黃凌云

貴州省黔南州人民醫(yī)院關(guān)節(jié)科，貴州黔南 558000

在膝關(guān)節(jié)組成結(jié)構(gòu)中，前交叉韌帶是維系其穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)，其無自愈能力，在受損后需經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)進(jìn)行重建[1-2]。關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建手術(shù)分非解剖型重建、解剖型重建、理想化股骨隧道建立3個認(rèn)知階段[3]。前交叉韌帶重建術(shù)式較多，大部分術(shù)式的發(fā)展均以非解剖型等長單束腘繩肌韌帶重建作為基礎(chǔ)，患者短期療效多較理想；膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)無法完全得到恢復(fù)，且容易出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)炎[4-5]。隨著傳統(tǒng)等長重建交叉韌帶弊端不斷顯現(xiàn)，新的手術(shù)方式也開始被提出，前交叉韌帶解剖型重建通過對前交叉韌帶解剖插入點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能進(jìn)行恢復(fù)，提升膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定，成為備受關(guān)注的新術(shù)式。隨機(jī)選取2017年7月—2020年7月該院收治的診斷為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者共80例，對關(guān)節(jié)鏡下理想化重建前交叉韌帶和非解剖型重建前交叉韌帶的應(yīng)用效果進(jìn)行對比?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究隨機(jī)選取診斷為膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者80例為研究對象。隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，一組以關(guān)節(jié)鏡下非解剖型重建為方案設(shè)為對照組（40例）；一組以關(guān)節(jié)鏡下理想化重建為方案設(shè)為觀察組（40 例）。對照組中男27 例，女13 例；年齡25~66歲，平均（46.21±4.52）歲；左側(cè)斷裂18 例，右側(cè)斷裂22例。觀察組中男28例，女12例；年齡24~64歲，平均（44.10±4.15）歲；左側(cè)斷裂19 例，右側(cè)斷裂21 例。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究已經(jīng)過醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)?；颊呋蚣覍偻鈪⒓釉撗芯坎⒑炇鹬橥鈺?。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①Lachman 試驗(yàn)、屈膝90°前抽屜試驗(yàn)、軸移試驗(yàn)中大于1 項(xiàng)陽性；②MRI下可見前交叉韌帶發(fā)生連續(xù)性中斷，信號上升，韌帶增粗，斷端無明顯定形團(tuán)塊，韌帶松弛且走形異常；③信息資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于妊娠期、哺乳期的女性；②意識交流、精神方面伴有障礙者；③伴有其余韌帶損傷者；④伴有嚴(yán)重臟器功能不全者；⑤凝血功能存在異常者。

1.2 方法

觀察組以關(guān)節(jié)鏡下理想化重建作為方案。于內(nèi)側(cè)髕旁作一高位切口，經(jīng)切口置入關(guān)節(jié)鏡，髁間窩免去骨性成形，在髁間窩外側(cè)壁距股骨后髁后緣骨皮質(zhì)6 mm左右處的外側(cè)髁間嵴下3 mm處設(shè)點(diǎn)為股骨理想化入點(diǎn)，并經(jīng)射頻刀完成標(biāo)記。股骨隧道入口于內(nèi)側(cè)髕旁2 cm 處，應(yīng)用空心環(huán)鉆（4.5 mm）做股骨隧道直至股骨外上皮質(zhì)，對股骨隧道長度進(jìn)行測量，若長度超過3.6 cm，則應(yīng)用孔徑與肌腱一致的空心環(huán)鉆經(jīng)定位針于股骨端做一隧道，長度為2.8 cm，應(yīng)用帶袢鈦板（袢長15 mm）固定股骨端肌腱，以帶槽導(dǎo)針作引導(dǎo)將引線經(jīng)股骨隧道置入，應(yīng)用夾線器將引線經(jīng)脛骨隧道引出。采用引線將移植肌腱利用關(guān)節(jié)鏡引導(dǎo)從脛骨牽引到股骨隧道，采用可吸收擠壓螺釘對股骨端肌腱進(jìn)行固定。尾端牽拉線拉緊，對患者膝關(guān)節(jié)進(jìn)行屈伸指導(dǎo)，使植入物張力方便調(diào)節(jié)，利用關(guān)節(jié)鏡探查，確保髁間窩頂壁、外側(cè)壁與重建前交叉韌帶無碰撞出現(xiàn)。指導(dǎo)患者開展膝關(guān)節(jié)屈曲30°，通過脛骨端置入加壓螺釘，對重建前交叉韌帶穩(wěn)定情況進(jìn)行檢查，切口縫合完成后將引流管置入，加壓包扎。

