郭建敏

（河南省鄭州市新密市中醫(yī)院 新密 452370）

腦動脈瘤（CA）屬于腦血管疾病，主要是由于腦動脈內腔的局限性異常擴大造成動脈壁的瘤狀突出，其在世界范圍內的發(fā)病率約為3.2%，我國的發(fā)病率約為7%，嚴重威脅人民的生命安全[1]。CA 發(fā)病原因尚未完全明確，多因腦動脈管壁先天性缺陷、動脈粥樣硬化、創(chuàng)傷引起，約有0.25%的患者會發(fā)生動脈瘤破裂，動脈瘤破裂后極易導致蛛網(wǎng)膜下腔出血，從而導致患者意識模糊、失明、殘疾，嚴重者甚至死亡[2～3]。故在動脈瘤未破裂前采取積極治療措施對改善此類患者預后具有積極意義。臨床上對于未破裂CA 多采用開顱夾閉術治療，其止血迅速，但手術創(chuàng)傷較大，不利于術后恢復[4]。血管內栓塞作為一種微創(chuàng)手術具有創(chuàng)傷小的特點，被應用于CA 的治療[5]。兩種術式在臨床應用中各有優(yōu)勢。本研究對比血管內栓塞與開顱夾閉術治療CA 的臨床療效?，F(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2018年6月收治的CA 患者98例，以隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各49例。對照組男27例，女22例；年齡45～78 歲，平均（55.91±8.31）歲；動脈瘤位置：前交通動脈瘤18例，后交通動脈瘤23例，后循環(huán)動脈瘤6例，其他 2例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級 19例，Ⅱ級 17例，Ⅲ級13例。觀察組男25例，女24例；年齡48～75 歲，平均（54.83±9.21）歲；動脈瘤位置：前交通動脈瘤19例，后交通動脈瘤21例，后循環(huán)動脈7例，其他 2例；Hunt-Hess 分級：Ⅰ級 18例，Ⅱ級 16例，Ⅲ級15例。兩組性別、年齡、動脈瘤位置、Hunt-Hess 分級比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.164、t=0.609、χ2=0.195、χ2=0.200，P均＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者家屬對研究內容知情并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）符合CA 診斷標準[6]。（2）初次發(fā)病。排除標準：（1）伴有心血管疾病以及血液系統(tǒng)疾?。唬?）有頸動脈結扎史；（3）大腦動脈瘤破裂后病情處于危重、瀕臨死亡狀態(tài)；（4）對造影劑過敏；（5）伴有嚴重肺、肝、腎等功能不全。

1.3 治療方法 兩組均給予常規(guī)治療，包括降低顱內壓、預防腦出血痙攣、早期急救等。在此基礎上對照組采用開顱夾閉術治療。采用全身麻醉以及氣管插管?；颊呷⊙雠P位，頭稍偏向對側，使大腦中動脈的走行與術者視線垂直。手術開始即控制血壓在正常水平偏低。采用數(shù)字減影血管造影（DSA）確定顱內動脈瘤的位置，然后根據(jù)動脈瘤位置選擇手術切口（翼點入路），暴露、分離、夾閉動脈瘤，于硬膜下放置引流管，逐層縫合切口。術后給予常規(guī)藥物預防性治療，術后2 d 拔除留置引流管。觀察組在常規(guī)治療基礎上采用血管內栓塞治療。手術前采用全身麻醉以及氣管插管。患者取平臥位，術前行2 h 全身肝素化，嚴格監(jiān)測患者的心率、血壓，在術前、術中、術后均持續(xù)靜脈滴注尼莫地平注射液（國藥準字H20059048）防止血管痙攣。先經(jīng)股動脈穿刺造影，確定動脈瘤的位置、大小、形態(tài)，接著將導管至椎動脈造影，了解患者大腦基底環(huán)前后交通情況，然后行患側頸內動脈造影，在DAS 檢查下將微導管移至動脈瘤腔中部，根據(jù)動脈瘤的大小選擇合適的彈簧圈進行動脈栓塞。栓塞結束后，行DAS 直到動脈瘤不顯影，結束治療。術后3 h 拔除股動脈鞘管，包扎穿刺點。

1.4 觀察指標 （1）兩組手術時間、住院時間。（2）兩組臨床療效。隨訪180 d，采用格拉斯哥（GOS）預后評分評價兩組預后情況，5 分：恢復良好，可以正常生活；4 分：輕度殘疾，可以獨立生活；3 分：重度殘疾，日常生活需要他人照料；2 分：植物生存，僅有最小反應（如隨著睡眠、清醒周期，眼睛能睜開）；1 分：死亡。將重度殘疾、植物生存、死亡患者合并為恢復不佳，將輕度殘疾和恢復良好的患者合并為有效患者。總有效率=有效例數(shù)/總例數(shù)×100%。（3）致炎因子水平。術前及術后24 h 取患者靜脈血4 ml，離心獲取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C 反應蛋白（CRP）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素-6（IL-6）水平。（4）并發(fā)癥發(fā)生率。隨訪期間記錄兩組再出血、腦梗死、腦積水、肺部血管痙攣發(fā)生率。（5）復發(fā)率。隨訪期間記錄兩組復發(fā)情況，復發(fā)率=復發(fā)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS27.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以%表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術時間、住院時間比較 觀察組手術時間、住院時間均短于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術時間、住院時間比較（）

