邱秦怡

（南陽醫(yī)專附屬中醫(yī)院 河南南陽 473000）

宮外孕即異位妊娠，臨床主要表現(xiàn)為腹痛、陰道不規(guī)則出血，甚至出現(xiàn)暈厥、休克，對(duì)患者的生命安全造成極大的影響。宮外孕治療方式主要為手術(shù)或藥物治療，由于手術(shù)具有不可避免的創(chuàng)傷性，為了降低患者的手術(shù)創(chuàng)傷，同時(shí)最大限度地保留其生育能力，臨床多將藥物療法作為一線治療方案。常規(guī)藥物治療雖能殺滅胚胎組織生長活性，但易形成不被機(jī)體吸收的血腫、包塊，包塊進(jìn)一步硬化后形成瘢痕，易阻塞輸卵管，不僅會(huì)引起盆腔炎癥，也會(huì)增加再次異位妊娠風(fēng)險(xiǎn)，不利于患者預(yù)后[1～2]。且臨床相關(guān)研究已經(jīng)證實(shí)，單一西藥難以達(dá)到預(yù)期療效[3]。中醫(yī)學(xué)中無“宮外孕”的記載，但在“妊娠腹痛”的疾病記載中有類似病情描述，認(rèn)為其發(fā)病的本質(zhì)為“血瘀證”[4]。而化瘀消癥湯具有活血化瘀、消癥散結(jié)的作用，張麗芳等[5]的研究表明，中藥化瘀消癥湯聯(lián)合常規(guī)西藥治療異位妊娠效果顯著，且安全可靠。鑒于此，本研究通過分析化瘀消癥湯輔助常規(guī)藥物對(duì)行保守治療的宮外孕患者激素水平及癥狀消退時(shí)間的影響，旨在為臨床治療提供理論依據(jù)。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審批準(zhǔn)號(hào)：2021-10 號(hào)），回顧性分析2018年2月至2020年11月在南陽醫(yī)專附屬中醫(yī)院行保守治療的64例宮外孕患者資料，將行保守治療的33例患者納入對(duì)照組，將行化瘀消癥湯輔助保守治療的31例患者納入觀察組。對(duì)照組年齡23～38 歲，平均（27.14±2.47）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）21～28 kg/m2，平均（25.29±2.19）kg/m2；停經(jīng)時(shí)間 31～62 d，平均（37.80±2.42）d；盆腔包塊直徑 2.23～3.69 cm，平均（2.78±0.42）cm；病情程度：輕度 6例，中度 23例，重度 4例。觀察組年齡 24～37 歲，平均（27.33±2.41）歲；BMI 22～29 kg/m2，平均（25.16±2.23）kg/m2；停經(jīng)時(shí)間 30～64 d，平均（37.69±2.38）d；盆腔包塊直徑 2.27～3.65 cm，平均（2.75±0.38）cm；病情程度：輕度5例，中度22例，重度4例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)符合宮外孕診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；中醫(yī)辨證參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中血瘀證，主癥：皮下瘀斑、癥積、離經(jīng)之血、刺痛、脈絡(luò)瘀血；次癥：肢體麻木、狂躁、感覺異常；舌脈：舌脈粗張、無脈或脈弦遲。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，B 超檢查未在子宮內(nèi)看到孕囊，且宮外可見回聲不均勻、邊界不清晰的混合性質(zhì)包塊；β-人絨毛膜促性腺激素（β-HCG）＜2 000 U/L；臨床資料保存完整；生命體征平穩(wěn)，無急腹癥、下腹部突發(fā)性疼痛、陰道異常出血；停經(jīng)時(shí)間≤49 d；患者均具有生育要求；20 周歲≤年齡＜49 周歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能異常；嚴(yán)重臟器衰竭；不能接受保守治療失敗可能性；肝、腎功能異常；合并精神類疾病無法表達(dá)自身病情狀況；對(duì)本研究藥物過敏；因各種原因退出本研究。

1.4 治療方法

1.4.1 對(duì)照組 對(duì)照組行保守治療：米非司酮片（國藥準(zhǔn)字 H10950202），25 mg/次，口服，2 次 /d，連用 4 d；甲氨蝶呤注射液（注冊(cè)證號(hào)H20030446），20 mg/次，肌肉注射，1 次/d，連用3 d，若治療后第7 天血hCG下降＜15%，檢查肝腎功能及血常規(guī)無異常則重復(fù)劑量治療，然后每周測(cè)血hCG，直至hCG 降至5 U/L，治療無效者轉(zhuǎn)清宮治療。

1.4.2 觀察組 觀察組于對(duì)照組的基礎(chǔ)上口服化瘀消癥湯?；鱿Y湯基礎(chǔ)方組成：天花粉20 g，三棱、莪術(shù)各15 g，牡丹皮、川芎、赤芍各12 g，桂枝、桃仁、延胡索各10 g，紅花、甘草各5 g。隨證加減：寒濕凝滯者加制附子5 g；帶下陰癢者加馬鞭草15 g。水煎取汁300 ml，分早晚服用，每日1 劑，連續(xù)治療2 周。

