裴潤萍，黃志東，于曉丹，莫志武

廣東醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院麻醉科，廣東湛江 524003

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)是指基于腹腔鏡系統(tǒng)，進(jìn)行膽囊切除，其特點(diǎn)為切口小、出血量少、疼痛度低，更有助于患者術(shù)后恢復(fù)，在臨床上深受患者及醫(yī)生的青睞[1]。但多數(shù)研究顯示，接受LC 手術(shù)的老年患者術(shù)后極易并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其中以認(rèn)知功能障礙(POCD)最為常見，不僅會延長治療時間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，而且可能對出院后的生活造成影響，嚴(yán)重者危及患者生命[2-3]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展，手術(shù)適應(yīng)證的年齡不斷放寬，老年全麻手術(shù)病例增加，POCD 的發(fā)生率也逐年升高，但POCD 發(fā)病機(jī)制尚不明確，給臨床防治帶來一定的挑戰(zhàn)[4]。該研究以 2019 年 1 月—2021 年 1 月在該院行 LC 的 80例老年患者為研究對象，旨在探究不同麻醉藥物對老年LC患者麻醉深度及術(shù)后認(rèn)知功能的影響，以期為老年患者采用手術(shù)治療時的麻醉深度選擇提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取在該院行LC 的老年患者80 例為研究對象，采用隨機(jī)數(shù)表法分為A、B 兩組，各40 例。兩組患者性別占比、年齡、BMI 等一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。具有可比性。見表1。該研究符合該院倫理委員會要求，立項時向該院醫(yī)學(xué)倫理委員提出申請，經(jīng)批準(zhǔn)后開始實(shí)施。納入標(biāo)準(zhǔn)：①對該研究藥物無禁忌證者；②年齡≥65 歲；③患者自愿參與，家屬支持，并在協(xié)議書上簽字。排除標(biāo)準(zhǔn)：①對該研究使用藥物有嚴(yán)重禁忌證者；②合并有嚴(yán)重外傷者；③妊娠或哺乳期婦女。

表1 一般資料Table 1 General information

1.2 方法

所有患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水，術(shù)前30 min 建立靜脈通路，統(tǒng)一進(jìn)行血壓、心率等生命體征監(jiān)測。

A組麻醉方案：芬太尼(國藥準(zhǔn)字H20054171，規(guī)格：1 mL∶50 μg×10支)+丙泊酚(國藥準(zhǔn)字H20093542，規(guī)格：100 mg∶10 mL)+順阿曲庫銨(國藥準(zhǔn)字號H20060869，規(guī)格：10 mg/瓶)。給予患者舒芬太尼靜脈注射，根據(jù)患者體質(zhì)量，按照0.10~5.00μg/kg加入輸液管中，調(diào)整滴速，在2~10 min 內(nèi)滴完，同時給予患者2 mg/kg 的丙泊酚靜脈滴注，及0.15 mg/kg 順阿曲庫銨，使用前需采用5 mL 的滅菌注射用水溶解，若術(shù)中患者臨床鎮(zhèn)痛效果減弱，可給予芬太尼持續(xù)維持鎮(zhèn)痛，劑量控制在0.15~0.70μg/kg，注意觀察患者生命體征。

B 組麻醉方案：芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨+右美托咪定(國藥準(zhǔn)字H20110097，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg)。術(shù)前對患者進(jìn)行麻醉，芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨用法、用量同對照組，術(shù)中患者臨床鎮(zhèn)痛效果減弱，持續(xù)應(yīng)用芬太尼進(jìn)行麻醉，并在此基礎(chǔ)上增加右美托咪定靜脈泵注，0.40 μg/kg，輸注時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）兩組麻醉效果對比。分別記錄兩組患者的麻醉蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間，對比兩組麻醉效果。（2）兩組認(rèn)知功能對比。分別在術(shù)后1 h、24 h 采用簡易精神狀態(tài)檢查表(MMSE)和連線實(shí)驗(TMT)評估患者認(rèn)知功能。①M(fèi)MSE：主要包括20 個條目，共有30 項答案，分別從注意力、短時記憶、計算力等多方面進(jìn)行測評，每項問題，正確為1分，錯誤或不知道為0 分，其中不適合、拒絕回答或不理解均按照0 分計算，滿分為30 分，測試時間為10 min，其中受教育時間＞6 年，評分≥24 分為正常；＜6 年，評分≥20 分為正常；未接受過教育，評分≥17 分為正常；所有患者評分＜2分，為認(rèn)知功能下降[5]。②TMT：將1~25 的數(shù)字牌散亂分布，要求患者以最快的時間，按照大小順序連接起來，分別記錄所用時間[6]。（3）比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。詳細(xì)統(tǒng)計兩組患者麻醉后發(fā)生惡心嘔吐、低血壓、低體溫、惡性高熱的例數(shù)，計算發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料采用（）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗；計數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組麻醉效果對比

