胡思宇，金鎮(zhèn)

（中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院婦產(chǎn)科，沈陽 110004）

有5%～10%的先天性心臟病患者將會發(fā)展成肺動脈高壓，尤其是艾森曼格綜合征，或者是未經(jīng)藥物和手術治療過的患者［1］。中華醫(yī)學會關于妊娠合并先天性心臟的指南提示輕-重度肺動脈高壓分別對應妊娠風險分級的Ⅲ～Ⅳ級，母嬰并發(fā)癥及死亡率將大幅增加，建議多學科治療與管理［2］。有研究［3］表明B型利鈉肽（B-type natriuretic peptide，BNP）、血氧飽和度、存在心包積液與圍產(chǎn)期心力衰竭、肺動脈高壓危象及死亡等事件的發(fā)生相關。目前，關于妊娠合并先天性心臟病伴肺動脈高壓（pulmonary arterial hypertension-cardiac heart disease，PAH-CHD）的研究尚不全面，本研究擬探討該疾病的發(fā)展、管理，母嬰結局及分析發(fā)生危重不良心血管事件的獨立影響因素，旨在早期對疾病進行監(jiān)督及管理。

1 材料與方法

1.1 研究對象及分組

選取2015年1月至2021年2月于中國醫(yī)科大學附屬盛京醫(yī)院就診的妊娠合并PAH-CHD孕婦共 55例。納入標準：（1）在妊娠前或妊娠過程中經(jīng)超聲或者心電圖等檢查確診為先天性心臟病，并且在妊娠前或妊娠過程中發(fā)展為肺動脈高壓，肺動脈高壓的定義為水平面，靜息狀態(tài)下，經(jīng)右心導管監(jiān)測的平均肺動脈壓力≥25 mmHg，或經(jīng)心臟彩超間接估計肺動脈壓力≥30 mmHg［1］；（2）臨床資料完整；（3）終止妊娠孕周≥26周（在我院26周的新生兒已具有搶救意義）；（4）依從性良好；（5）孕婦和（或）家屬簽署知情同意書。根據(jù)歐洲呼吸學會［4］對PAH-CHO的臨床亞型分組將患者分為左向右分流型先天性心臟病組（21例）、艾森曼格綜合征組（20例）和先天性心臟病術后組（14例）。

1.2 臨床指標

（1）基本資料：年齡、孕次、產(chǎn)次、產(chǎn)檢情況等。（2）孕產(chǎn)婦臨床資料：入院時肺動脈壓力分級，心功能分級，入院方式，分娩及麻醉方式，發(fā)生心血管不良事件情況。（3）新生兒臨床資料：Apgar評分，出生體質量，是否發(fā)生窒息等新生兒并發(fā)癥。（4）輔助檢查資料：BNP，心肌酶譜，肌鈣蛋白等，心臟彩超指標（如心臟收縮及舒張功能，射血分數(shù)等）。

主要不良心血管事件（major adverse cardiac event，MACE）：妊娠期至產(chǎn)后1周內發(fā)生死亡、心力衰竭、惡性心律失常、血管栓塞（肺栓塞，腦栓塞，動脈栓塞等）、肺動脈高壓危象等綜合不良事件。其中的死亡、心力衰竭和肺動脈高壓危象定義為危重MACE。

1.3 統(tǒng)計學分析

采用SPSS 26.0統(tǒng)計分析軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用例（%）描述，正態(tài)分布的計量資料以表示，非正態(tài)分布的計量資料以M（P25～P75）描述；采用t檢驗或Fisher精確概率法，分析計數(shù)指標在多組間的差異；采用方差分析方法，分析正態(tài)分布計量資料在多組間的差異；采用Kruskal-WallisH檢驗，分析非正態(tài)計量資料在多組間的差異；采用logistic回歸分析進行單因素和多因素分析，兩兩比較均采用Bonferroni法對α進行校正。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 妊娠合并PAH-CHD患者的入院基本信息比較

3組患者年齡有統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05），而在農村人口，定期產(chǎn)檢情況，孕期首次確診為肺動脈高壓，是否為急診入院，既往生育史，是否為雙胎妊娠分析比較中差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表1。

表1 3組患者入院基本信息比較Tab.1 Comparison of basic information on admission among the three groups

2.2 3組患者的肺動脈高壓分級及心功能分級情況比較

3組患者肺動脈高壓的分級情況存在統(tǒng)計學差異（P＜ 0.001），進一步兩兩比較，艾森曼格綜合征組的肺動脈壓力值顯著高于先天性心臟病術后組（P＜ 0.001）。心功能分級在各組中無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05），見表2。

表2 3組患者肺動脈高壓分級及心功能分級情況比較［n（%）］Tab.2 Comparison of grading of PAH and function capacity as per the NYHA among the three groups ［n（%）］

2.3 妊娠合并PAH-CHD患者肺動脈壓力分級情況與心功能分級的關系分析

輕度PAH患者心功能分級以Ⅰ～Ⅲ級為主（17例，94.4%），中度PAH患者心功能分級以Ⅱ～Ⅲ級為主（16例，88.9%），重度PAH患者心功能分級以Ⅱ～Ⅳ級為主（18例，94.7%），Spearman秩相關性檢驗結果顯示，PAH升高程度與心功能分級呈正相關（r=0.500，P＜ 0.001），見表3。

表3 肺動脈高壓分級及心功能分級情況的關系［n（%）］Tab.3 Relationship between grading of PAH and function capacity as per the NYHA ［n %］