對照組以關(guān)節(jié)鏡下非解剖型重建作為方案。于髁骨窩弧頂10 點(diǎn)半或1 點(diǎn)半距離髁間窩后緣骨皮質(zhì)大約6 mm 處建立股骨隧道。指導(dǎo)患者屈膝90°，將導(dǎo)向器（偏心距為6 mm）通過脛骨隧道置入，導(dǎo)針到達(dá)前交叉韌帶股骨隧道入點(diǎn)后，以空心鉆（4.5 mm）開始對股骨隧道進(jìn)行制備，延伸隧道，直至股骨外上皮質(zhì)，若長度在3.6 cm以上，則在股骨端應(yīng)用空心鉆制備2.8 cm 左右的隧道，經(jīng)脛骨隧道置入帶槽導(dǎo)針，穿過股骨隧道并經(jīng)股骨髁外上穿出。

1.3 觀察指標(biāo)

①隨訪分析：對兩組患者進(jìn)行隨訪，觀察患者術(shù)后切口愈合情況及并發(fā)癥發(fā)生情況。

②膝關(guān)節(jié)功能：術(shù)前、術(shù)后采用膝關(guān)節(jié)IKDC 評分及Lysholm 評分對患者膝關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估，兩者總分均為100 分。分值越高，患者膝關(guān)節(jié)功能越好。

③膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性：術(shù)前、術(shù)后采用前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)對兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性進(jìn)行評價，其中一項(xiàng)顯示陽性，表示膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性較差。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者隨訪結(jié)果分析

兩組患者均隨訪18~36 個月，平均隨訪時間（24.21±6.12）個月。隨訪結(jié)果顯示，兩組患者術(shù)后切口愈合理想，關(guān)節(jié)內(nèi)無感染，無下肢深靜脈血栓產(chǎn)生，血管、神經(jīng)無明顯受損。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較

兩組患者術(shù)后IKDC、Lysholm 分值均高于各組術(shù)前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后兩組數(shù)據(jù)接近，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較[(),分]Table 1 Comparison of knee joint function between two groups of patients [(),points]

表1 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能比較[(),分]Table 1 Comparison of knee joint function between two groups of patients [(),points]

組別觀察組(n=40)對照組(n=40)t值p值IKDC分值術(shù)前41.44±6.32 42.40±6.41 0.674 0.502術(shù)后95.88±3.19 95.11±4.52 0.880 0.381 Lysholm分值術(shù)前48.24±6.41 49.20±6.39 0.671 0.504術(shù)后94.22±2.42 92.43±5.52 1.878 0.064

2.3 兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較

術(shù)后觀察組前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陽性率分別為0.0%、10.0%、7.5%，均優(yōu)于對照組 15.0%、30.0%、30.0%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性比較[n(%)]Table 2 Comparison of knee stability between the two groups of patients [n(%)]

3 討論

傳統(tǒng)治療前交叉韌帶斷裂，主要開展非解剖型前交叉韌帶等長重建，術(shù)后多數(shù)患者存在膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定的情況，導(dǎo)致臨床應(yīng)用受到爭議[6-7]。過去開展非解剖型前交叉韌帶等長重建，多局限在膝關(guān)節(jié)屈伸范圍內(nèi)，使前交叉韌帶在脛骨止點(diǎn)的距離等同于在股骨止點(diǎn)的距離，手術(shù)的關(guān)鍵是膝關(guān)節(jié)韌帶重建手術(shù)中隧道的確定[8-10]。脛骨隧道易于確定，而股骨隧道位置相對隱蔽，難以定位，容易影響準(zhǔn)確性。

