張慧，柳力敏，于連政

（1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科，沈陽(yáng) 110001；2.遼寧省疾病預(yù)防控制中心慢性非傳染性疾病防制所，沈陽(yáng) 110001）

垂直向杯盤(pán)比是觀察視神經(jīng)的一項(xiàng)重要指標(biāo)，該比值＞0.6時(shí)患青光眼的危險(xiǎn)性顯著增加［1］。青光眼患者，尤其是開(kāi)角型青光眼，視神經(jīng)纖維層結(jié)構(gòu)的改變?cè)缬谝曇案淖儯?］。常規(guī)檢查通常很難發(fā)現(xiàn)彌漫性視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層的缺損，常需行眼底視盤(pán)立體照相才能發(fā)現(xiàn)。立體視神經(jīng)照相由于采用了視差成像原理，因此，受光線強(qiáng)弱和觀察角度的影響更小，更適用于監(jiān)測(cè)病情的變化，是青光眼診斷和隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)［3］。對(duì)青光眼視神經(jīng)纖維層缺損觀察的重點(diǎn)是距離視乳頭2個(gè)視盤(pán)直徑（papilla diameter，PD）的顳上、顳下范圍，通常與盤(pán)沿變窄的部位相呼應(yīng)［4］。

眼底視盤(pán)立體照相時(shí)，需給予患者藥物散瞳，使其瞳孔直徑擴(kuò)大至4～6 mm，此時(shí)能獲得良好的眼底立體圖像。但在臨床實(shí)際工作中，由于患者前房狹窄、前房出血、藥物過(guò)敏、出行不便，或患者對(duì)于藥物散瞳存在顧慮等原因無(wú)法行散瞳檢查時(shí)，則需要在小瞳孔狀態(tài)下（瞳孔直徑2～3 mm）完成眼底照相檢查。本研究擬對(duì)散瞳和非散瞳人群的視盤(pán)立體照相效果進(jìn)行評(píng)估，旨在為無(wú)法散瞳人群行視盤(pán)立體照相的效果評(píng)估提供科學(xué)依據(jù)。

1 材料與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2021年4月至10月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院眼科行視盤(pán)立體照相者177例，共341眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：未散瞳狀態(tài)下瞳孔直徑2～6 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：角膜混濁；晶狀體核性混濁；未散瞳狀態(tài)下瞳孔直徑＜2 mm。本研究獲得中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書(shū)。

根據(jù)瞳孔直徑將納入的341眼分為2組：（1）散瞳組（159眼），瞳孔經(jīng)藥物點(diǎn)眼后呈散大狀態(tài)，直徑約4～6 mm；（2）未散瞳組（182眼），瞳孔呈自然狀態(tài)，直徑約2～3 mm。

1.2 研究方法

所有患者先行視力（國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表）、驗(yàn)光、眼壓、角膜內(nèi)皮鏡檢查，并記錄患者的基本情況（姓名、性別、年齡等）。

由同一位眼底照相檢查技術(shù)人員用拓普康TRC-NW8眼底照相機(jī)（日本拓普康公司）完成眼底視盤(pán)立體照相。在半暗室狀態(tài)下，首先以虹膜為焦點(diǎn)采集被檢查眼的瞳孔狀態(tài)影像。在監(jiān)視屏上對(duì)比瞳孔與“（）”形標(biāo)志，當(dāng)瞳孔在“（）”內(nèi)，表明此時(shí)瞳孔直徑＜3.3 mm。拍攝患者的右眼視盤(pán)立體圖像時(shí)，囑其固視機(jī)器內(nèi)偏左側(cè)亮點(diǎn)視標(biāo)，照相機(jī)高度保持不變，調(diào)整操作屏幕內(nèi)左右2個(gè)照明亮點(diǎn)至邊緣清晰。拍攝第一張圖像時(shí)，操縱桿向左移動(dòng)，使照明亮點(diǎn)偏向右處拍攝，拍攝第二張圖像時(shí)，操縱桿向右移動(dòng)，使照明亮點(diǎn)偏向左處拍攝。

對(duì)于瞳孔直徑2～3 mm的患者，用單眼罩遮住對(duì)側(cè)眼，人為制造暗室效果，可使瞳孔直徑擴(kuò)大約1 mm。一眼檢查完畢后，間隔1～2 min后再行對(duì)側(cè)眼照相。照相完成后另由同一位臨床醫(yī)師閱片。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SAS 9.4軟件對(duì)調(diào)查結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)比較散瞳組與未散瞳組杯盤(pán)比及距離視乳頭可觀察范圍的差異。以可觀察視乳頭周圍2PD范圍為因變量，以年齡、性別、眼別、視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、眼壓、角膜厚度、等效球鏡以及病種等因素為自變量，采用logistic多元回歸分析影響可觀察視乳頭周圍2PD范圍的因素。其中，視力、角膜內(nèi)皮數(shù)、眼壓、角膜厚度和等效球鏡采用三分位數(shù)進(jìn)行分組，最低組為參考組，年齡采用年齡最低組為參考組，性別采用女性為對(duì)照組，雙眼比較右眼為對(duì)照組。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組一般情況比較（表1）