1.5 觀察指標(biāo) （1）治療前、治療2 周后，評(píng)估中醫(yī)證候積分，將主癥（刺痛、脈絡(luò)瘀血、皮下瘀斑、癥積、離經(jīng)之血）由無至重分別計(jì)為0、2、4、6 分；將次癥（肢體麻木、狂躁、感覺異常）由無至重分別計(jì)為0～3分；舌脈有記1 分。（2）實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)：采集治療前、治療2 周后空腹靜脈血，離心后取血清并采用電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)糖類抗原125（CA125）水平；采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平。（3）臨床癥狀消失時(shí)間及血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間：觀察兩組腹痛消失、包塊消失及陰道出血持續(xù)時(shí)間。（4）對(duì)比兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況，包括頭暈、嗜睡、惡心等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS24.0 軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組中醫(yī)證候積分比較 治療2 周后，兩組中醫(yī)證候積分均低于治療前，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 1。

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

表1 兩組中醫(yī)證候積分比較（分，）

組別 n 治療前 治療2 周后 t P觀察組對(duì)照組31 33 27.061 20.833 0.000 0.000 t P 28.22±2.44 27.93±2.37 0.482 0.631 14.35±1.48 17.68±1.54 8.810 0.000

2.2 兩組血清CA125、VEGF 水平比較 治療2 周后，兩組血清CA125、VEGF 水平均降低，且觀察組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組血清CA125、VEGF 水平比較（）

表2 兩組血清CA125、VEGF 水平比較（）

注：與同組治療前對(duì)比，*P＜0.05。

時(shí)間 組別 n CA125（U/ml） VEGF（ng/L）治療前 觀察組對(duì)照組31 33 t P治療2 周后 觀察組對(duì)照組31 33 t P 43.98±4.75 44.43±4.92 0.372 0.711 27.73±2.30*34.23±3.71*8.360 0.000 224.67±21.24 223.66±22.22 0.186 0.853 151.13±14.15*187.82±18.21*8.960 0.000

2.3 兩組癥狀消退時(shí)間及血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較 觀察組腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道出血持續(xù)時(shí)間及血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。見表 3。

表3 兩組癥狀消退時(shí)間及血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較（d，）

表3 兩組癥狀消退時(shí)間及血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較（d，）

血清β-HCG轉(zhuǎn)陰觀察組對(duì)照組組別 n 腹痛消失包塊消失陰道出血持續(xù)31 33 t P 7.04±0.82 9.66±1.15 10.434 0.000 22.71±2.38 29.94±2.57 11.656 0.000 12.01±1.28 15.43±1.56 9.553 0.000 16.36±2.11 25.28±3.41 12.487 0.000

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

宮外孕為臨床常見婦科疾病，由于輸卵管管腔炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致受精卵在管腔中運(yùn)行受阻，進(jìn)而在輸卵管內(nèi)著床、發(fā)育，引起輸卵管妊娠[8]。若采取有效的方式及時(shí)終止妊娠可降低患者大出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此，探討有效的治療方式具有必要性。