2.4 3組患者終止妊娠時的情況比較

3組患者終止妊娠的平均孕周為36.3周，森曼格綜合征組終止妊娠孕周顯著小于先天性心臟病術后組患者（P＜ 0.05）。分娩方式及早產(chǎn)率在各組間無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。各組間的麻醉方式差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），進一步分析比較，艾森曼格綜合征組的患者的全麻率顯著高于先天性心臟病術后組患者（P＜ 0.05），見表4。

表4 3組患者終止妊娠時的管理情況分析比較Tab.4 Comparison of management for termination of pregnancy among the three groups

2.5 3組患者的母嬰結局比較

3組患者總體心血管不良事件發(fā)生率有統(tǒng)計學差異（P＜ 0.05），進一步分析比較，艾森曼格綜合征組顯著高于左向右分流組（P＜ 0.05）。心力衰竭在各組間發(fā)生率差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），艾森曼格綜合征組顯著高于左向右分流組及先天性心臟病術后組。肺動脈高壓危象的發(fā)生率在各組中差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），其中艾森曼格綜合征組顯著高于先天性心臟病術后組（P＜ 0.014）。3組患者在死亡、心功能惡化、心律失常及血栓栓塞事件方面均無統(tǒng)計學差異（P＞ 0.05）。

新生兒結局中54例產(chǎn)婦為單胎，1例為雙胎；新生兒總體并發(fā)癥組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），進一步分析比較，艾森曼格綜合征組顯著高于另外2組。低出生體質量兒、胎兒生長受限及新生兒呼吸窘迫綜合征在各組的發(fā)生率有統(tǒng)計學差異（P＜0.05），進一步分析比較，艾森曼格綜合征組均顯著高于其他2組。在新生兒死亡、窒息、新生兒先天性心臟病等方面，3組差異均無統(tǒng)計學意義（P＞ 0.05），見表5。

表5 3組患者母嬰結局分析比較 ［n %］Tab.5 Comparison of maternal and neonatal outcomes among the three groups ［n %］

2.6 危重MACE的風險因素分析

單因素分析結果顯示，肺動脈壓力值、BNP、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme，CK-MB）、尿素值、總膽紅素值為危險因素（P＜ 0.1），將其列入多因素logistic回歸分析中，結果顯示，肺動脈壓力值、BNP、CK-MB是發(fā)生危重MACE的獨立危險因素（P＜0.05），見表6。

表6 危重MACE的風險因素分析Tab.6 Analysis of risk factors for critical major adverse cardiac event

3 討論

妊娠合并先天性心臟病是產(chǎn)科嚴重的并發(fā)癥，可導致母嬰不良結局［5］。本研究中，陰式分娩死亡率高于剖宮產(chǎn)。分娩方式的選擇尚無統(tǒng)一結論，根據(jù)2016中華醫(yī)學會指南，心臟病妊娠風險分級Ⅰ～Ⅱ級且心功能Ⅰ級者?？山?jīng)陰道分娩，妊娠風險分級≥Ⅲ級且心功能≥Ⅱ級，或有產(chǎn)科剖宮產(chǎn)指征者，應行剖宮產(chǎn)終止妊娠［2］。

本研究中艾森曼格綜合征組孕婦多選擇全麻，先天性心臟病術后組及左向右分流組孕婦主要選擇腰硬聯(lián)合麻醉。有研究［7］將椎管內麻醉及全麻進行比較，證明椎管內麻醉在孕產(chǎn)婦及新生兒不良結局，術后機械通氣時間等方面均優(yōu)于全身麻醉。另有研究［6］將妊娠期肺動脈高壓產(chǎn)婦行腰硬聯(lián)合麻醉及硬膜外麻醉方式進行比較，腰硬聯(lián)合麻醉可改善血流動力學及應激反應，同時還可降低產(chǎn)婦心動過緩和胎兒窒息的發(fā)生率。韓飚等［8］研究表明，除非凝血功能異常、心功能不穩(wěn)定或血氧飽和度難以維持的情況下采用全身麻醉，其余均應采用椎管內麻醉。

本研究中，MACE的發(fā)生率為50.9%，新生兒并發(fā)癥的發(fā)生率為50.9%，低于國外報道的31.3%和27.7%［3］，這有可能與本研究的樣本量較小有關。研究［9］表明，當母體血循環(huán)處于低氧狀態(tài)，圍生期并發(fā)癥發(fā)生率將會升高，與本研究結果一致。

本研究多因素分析結果顯示，肺動脈壓力值、BNP和CK-MB是發(fā)生危重MACE的獨立危險因素。陳吉等［10］研究表明，心功能分級、肺動脈高壓、糖尿病史及妊娠期高血壓疾病等是獨立危險因素，但本研究是針對先天性心臟病，研究對象一般無高血壓及糖尿病史。LI等［3］研究結果顯示，BNP、血氧飽和度和心包積液是發(fā)生死亡、心力衰竭和肺動脈危象的獨立危險因素。XU等［11］驗證了BNP在預測發(fā)生心臟不良事件的重要價值。研究［12］提示肌鈣蛋白、CK-MB、BNP 水平與急性心力衰竭患者的病情嚴重程度及預后密切相關，也有研究［13］表明不同程度的慢性心力衰竭患者，CK-MB值存在統(tǒng)計學差異，CK-MB是診斷心肌損傷的指標。在本研究中，不除外發(fā)生危重MACE的孕婦同時發(fā)生了一定程度的心肌損傷，CK-MB對預后有一定的指導意義。

綜上所述，妊娠合并PAH-CHD患者的發(fā)病率及死亡率仍很高，多學科治療及管理尤為重要，肺動脈壓力值、BNP和CK-MB可能對指導臨床治療及預后預測有一定的作用。