表1 2組研究對(duì)象的一般資料

（續(xù)表）

本研究共納入研究對(duì)象177例，其中，散瞳組85例，未散瞳組92例；共納入341眼，其中，散瞳組159眼，未散瞳組182眼。年齡5.5～84.1歲。屈光不正127眼，其中，散瞳組55眼，未散瞳組72眼。

2.2 2組杯盤(pán)比比較（表2）

如表2所示，散瞳組和未散瞳組眼底杯盤(pán)比比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。

表2 散瞳組與未散瞳組杯盤(pán)比情況比較［n（%）］

2.3 2組眼底觀察范圍比較

如表3所示，距離視乳頭可觀察范圍比較，散瞳組可觀察到2PD范圍眼的數(shù)量和比例顯著高于未散瞳組，而未散瞳組可觀察到1PD范圍眼數(shù)量和比例則高于散瞳組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。本組研究對(duì)象中，僅3眼未能觀察到視乳頭，因此合并入1PD組。

表3 散瞳組與未散瞳組距離視乳頭可觀察范圍檢查情況比較［n（%）］

2.4 影響眼底視盤(pán)立體照相可觀察范圍的因素

多因素分析結(jié)果顯示，年齡、性別、眼別、視力、角膜內(nèi)皮細(xì)胞數(shù)、眼壓及病種均與是否可觀察到視乳頭周圍2PD范圍無(wú)關(guān)，而與角膜厚度和屈光度則有關(guān)，角膜厚度越大，觀察到視乳頭周圍2PD范圍的可能性越小，這與角膜中央厚度變薄，角膜屈光力增高有關(guān)［5］。近視度數(shù)越大，觀察到視乳頭周圍2PD范圍的可能性越小，這與低度近視患者屈光度與角膜屈光力呈正相關(guān)有關(guān)［6］。見(jiàn)表4。

表4 影響眼底視盤(pán)立體照相可觀察范圍的多因素logistics回歸分析

3 討論

為了對(duì)青光眼患者進(jìn)行更高效、便捷、準(zhǔn)確的篩查和診斷，視盤(pán)立體照相檢查必不可少，以便實(shí)現(xiàn)對(duì)患者的終身監(jiān)測(cè)和指導(dǎo)［7］。臨床上，免散瞳狀態(tài)下行眼底視盤(pán)立體照相檢查方便快捷，并且可避免散瞳藥帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，藥物散瞳耗時(shí)較長(zhǎng)，等待時(shí)間約需15～20 min，加之照相檢查時(shí)間5 min，總時(shí)長(zhǎng)近30 min；而未散瞳患者無(wú)需等待散瞳，檢查時(shí)間僅需10 min以內(nèi)，降低了時(shí)間成本。

本研究中，雖然未散瞳組距離視乳頭可觀察范圍達(dá)2PD患眼的數(shù)量和比例低于散瞳組，但未散瞳組也有近70%的患眼達(dá)到2PD的水平，而散瞳組也仍有10%達(dá)不到2PD水平。logistic分析結(jié)果顯示，影響可觀察眼底范圍是否達(dá)到距離視乳頭2PD水平的主要因素是角膜厚度和屈光度，角膜厚度越小，屈光度越大，則觀察到距離視乳頭2PD范圍的可能性越大。提示在臨床工作中，如果患者角膜厚度較?。ㄈ纾?16 μm）或屈光度較?。ㄈ纾?0.25D），可考慮免于散瞳下行視盤(pán)立體照相檢查。本研究結(jié)果表明，散瞳組和未散瞳組眼底照相效果和質(zhì)量一致。因此，免散瞳眼底照相技術(shù)更適合眼病的篩查工作。

本研究的不足之處主要是納入樣本量較小，同一患者隨訪時(shí)間較短，有待在今后的研究中擴(kuò)大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。另外，因條件限制，本研究只評(píng)估了患者的縱向杯盤(pán)比和可觀察距離視乳頭范圍，并未對(duì)上下方盤(pán)沿寬度、視杯和視盤(pán)面積比、視神經(jīng)纖維缺損所占比例等進(jìn)行評(píng)估。未來(lái)將進(jìn)行多指標(biāo)結(jié)合設(shè)計(jì)研究，以進(jìn)一步證實(shí)相關(guān)結(jié)論。

綜上所述，本研究結(jié)果顯示，在被檢查者角膜厚度較小，或近視度數(shù)較小的情況下，行眼底視盤(pán)立體照相檢查時(shí)可考慮免于散瞳。