隨著醫(yī)學(xué)界對傳統(tǒng)等長重建交叉韌帶弊端認(rèn)識的不斷加深，前交叉韌帶解剖型重建的構(gòu)想也逐漸被提出[11-13]。通過對前交叉韌帶解剖插入點(diǎn)、膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)功能進(jìn)行恢復(fù)，提升膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定[14]。雖然解剖重建前交叉韌帶在提升膝關(guān)節(jié)術(shù)后功能方面優(yōu)于傳統(tǒng)經(jīng)脛骨隧道手術(shù)，然而移植物失敗率也相對較高，臨床需繼續(xù)探索更為合理的重建方式[15-16]。單純解剖重建的移植物隧道與后外側(cè)移植點(diǎn)距離近乎相同，伸直膝關(guān)節(jié)可使移植物張力隨之上升，手術(shù)失敗。通過對比脛骨隧道鉆股骨隧道與非脛骨隧道鉆股骨隧道，經(jīng)非脛骨隧道鉆股骨隧道，髁間窩碰撞的發(fā)生風(fēng)險不高，且移植物大體以水平為勢，前交叉韌帶股骨隧道基本等同于解剖位置，而脛骨隧道鉆股骨隧道在脛骨隧道則容易出現(xiàn)碰撞影響關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[17]。

該研究采用解剖且等長的理想化形式開展膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建，股骨隧道位置與過頂位接近，且位于股骨止點(diǎn)足跡內(nèi)。研究結(jié)論得出，對前交叉韌帶開展理想化重建，相比非解剖型重建，臨床效果更好，膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更為理想。該研究數(shù)據(jù)顯示，兩組患者隨訪術(shù)后切口愈合理想，無并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后觀察組IKDC、Lysholm 分值依次為（95.88±3.19）分、（94.22±2.42）分，均比術(shù)前（41.44±6.32）分、（48.24±6.41）分顯著提升（P＜0.05）；術(shù)后對照組IKDC、Lysholm 分值依次為（95.11±4.52）分、（92.43±5.52）分，均比術(shù)前（42.40±6.41）分、（49.20±6.39）分高（P＜0.05）。兩組患者術(shù)后IKDC、Lysholm 分值均高于各組術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后兩組數(shù)據(jù)接近（P＞0.05）。術(shù)后觀察組前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陽性率分別為0.0%、10.0%、7.5%，均比術(shù)前97.5%、97.5%、50.0%低（P＜0.05）；術(shù)后對照組上述試驗(yàn)陽性率依次為15.0%、30.0%、30.0%，均比術(shù)前95.0%、95.0%、52.5%低（P＜0.05）。術(shù)后觀察組上述試驗(yàn)陽性率均低于對照組（P＜0.05）。該結(jié)果與張壯岱等[18]研究相似，術(shù)后理想化組IKDC、Lysholm 分值依次為（95.73±3.14）分、（94.12±2.54）分，均高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后非解剖組IKDC、Lysholm 分值依次為（89.12±6.43）分、（91.43±3.84）分，均高于術(shù)前（P＜0.05）。術(shù)后理想化組前抽屜試驗(yàn)、Lachman 試驗(yàn)及軸移試驗(yàn)陽性率依次為0%、8%、12%，均比術(shù)前98%、98%、35%低（P＜0.05）；術(shù)后非解剖組上述試驗(yàn)陽性率依次為10%、22%、28%，均比術(shù)前99%、99%、38%低（P＜0.05）。充分表明膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者采取理想化重建及非解剖型重建，近期效果理想，膝關(guān)節(jié)伸屈活動無異常。相比之下理想化重建前交叉韌帶手術(shù)患者術(shù)后的膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好。

綜上所述，采用關(guān)節(jié)鏡下理想化重建前交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶斷裂患者進(jìn)行治療，近期療效與關(guān)節(jié)鏡下非解剖型重建前交叉韌帶接近。隨訪表明，理想化重建前交叉韌帶術(shù)后患者關(guān)節(jié)穩(wěn)定性更好，療效更為可靠。