B 組麻醉蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間均明顯少于A 組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者麻醉效果對比[(),min]Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patienes [(),min]

表2 兩組患者麻醉效果對比[(),min]Table 2 Comparison of anesthesia effects between the two groups of patienes [(),min]

組別A組(n=40)B組(n=40)t值P值麻醉蘇醒時間19.31±2.45 17.64±2.37 3.099 0.003拔管時間25.17±2.12 23.54±2.31 3.288 0.002定向力恢復(fù)時間29.67±3.44 27.68±3.28 2.648 0.010

2.2 兩組認(rèn)知功能對比

術(shù)后 1 h，B 組 MMSE 評分明顯高于 A 組，TMT使用時間較A 組更短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者M(jìn)MSE 評分均明顯高于術(shù)后1 h的評分，TMT 使用時間較術(shù)后1 h 延長，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；術(shù)后24 h，兩組患者M(jìn)MSE 評分和TMT 使用時間，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者認(rèn)知功能對比()Table 3 Cognitive function comparison between the two groups of patienes ()

表3 兩組患者認(rèn)知功能對比()Table 3 Cognitive function comparison between the two groups of patienes ()

注：與術(shù)后1 h比較，#P＜0.05

組別A組(n=40)B組(n=40)t值P值術(shù)后24 h(56.12±3.51)#(55.74±3.24)#0.503 0.616 MMSE(分)術(shù)后1 h 24.76±2.14 26.12±2.21 2.796 0.007術(shù)后24 h(27.85±1.34)#(28.32±1.21)#1.646 0.104 TMT(s)術(shù)后1 h 47.32±5.56 43.67±5.47 2.960 0.004

術(shù)后 24 h，A 組患者發(fā)生 POCD 為 11 例，發(fā)生率 27.50%，B 組患者發(fā)生 POCD 為 9 例，發(fā)生率22.50%，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.267，P＞0.05)。

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率分別為10.00%、17.50%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較[n(%)]Table 4 Comparison of the incidence of adverse reactions between the two groups of patienes [n(%)]

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，老年群體生理功能、臟器功能、代謝功能等明顯降低，并且循環(huán)系統(tǒng)的代償功能也存在一定的局限性，進(jìn)而導(dǎo)致老年患者為麻醉藥物的敏感性增加，極大增加了POCD 的發(fā)生率[7-8]。POCD主要表現(xiàn)為神經(jīng)認(rèn)知功能異常，對患者術(shù)后恢復(fù)具有負(fù)面影響，且易受年齡及身體素質(zhì)等因素的影響，多數(shù)患者短期內(nèi)可治愈，但仍有少數(shù)患者表現(xiàn)為不可逆性，嚴(yán)重影響其日常生活，同時也增加了老年患者的遠(yuǎn)期病死率[9-10]。流行病學(xué)顯示，60~69歲患者POCD 發(fā)生率達(dá)23.00%，超過70 歲患者達(dá)到29.00%，POCD 已經(jīng)成為社會及醫(yī)學(xué)共同關(guān)注的問題，有效、安全的防治方法對老年患者治療安全性具有重要意義[11]。然而，目前臨床對麻醉藥物與POCD 之間的關(guān)系存在較大爭議，各研究眾說不一，老年術(shù)后發(fā)生POCD已經(jīng)成為麻醉界關(guān)注的重點(diǎn)。

