欒濛，程大麗

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產科，沈陽 110004）

女性性功能障礙（female sexual dysfunction，F(xiàn)SD）是與性喚起、性疼痛、性欲和（或）性高潮障礙相關的疾病。其中，性交痛是所有年齡段FSD患者的常見癥狀，可能包括會陰部疼痛、深部疼痛或骨盆肌肉緊張。近年來，有關FSD的醫(yī)學評估和管理方面的研究［1］取得了一定的進展。國外研究［2］發(fā)現(xiàn)，66.4%的女性在妊娠期至產后6個月內有性生活史，其中49.3%存在產后FSD。研究［3-4］發(fā)現(xiàn)，磁刺激可刺激骶神經和盆底肌肉，調節(jié)盆底神經反射，改善盆底肌松弛，有助于產婦的產后康復。中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科盆底疾病診治中心對21例產后性交痛患者進行骶神經磁刺激與生物反饋聯(lián)合治療，取得了滿意的療效。

1 材料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年10月至2022年1月就診于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦科盆底疾病診治中心的產后性交痛患者50例作為研究對象。納入標準：單胎足月生產；產后血性惡露期結束；產程順利（無助產器械）；認知能力正常，意識清楚；僅產后出現(xiàn)性交疼痛為主的FSD（產前無）。排除標準：患有泌尿系統(tǒng)感染，陰道炎癥，高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病及心律失常等慢性疾?。话惭b有心臟起搏器或盆腔金屬內置物。本研究獲得中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。所有研究對象均對本研究內容知情同意并簽署知情同意書。

根據(jù)治療方式不同，將患者分為對照組（n=29）和研究組（n=21）。對照組年齡20～41歲，平均（29.75±5.33）歲；產后6～8周，平均（6.85±0.52）周；剖宮產13 例，經陰式分娩16例。研究組年齡20～39 歲，平均（28.19±4.90）歲；產后6～8 周，平均（6.90±0.58）周；剖宮產10例，經陰式分娩11例。2組一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

對照組采用盆底肌鍛煉行盆底功能康復治療?；颊弑３制脚P位，吸氣時盡力收縮肛門并持續(xù)3～5 s，緩慢放松3～5 s，逐漸延長收縮持續(xù)時間至8～10 s/次，避免腹部肌肉參與，10～15 min/d。

研究組采用磁刺激與生物反饋盆底肌訓練聯(lián)合康復治療。在專業(yè)醫(yī)師指導下，患者以盆底肌最放松的屈髖動作體位（類似膀胱截石位）坐于磁刺激儀（OSF-50，武漢奧賽福醫(yī)療科技有限公司）的磁椅上，以1 Hz刺激頻率刺激S2～4骶神經，20 min/次，1次/d，連續(xù)12～15 d。治療后期進行生物反饋盆底肌肉訓練，包括一類纖維訓練、二類纖維訓練和綜合訓練，每次持續(xù)15 min，1次/3～4 d。

持續(xù)15 d為1個療程，2組患者均行2個療程的治療。

1.3 觀察指標

1.3.1 盆底肌力測試：根據(jù)國際通用的會陰肌力測試標準（GRRUG方法）［5］對盆底肌力進行分級評定。0 級，盆底肌肉收縮持續(xù)0 s；Ⅰ級，盆底肌肉收縮持續(xù)1 s；Ⅱ級，盆底肌肉收縮持續(xù)2 s；Ⅲ級，盆底肌肉收縮持續(xù)3 s，且無對抗；Ⅳ級，盆底肌肉收縮持續(xù)4 s，且存在輕微對抗；Ⅴ級，盆底肌肉收縮持續(xù)≥5 s，且存在持續(xù)性對抗。盆底肌力＜Ⅲ級為盆底功能障礙。

1.3.2 性功能評分：每位患者在治療前后均需填寫女性性功能量表（female sexual function index，F(xiàn)SFI）問卷。量表涵蓋陰道潤滑程度、性欲望程度、性喚起、性交痛、性高潮及性滿意6項內容。性喚起困難、性欲低下，單項評分＜3.6 分；陰道潤滑困難，單項評分＜3.9 分；性高潮障礙，單項評分＜4.0 分；性交痛，單項評分＜4.4 分。總分共計36 分，得分越高，性功能越佳，總分≥25分提示無性功能障礙［6］。

1.3.3 盆底肌電測定：采用南京麥瀾德盆底肌電生物反饋儀行快?。á蝾惱w維）評估、慢?。á耦惱w維）評估、耐力測試、前靜息肌電值及后靜息肌電值測定，并統(tǒng)計檢測結果正常的患者數(shù)量及所占比例。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 盆底肌力比較

治療前，2組患者盆底肌力比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后，研究組盆底肌力≥Ⅲ級者所占比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 治療前后2組盆底肌力比較 ［n（%）］

2.2 FSFI評分比較

2組患者治療前FSFI評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；研究組患者治療后FSFI評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.001）。見表2。

