉甲狀腺體，在腺體外緣實施甲狀腺靜脈離斷，順著外緣實施剝離后將懸韌帶分離。離斷甲狀腺靜脈、動脈各個屬支和分支，解離上極，與下極真被膜緊貼，將最下靜脈、動脈和甲狀腺下靜脈、動脈分支離斷，將大部腺體實施楔形切除。等待快速病理檢查結(jié)果，證實腫瘤為良性后對創(chuàng)面實施沖洗，徹底止血，將生物蛋白膠注入殘腔，預(yù)防滲血，在殘腔內(nèi)放置一根硅膠引流管。對切口逐層縫合，皮內(nèi)縫合皮膚。

1.3 觀察指標(biāo)

①對比手術(shù)效果，對比指標(biāo)主要包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、住院時間；②對比治療安全性，即對比手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥情況，主要包括皮下氣腫、皮下積液、頸胸部感覺異常、喉上或喉返神經(jīng)損傷，對比總發(fā)生率；③對比術(shù)后疼痛情況，在術(shù)后4、12 h利用VAS 疼痛視覺模擬評分實施評估和對比，0~10分，分?jǐn)?shù)越低疼痛越輕。④對比美容效果，利用自制調(diào)查問卷統(tǒng)計，滿分為100 分，主要包括不滿意(＜60分)、基本滿意(60~84分)、非常滿意(85~100分)，總滿意度=（基本滿意例數(shù)+非常滿意例數(shù)）/總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)效果比較

與對照組對比，治療組患者手術(shù)時間明顯較短，術(shù)中出血量明顯較少，住院時間明顯較短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)效果比較()Table 1 Comparison of surgical outcomes between two groups of patients ()

表1 兩組患者手術(shù)效果比較()Table 1 Comparison of surgical outcomes between two groups of patients ()

組別治療組(n=40)對照組(n=40)t值P值手術(shù)時間(min)71.30±22.45 84.05±23.15 2.501 0.014術(shù)中出血量(mL)41.30±10.25 60.30±18.40 5.705＜0.001住院時間(d)5.20±0.75 7.05±0.65 11.789＜0.001

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較

治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率明顯較對照組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥比較[n(%)]Table 2 Comparison of complications between the two groups of patients [n(%)]

2.3 兩組患者術(shù)后疼痛情況比較

治療組患者術(shù)后4、12 h VAS 評分分別為(2.12±0.58)分、(2.90±0.72)分，對照組患者術(shù)后4、12 h VAS評分分別為(3.97±0.66)分、(5.74±0.90)分，治療組患者術(shù)后疼痛程度明顯較對照組輕，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=13.317、15.584，P＜0.001)。

2.4 兩組患者美容效果比較

治療組患者美容總滿意度明顯較對照組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

n表3 兩組患者美容效果比較[(%)]Table 3 Comparison of cosmetic effect between two groups of patients[n(%)]

3 討論

在普外科，甲狀腺良性疾病具有較高的發(fā)病率，該病為自身免疫性疾病[9]。該病在臨床上診斷較難，在診斷不明的基礎(chǔ)上實施手術(shù)，無法合理選擇手術(shù)方式，會對手術(shù)效果造成影響，甚至?xí)?dǎo)致嚴(yán)重后果發(fā)生[10-11]。甲狀腺良性疾病在臨床上以手術(shù)為主要治療方法，包括內(nèi)鏡手術(shù)和開放手術(shù)，其中開放手術(shù)為常規(guī)手術(shù)方式[12-13]。相關(guān)研究表明甲狀腺良性疾病的治愈率可達(dá)95%，然而，手術(shù)之后在頸部會遺留較大疤痕，影響美觀[14]。伴隨近些年來微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展和應(yīng)用，為甲狀腺良性疾病手術(shù)治療提供了技術(shù)支持，該院在外科治療實踐中積累了豐富的經(jīng)驗，不斷更新手術(shù)器械，對手術(shù)路徑不斷改進(jìn)，應(yīng)用到甲狀腺良性疾病治療中獲得滿意的治療效果，利用內(nèi)鏡的優(yōu)勢，如切口小、隱蔽，不但可以治愈疾病，并且可滿足美觀需求[15-16]。但是相關(guān)研究表明，內(nèi)鏡手術(shù)會損傷神經(jīng)，且治療價格昂貴，對其應(yīng)用價值存在爭議，為明確內(nèi)鏡手術(shù)的效果[17-18]，該院對兩種術(shù)式進(jìn)行對比，結(jié)果表明：與對照組相比，治療組患者手術(shù)時間(71.30±22.45)min 明顯較短，術(shù)中出血量(41.30±10.25)mL 明顯較少，住院時間(5.20±0.75)d 明顯較短(P＜0.05)；治療組患者并發(fā)癥總發(fā)生率5.00%明顯較低對照組 27.5%(P＜0.05)；治療組患者術(shù)后 4、12 h VAS 評分(2.12±0.58)分、(2.90±0.72)分明顯低于對照組(P＜0.05)；治療組患者美容總滿意度97.50%明顯高于對照組（80.00%）(P＜0.05)，可見，內(nèi)鏡手術(shù)不但可縮短手術(shù)時間、減少術(shù)中出血量，還可縮短住院時間，治療安全性較高，同時術(shù)后疼痛程度較輕，另外美容效果較好，證實了內(nèi)鏡手術(shù)方式可行性和有效性較高。

鄭利斌[19]研究中選擇良性甲狀腺疾病患者118例實施對照研究，分析開放手術(shù)和腔鏡手術(shù)的效果，結(jié)果表明：并發(fā)癥發(fā)生率分別為18.64%、3.39%，美容滿意度分別為94.92%、76.27%，腔鏡手術(shù)效果更佳，與該次研究結(jié)果基本一致，證實內(nèi)鏡手術(shù)的安全性和美容效果較好。

綜上所述，在甲狀腺良性疾病臨床治療中予以內(nèi)鏡手術(shù)相比開放手術(shù)效果更佳，同時美容效果更佳，有利于患者術(shù)后康復(fù)。