該研究以80 例行LC 的老年患者為研究對象，分別采用臨床常見的不同麻醉藥物方案，觀察兩組方案的麻醉深度及不同麻醉深度與POCD 的關(guān)系。結(jié)果顯示，B 組麻醉蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù) 時 間 分 別 為 (17.64±2.37)、(23.54±2.31)、(27.68±3.28)min，均 較 A 組 [(19.31±2.45)、(25.17±2.12)、(29.67±3.44)min]更短(P＜0.05)，其中 A 組有 4 例患者發(fā)生不良反應(yīng)，惡性嘔吐2 例、低體溫1 例、低血壓1例，而B組發(fā)生不良反應(yīng)的有7例，惡性嘔吐3例、低體溫2例、惡性高熱1例、低血壓1例，兩組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，說明采用芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨+右美托咪定進(jìn)行麻醉，相較采用芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨麻醉方案，患者蘇醒時間、拔管時間、定向力恢復(fù)時間，明顯縮短，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生率。分析原因：芬太尼、丙泊酚、順阿曲庫銨均是臨床常用強(qiáng)效麻醉、鎮(zhèn)靜藥物，起效迅速，作用時間短，在術(shù)中為保證患者手術(shù)順利進(jìn)行，常需要維持鎮(zhèn)痛，其中A 組采用芬太尼靜脈滴注，芬太尼屬于阿片類鎮(zhèn)痛藥物，具有一定的成癮性，使用不當(dāng)極易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)、呼吸抑制等不良反應(yīng)；B 組在此基礎(chǔ)上聯(lián)合右美托咪定，右美托咪定的使用可減少芬太尼的使用劑量，具有較強(qiáng)的血流動力學(xué)穩(wěn)定作用，聯(lián)合阿片類藥物使用，可治療阿片類藥物引起的痛覺過敏等情況，但其具有抗交感作用，但腎功能減退可影響右美托咪定的抗交感作用，并且右美托咪定可引起高低血壓或心動過緩等，使用時應(yīng)注意使用劑量，可避免發(fā)生不良反應(yīng)[12]。

該研究結(jié)果還顯示，術(shù)后1 h，B 組MMSE 評分為(26.12±2.21)分明顯高于 A 組(24.76±2.14)分(P＜0.05)，A、B 兩組 TMT 使用時間分別為(47.32±5.56)、(43.67±5.47)s，B 組 TMT 使用時間較 A 組更短(P＜0.05)，術(shù)后 24 h，兩組患者 MMSE 評分均有升高(P＜0.05)，TMT使用時間延長，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，B組發(fā)生POCD的有 9 例，A 組發(fā)生 POCD 的有 11 例，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。說明芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨+右美托咪定麻醉方案對術(shù)后認(rèn)知功能影響更小，可降低術(shù)后POCD 發(fā)生率。經(jīng)病理學(xué)分析：隨著年齡的增長，中樞神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)生退行性改變，可見大腦和脊髓神經(jīng)元數(shù)目降低、退行性變，其病灶部位根據(jù)其影響的區(qū)域出現(xiàn)相應(yīng)癥狀，預(yù)防或降低接觸可損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)的化學(xué)物質(zhì)，對老年患者有積極意義[13]。而外科手術(shù)屬于創(chuàng)傷性治療手段，可激活機(jī)體免疫系統(tǒng)、產(chǎn)生過量炎癥細(xì)胞因子，炎癥應(yīng)激反應(yīng)可造成神經(jīng)可塑性受損，引起腦功能損害，最終導(dǎo)致發(fā)生POCD[14]。右美托咪定可激活α2 受體，抑制外周及中樞交感神經(jīng)興奮效應(yīng)，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、維持循環(huán)穩(wěn)定作用，并且可阻滯交感神經(jīng)，抑制兒茶酚胺的釋放，減弱海馬神經(jīng)元氧化應(yīng)激反應(yīng)，降低麻醉藥物對神經(jīng)元的損傷，進(jìn)而減少POCD的發(fā)生[15]。

綜上所述，老年LC 患者采用芬太尼+丙泊酚+順阿曲庫銨+右美托咪定患者能縮短麻醉恢復(fù)時間，降低短期POCD 發(fā)生率，安全性好。該研究樣本量較小，且僅觀察患者術(shù)后的24 h，具有一定的局限性，其遠(yuǎn)期影響，有待進(jìn)一步探索。