徐茜，張楚，胡雪君，王曉楠

（中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院老年呼吸感染科，沈陽 110001）

慢性氣道疾病是慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease，COPD）、支氣管哮喘、支氣管擴張等疾病的統(tǒng)稱［1］。據(jù)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計，慢性氣道疾病在人類致死病癥中排名第3位［2］。煙草暴露是慢性氣道疾病的重要誘發(fā)因素［3-4］，戒煙可顯著延緩疾病病程，但吸煙是一種生理、心理、社會因素共同作用的復雜成癮性疾病，吸煙者靠毅力戒煙，成功率僅有3%～5%［5］。因此，科學指導整個戒煙過程非常必要。戒煙門診的醫(yī)生是為吸煙者提供主要戒煙建議的專業(yè)人員，但目前中國戒煙門診較少且缺乏專職醫(yī)務(wù)人員提供戒煙服務(wù)［6］，醫(yī)生難以參與吸煙者的戒煙全程。本研究擬通過觀察伐尼克蘭聯(lián)合呼吸科醫(yī)生全程參與的戒煙干預(yù)對慢性氣道疾病患者戒煙效果的影響，探討有效的戒煙方案，旨在為大規(guī)模臨床醫(yī)生全程積極參與戒煙行動提供理論依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對象

2018年5月至2020年5月于中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院呼吸科病房招募300例有戒煙意向的煙草依賴慢性氣道疾病患者，其中，男274例，女26例。納入標準：（1）年齡≥18歲，煙齡≥5 年，吸煙量≥15 支/d；（2）符合慢性氣道疾病診斷標準；（3）符合煙草依賴診斷標準；（4）簽署知情同意書。排除30 d內(nèi)接受過戒煙治療及患有嚴重基礎(chǔ)疾病的患者。將300例患者隨機分為干預(yù)組和對照組，每組150例，在年齡、性別、吸煙特征等方面2組無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。本研究獲得中國醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（批準號：科倫審［2018］ 2018-31-2號）。

1.2 觀察指標

（1）一般資料：性別、年齡、婚姻狀況、教育程度等。（2）吸煙特征：煙齡、吸煙量、煙草依賴程度等。（3）戒煙情況：戒煙動機、戒煙前準備是否充分、曾經(jīng)使用過的戒煙方法等。（4）結(jié)果：主要結(jié)果是自我報告24 周時的持續(xù)戒煙，定義為從戒煙日到隨訪24周時吸煙不超過5支（羅素標準［7］），并應(yīng)用呼氣CO分析儀（1420003N，英國Intermedical有限公司）測定呼出氣體CO濃度，以驗證戒煙狀況，CO 值＜3 ppm代表戒煙成功；CO值≥3 ppm視為繼續(xù)吸煙［8］。次要結(jié)果包括在第 1、4、8、12、24 周時自我報告的 7 d戒斷點流行率，即過去7 d沒有抽一口煙以及第 4、12 和 24周時自我報告的連續(xù)戒煙。