表1 兩組手術時間、住院時間比較（）

組別 n 手術時間（h） 住院時間（d）對照組觀察組49 49 t P 3.13±0.47 2.25±0.43 9.670＜0.05 20.57±3.12 12.34±2.94 13.438＜0.05

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組（P＜0.05）。見表 2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.3 兩組致炎因子水平比較 術后24 h 內，兩組血清 CRP、TNF-α、IL-6 水平高于術前（P＞0.05），但觀察組術后CRP、TNF-α、IL-6 水平升高幅度低于對照組（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組致炎因子水平比較（）

表3 兩組致炎因子水平比較（）

注：與同組術前比較，*P＞0.05。

IL-6（pg/ml）術前 術后24 h 內對照組觀察組組別 n CRP（mg/L）術前 術后24 h 內TNF-α（pg/ml）術前 術后24 h 內46 48 t P 4.15±0.58 4.21±0.62 0.495＞0.05 9.43±1.13*6.24±0.69*16.865＜0.05 10.51±1.67 10.56±1.71 0.146＞0.05 28.57±3.22*18.73±1.49*19.414＜0.05 11.63±1.48 11.68±1.53 0.164＞0.05 26.02±3.12*19.34±2.44*11.806＜0.05

2.4 兩組復發(fā)情況比較 對照組復發(fā)2例，復發(fā)率為4.08%；觀察組復發(fā)1例，復發(fā)率為2.04%。兩組復發(fā)率比較，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.344，P＞0.05）。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

CA 是多發(fā)于腦動脈分叉和腦動脈主干處的腦血管疾病，這兩部位的動脈管壁若存在先天性缺陷，且此處血液沖擊力較大，動脈管腔因壓力過大而引起囊性膨出，形成動脈瘤[7]。CA 破裂是導致CA 患者致殘和致死的主要因素，同時也是CA 患者術后并發(fā)癥發(fā)生的原因[8]。早期采用開顱夾閉術治療CA，開顱夾閉術可以直視下打開蛛網(wǎng)膜下腔，釋放血性腦脊液，做到快速止血，減輕因蛛網(wǎng)膜下腔出血引起的腰背疼痛、頸部疼痛、昏迷等臨床表現(xiàn)，但開顱夾閉術可增加感染、腦組織損傷以及腦脊液外漏的風險[9]。血管內栓塞是一種新興治療CA 的微創(chuàng)手術，具有創(chuàng)傷小、應用范圍廣的特點。

在CA 的治療中，開顱夾閉術能有效清除蛛網(wǎng)膜下腔積血并降低腦血管痙攣的概率，但開顱夾閉術手術操作復雜且易損傷腦組織以及周圍血管，導致手術時間延長和患者住院時間增加。血管內栓塞屬于一種微創(chuàng)手術，可避免開顱尋找目標血管過程中對正常腦組織的損傷，因無須開顱即可達目標且能對雙側動脈瘤進行同時處理，有效避免了二次開顱給患者帶來腦損傷，給患者造成的創(chuàng)傷小，術后恢復快，有較高的成功率以及安全性。本研究結果顯示觀察組手術時間、住院時間均短于對照組，總有效率高于對照組，與葉子等[10]的研究結果相符，提示血管內栓塞創(chuàng)傷小，有利于患者術后恢復，在達到較好治療效果的同時能縮短患者的手術時間以及住院時間。

外科手術作為一種有創(chuàng)療法，在治療疾病的同時，亦會給患者身體帶來一定的損傷，影響患者的預后，故而盡量減輕手術對患者機體的影響成為醫(yī)學工作者的關注重點。CRP 是一種急性時相蛋白，其在機體發(fā)生急性炎癥或應激性刺激時會在短時間內迅速升高，是反映急性炎癥的生化指標[11]。TNF-α 與IL-6 亦是反映炎癥反應程度的指標，參與CA 的發(fā)生與發(fā)展[12]。本研究結果顯示，術后兩組血清CRP、TNF-α、IL-6 水平高于術前，提示手術操作會對患者機體產生不同程度炎癥刺激，但觀察組術后CRP、TNF-α、IL-6 水平均低于對照組，表明血管內栓塞操作對機體的損傷更小。另外再出血、腦梗死、腦積水、肺部血管痙攣是CA 患者術后的常見并發(fā)癥，本研究結果中兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，與蘇優(yōu)勒等[13]的研究結果相似，提示并發(fā)癥的發(fā)生與手術方式的選擇沒有明確的關系，同時也說明不管是何種手術方式都應制定最佳的方案，以減少患者并發(fā)癥的發(fā)生率。以上結果說明血管內栓塞治療CA 能縮短患者的手術時間、住院時間，提高臨床療效。

綜上所述，血管內栓塞治療CA 與開顱夾閉術相比，能縮短手術時間、住院時間，提高臨床療效，但并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率無顯著性差異。