表2 治療前后2組FSFI評分比較（xˉ±s）

2.3 盆底肌電比較

2組治療前盆底肌電值正常者比例比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05）；治療后研究組前靜息肌電值、快?。á蝾惱w維）評估、慢?。↖類纖維）評估、耐力測試、后靜息肌電值檢測結果正常者比例高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 治療前后2組盆底肌電值正?；颊邩嫵杀缺容^［n（%）］

3 討論

FSD是指由心理或器質性原因引起女性于性反應周期的1個或幾個環(huán)節(jié)中產生障礙及性交疼痛障礙，導致無法產生在滿意性交中所必需的性生理反應和性快感［7］。在妊娠期和產后，女性生理、心理及其社會角色等多方面均產生持續(xù)變化，從而影響了女性產后性功能。調查顯示，女性在產后性功能障礙的發(fā)生概率高于妊娠前。妊娠期，隨著女性子宮的不斷增大，子宮頸與盆底的角度也逐漸增大，導致子宮作用于盆底組織的直接壓力增加［8］。同時，妊娠期女性雌激素和孕激素等分泌的波動對盆底組織產生影響，進而影響女性性功能。陰道分娩過程中，胎頭下降擴張陰道，對盆底肌產生機械性壓迫，肌肉高度緊張，可造成陰部神經及盆底肌肉、筋膜損傷［9］。近年的研究［10］認為，性功能指標與分娩方式之間的關系并不確切，長期隨訪結果顯示產后性生活質量水平與初產婦的分娩方式并無明顯相關性。

臨床上常見的產后性交痛的治療方式主要有陰道啞鈴、電刺激、生物反饋等。磁刺激技術是近些年來發(fā)展起來的一門新型技術，最早應用并普及于神經腦科學領域［11］。該技術利用法拉第電磁感應原理及神經電生理學原理，以脈沖磁場透過肌肉骨骼刺激深部神經，使神經細胞膜電位發(fā)生改變，去極化產生感應電流，發(fā)生相應的神經電生理活動，進而引起一系列生理生化反應，是一種無痛、無創(chuàng)的治療方法［12］。近年來，磁刺激技術逐漸被引入盆底疾病治療領域，在國外已廣泛應用于盆底肌訓練及尿失禁等盆底疾病的治療［3］。

本研究結果顯示，研究組FSD患者經骶神經磁刺激與生物反饋聯(lián)合治療后，盆底肌力提高，F(xiàn)SFI評分高于僅行盆底肌鍛煉的對照組患者。盆底磁刺激，尤其是重復磁刺激，不僅可在線調控神經功能產生刺激感的過程，而且可明顯離線調控至刺激停止后。重復磁刺激能引起持續(xù)的電生理效應，包括生化反應，可在一段時間內維持組織結構和生理功能的改變，利用不同的刺激模式，刺激不同的神經功能區(qū)，對刺激區(qū)域和與之相連的神經網絡興奮性進行調制［13］。對于產后性交痛患者，低頻刺激其S2～4骶神經根，突觸前神經元的動作電位傳導至突觸末端后，N-甲基-D-天冬氨酸受體（N-methyl-D-aspartic acid receptor，NMDA）受體開放概率降低，Ca2+進入細胞內減少，激活磷酸化酶，底物酶去磷酸化而失活，使α-氨基-3-羥基-5-甲基-4-異惡唑丙酸受體（α-amino-3-hydroxy-5-methyl-4-isoxazole-propionicacid receptor，AMPA）受體內吞，細胞膜上的AMPA受體減少，突觸產生長時程抑制（long-term depression，LTD），疼痛得以緩解［14］。

產后性交痛的患者盆底肌力及肌電值通?？梢姰惓?。盆底肌電測試中，靜息肌電值增高提示可能存在盆底肌缺血?？旒±w維的評估可反映肌力及反應速度，肌力不足容易引發(fā)性交體驗下降。而生物反饋盆底肌訓練是一種通過反饋信息指導患者正確進行盆底肌訓練的有效方法。本研究結果顯示，研究組患者治療后盆底肌力及肌電測試結果均較對照組改善。治療后期給予患者聯(lián)合生物反饋盆底肌訓練，鍛煉盆底肌肉收縮與舒張間的協(xié)調性，有利于促進盆底組織的血液循環(huán)，并在一定程度上能緩解妊娠分娩造成的損傷［15］。

研究［16］顯示，分娩6個月后，1/5的女性盆腹動力不協(xié)調，而多達1/9的女性可能因性交痛而無法恢復正常的性活動。磁刺激治療無需在陰道或肛門放置電極，減少了感染風險及不適感，是一種更加便捷和安全的治療方法，患者在除外出血風險后可盡早進行治療。本研究顯示，骶神經磁刺激聯(lián)合生物反饋治療產后性交痛為主的FSD可取得良好效果。但性交痛的病因復雜，治療需綜合考慮各方面因素，且由于暫無長期隨訪數(shù)據(jù)，遠期效果有待進一步探究。