1.3 方法

本研究為前瞻性隨機單盲對照研究。將300例符合條件的戒煙者隨機分為2組，每組150例。所有患者均進行基線評估，測定肺功能及簽署知情同意書，并幫助患者確定戒煙日，從該日開始遵照伐尼克蘭說明書服藥，療程24周。所有患者在第 1、4、8、12、和 24周進行隨訪，記錄患者的戒煙相關(guān)情況。干預(yù)組除了口服伐尼克蘭和常規(guī)隨訪外，還進行24周的呼吸科醫(yī)生全程參與的戒煙干預(yù)治療。具體干預(yù)方法為：（1）住院期間每日查房時向患者講述戒煙的益處，加強戒煙動機干預(yù)；（2）出院后進行2周1次的門診隨訪，隨訪時間為5～10 min，醫(yī)生根據(jù)2015年戒煙指南5A（詢問、建議、評估、輔導、安排）及5R（相關(guān)、風險、益處、障礙、重復）原則［9］對患者進行戒煙指導；（3）醫(yī)生為干預(yù)組患者建立微信群，每周在微信群分享2～3次戒煙知識，對戒煙過程中出現(xiàn)的問題（如體質(zhì)量增加、焦慮、抑郁等癥狀）做出解答。當完成24周隨訪時，試驗結(jié)束。2組患者均不清楚具體的分組情況。實施干預(yù)的醫(yī)務(wù)人員未對結(jié)果進行測量。所有研究人員對結(jié)果數(shù)據(jù)不知情。在24周隨訪結(jié)束時，干預(yù)組和對照組分別有94.7%和97.3%的患者完成試驗（P=0.239）。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用意向治療方法進行分析處理，所有失訪及拒絕隨訪的患者都被假定為繼續(xù)吸煙。采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計及分析。年齡、煙齡、呼氣CO值、肺功能指標等屬于正態(tài)分布，以表示，采用兩獨立樣本t檢驗進行分析；性別、受教育程度、婚姻狀況、居住狀況等用觀察單位數(shù)表示，用χ2檢驗進行分析。對所有影響戒煙成功率的因素進行單因素分析，再將單因素分析結(jié)果P＜ 0.05的因素與戒煙是否成功進行多元logistic回歸分析，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較

對比2組參與者的一般資料和吸煙特征。2組患者基線資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），見表1。

表1 2組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of general information between the two groups

2.2 2組戒煙率比較

24周隨訪時，自我報告戒煙成功的152例患者中，3例拒絕進行呼氣CO水平檢測，149例（98.0%）參加生化驗證，其中 145例（97.3%）通過了驗證。根據(jù)患者自我報告24周吸煙量是否超過5支以及呼氣CO水平，對照組戒煙成功率為31.3%（47/150），干預(yù)組戒煙成功率為65.3%（98/150），2組差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），干預(yù)組經(jīng)驗證的24周連續(xù)戒煙率相對于對照組明顯增高（P＜ 0.05）。干預(yù)組自我報告的第 4、12 和 24 周持續(xù)戒煙成功率和自我報告的第 1、4、8、12和24周的7 d戒煙率顯著高于對照組（均P＜ 0.05）。第 1 周到第 24 周的 7 d戒煙率干預(yù)組為83.3%～90.0%，對照組為36.7%～43.3%。見表2。

表2 2組戒煙率比較［n （%）］Tab.2 Comparison of smoking cessation therapy success rates between the two groups ［n （%）］

2.3 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較

2組患者均未發(fā)生嚴重的不良反應(yīng)，無人停用伐尼克蘭。主要的不良反應(yīng)包括惡心（11例，3.67%），口干（10例，3.33%），腹脹（7例，2.3%），便秘（3例，1%），以上不良反應(yīng)停藥后可自行緩解，且隨著藥物應(yīng)用時間延長逐漸耐受。

2.4 2組患者治療前后肺功能比較

治療前2組患者的肺功能指標最大肺活量（forced vital capacity，F(xiàn)VC）、第一秒用力呼氣量（forced expiratory volume in one second，F(xiàn)EV1）、第一秒用力呼氣量/最大肺活量（FEV1/FVC）水平無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05，表1）；24周隨訪時，2組患者肺功能均改善，干預(yù)組 FVC、FEV1、FEV1/FVC 水平與對照組相比顯著提高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 2組患者治療前后肺功能指標的變化（xˉ±s）Tab.3 Changes of pulmonary function indexes in the two groups before and after the treatment（xˉ±s）

2.5 影響戒煙成功率的單因素和多因素分析

將基線資料與戒煙是否成功進行單因素分析，吸煙支數(shù)、教育程度、戒煙前準備情況、干預(yù)方式、CO值有統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05）。將P＜ 0.05的因素進行多元logistic回歸分析，結(jié)果顯示，醫(yī)生全程積極參與的戒煙干預(yù)（OR=0.434）、學歷在本科及以上（OR=0.154）為戒煙成功的保護性因素，吸煙支數(shù)＞20 支/d（OR=2.379）及戒煙前準備不充分（OR=8.040）為戒煙成功的危險性因素，呼氣CO值（OR=1.182）越高，戒煙成功率越低。見表4、5。

表4 影響戒煙成功率的單因素分析Tab.4 Univariate analyses of factors that influence the success rate of smoking cessation therapy

3 討論

煙草暴露是慢性氣道疾病發(fā)病率和患病率居高不下的重要危險因素［3-4，10-11］，戒煙是唯一能延緩疾病進展的干預(yù)措施［12-13］。伐尼克蘭是目前國內(nèi)外公認的最有效的戒煙藥物［14］，可幫助患者有效克服尼古丁戒斷癥狀［15-17］。有研究［5］顯示，吸煙者僅憑個人意志力戒煙的成功率為3%～5%，慢性氣道疾病患者的煙草依賴性相對于普通吸煙者明顯增高，僅憑意志力戒煙失敗率更高［18］，因此需要專業(yè)醫(yī)生指導其戒煙。而中國目前戒煙門診較少且缺乏專職醫(yī)務(wù)人員提供戒煙服務(wù)［19］，?？漆t(yī)生全程參與患者戒煙過程的戒煙療效仍不清楚。

表5 影響戒煙成功率的多因素分析Tab.5 Multivariate analyses of factors that influence the success rate of smoking cessation

國外研究［20］表明，戒煙醫(yī)生持續(xù)參與的護理干預(yù)可使戒煙成功率提高0.73倍，本研究觀察到呼吸科醫(yī)生全程參與組的戒煙成功率是僅口服伐尼克蘭組的2.08倍。可能和以下因素相關(guān)：（1）呼吸科醫(yī)生積極參與戒煙的全程，能促進醫(yī)患溝通，提高患者依從性；（2）定期進行門診隨訪，呼吸科醫(yī)生可以根據(jù)“5A”和“5R”原則，并綜合運用行為干預(yù)、心理干預(yù)、社會支持等手段防止患者復吸；（3）建立有呼吸科醫(yī)生參與的微信群，定期分享戒煙知識，使患者更加清楚戒煙對于疾病的益處。

本研究是國內(nèi)首次將呼吸科醫(yī)生全程參與的戒煙干預(yù)同口服伐尼克蘭相結(jié)合，治療患有煙草依賴慢性氣道疾病患者的隨機對照研究，并進行了長期隨訪和生化驗證。然而，本研究也存在一定局限性：（1）一部分自我報告的戒煙成功者拒絕進行呼氣CO水平測定，這部分患者可能仍在繼續(xù)吸煙，使結(jié)果分析出現(xiàn)偏差［21］；（2）本研究設(shè)計沒有對僅有呼吸科醫(yī)生全程參與戒煙干預(yù)對戒煙結(jié)果獨立影響的估計；（3）本研究以呼吸科病房為基礎(chǔ)，結(jié)論是否適用于呼吸科以外的其他科室需要進一步驗證；（4）盡管本研究已經(jīng)對影響戒煙成功率的重要因素進行了調(diào)整，但不能排除未觀察到的與戒煙成功率關(guān)聯(lián)的殘余因素和混雜因素；（5）2組患者戒煙成功率在12周時與24周時并無統(tǒng)計學差異，在隨后的研究中可將治療周期縮短到12周，以探尋更符合成本效益的戒煙干預(yù)措施，并將專科醫(yī)生積極參與戒煙的范圍擴大到其他與煙草相關(guān)發(fā)病率高的科室，在為患者治療疾病的同時對其進行戒煙治療，以確定?？漆t(yī)生全程積極參與的戒煙干預(yù)對成功戒煙的有效性。綜上所述，本研究結(jié)果證實了專科醫(yī)生在戒煙過程中持續(xù)干預(yù)的重要性，并為大規(guī)模臨床醫(yī)生參與到戒煙行動中提供了方法論上的可能性。