目前臨床治療宮外孕以藥物治療為主，米非司酮為新型抗孕酮藥物，可結(jié)合孕激素受體，促使絨毛組織變性、減少和分裂，進(jìn)而促使絨毛壞死，同時(shí)可促進(jìn)子宮收縮、軟化宮頸，有利于妊娠組織排出[9]。甲氨蝶呤是臨床治療異位妊娠的常用藥物，是一種葉酸拮抗劑，對(duì)二氫葉酸還原酶具有抑制作用，影響四氫葉酸形成，進(jìn)而抑制滋養(yǎng)細(xì)胞增殖，達(dá)到治療目的[10]。但在治療過程中易發(fā)生盆腔反復(fù)出血，引起不易消散的血腫形成，并與周圍組織粘連，形成包塊。但部分患者僅通過西藥治療后，包塊不能被完全吸收，導(dǎo)致瘢痕形成，可導(dǎo)致輸卵管阻塞，進(jìn)而導(dǎo)致患者再次出現(xiàn)異位妊娠情況，增加不孕不育風(fēng)險(xiǎn)[11]。因此，需尋找更為有效的臨床治療方案治療宮外孕，對(duì)有生育要求的患者尤為重要。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，胎兒的孕育基礎(chǔ)是沖任氣血調(diào)和，若胞脈不暢、血?dú)怵鰷?，受精卵活?dòng)過程受阻，則可引起胎孕異位[12～13]。宮外孕流產(chǎn)或破裂后，離經(jīng)之血聚積于少腹，形成包塊。因此治療該病應(yīng)以活血化瘀、消癥散結(jié)為主。化瘀消癥湯具有活血化瘀、消癥散結(jié)、行氣止痛之功效。結(jié)合化瘀消癥湯的功效，考慮將其應(yīng)用于宮外孕的治療中，可提高臨床療效。本研究結(jié)果顯示，治療2 周后，觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組，可見化瘀消癥湯輔助治療可降低中醫(yī)證候積分。分析其原因可能是，化瘀消癥湯中三棱可破血祛瘀、行氣止痛，莪術(shù)破血消積、祛瘀止痛，兩者共為君藥；桃仁可活血化瘀、調(diào)暢血運(yùn)，紅花破血逐瘀、通絡(luò)止痛，延胡索活血散瘀，共為臣藥；川芎活血行氣、祛風(fēng)止痛，赤芍、牡丹皮散瘀止痛，桂枝溫經(jīng)通脈、平?jīng)_降氣，天花粉消腫排膿，共為佐藥。全方合用，共奏活血化瘀、消癥散結(jié)、行氣止痛之功效。彭月享等[14]研究指出，化瘀消癥湯與米非司酮、甲氨蝶呤聯(lián)合使用可顯著提高異位妊娠臨床療效，與本研究結(jié)果一致。此外據(jù)現(xiàn)代藥理研究表明，化瘀消癥湯中成分具有擴(kuò)張血管的作用，可增加血流量，促進(jìn)機(jī)體新陳代謝，同時(shí)能增加血管通透性，促使血腫吸收?；鱿Y湯中三棱可延長人纖維蛋白凝聚時(shí)間，抑制血小板聚集，同時(shí)改善機(jī)體血液黏度，并具有抗血栓形成的作用，同時(shí)三棱水煎劑還能興奮子宮，促進(jìn)子宮收縮，促進(jìn)妊娠組織排出。川芎可擴(kuò)張動(dòng)脈，降低血管阻力，同時(shí)可通過抑制丁基酜內(nèi)酯、丁烯基酜內(nèi)酯，調(diào)節(jié)子宮收縮功能。赤芍可抑制紅細(xì)胞、血小板聚集，同時(shí)增強(qiáng)紅細(xì)胞變形能力，進(jìn)而改善血液高切、低切黏稠度，有抗凝、抑制血栓形成的作用。牡丹皮具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛等作用，并且能改善血流動(dòng)力學(xué)，抑制血小板聚集，發(fā)揮活血化瘀的作用?；鱿Y湯與氨甲蝶呤合用后有協(xié)同增效作用，從而加速胚胎組織的吸收，提高療效。

宮外孕患者可通過β-HCG 水平的檢測(cè)結(jié)合B超作出早期診斷，而CA125 濃度升高可影響黃體酮的分泌，破壞輸卵管黏膜屏障；同時(shí)，VEGF 可加速內(nèi)皮細(xì)胞的增殖，提高血管的通透性[15]。保守治療可使用藥物清除異位胚胎，從而達(dá)到終止妊娠的目的。但傳統(tǒng)的西藥單獨(dú)使用效果不佳，需聯(lián)合其他藥物治療該病，以進(jìn)一步提升治療效果。本研究結(jié)果顯示，治療2 周后，觀察組CA125、VEGF 水平均低于對(duì)照組，且腹痛消失時(shí)間、包塊消失時(shí)間、陰道出血持續(xù)時(shí)間及血清β-HCG 轉(zhuǎn)陰時(shí)間均短于對(duì)照組（P＜0.05）。這提示化瘀消癥湯輔助宮外孕保守治療效果較好。經(jīng)現(xiàn)代藥理研究證實(shí)，莪術(shù)中欖香烯可調(diào)整全血比黏度，防止血小板聚集；同時(shí)，莪術(shù)還可抑制VEGF 的表達(dá)，干擾新生肉芽組織的血管新生；三棱不僅可有效干擾血小板的聚集，加快血液流通速度，還可抑制VEGF 誘導(dǎo)的內(nèi)皮細(xì)胞增殖，下調(diào)VEGF 蛋白的表達(dá)；而赤芍水提取物及生物堿可顯著擴(kuò)張動(dòng)脈血管，調(diào)節(jié)血液流速[16]；延胡索乙素具有較好的鎮(zhèn)痛性，同時(shí)可顯著降低冠狀動(dòng)脈阻力，增加血流量，緩解血流瘀堵；川芎中川芎嗪對(duì)血小板有解聚的作用，其揮發(fā)油可通過作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)緩解患者疼痛[17～18]。因此，其聯(lián)合常規(guī)西藥治療可增強(qiáng)藥物活性，調(diào)節(jié)CA125、VEGF 水平，縮短腹痛、包塊消失及陰道出血持續(xù)時(shí)間。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)兩組治療期間不良反應(yīng)發(fā)生率比較無明顯差異，提示在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上輔以化瘀消癥湯具有較好的安全性，可見該治療方案具有可行性。其原因可能是，化瘀消癥湯屬于純天然中藥組成，對(duì)人體無明顯毒副作用，安全性較高。但本研究未對(duì)患者治療后再次宮外孕發(fā)生率情況進(jìn)行觀察，在今后的研究中可進(jìn)行長時(shí)間隨訪，以此不斷完善本研究。

綜上所述，在宮外孕保守治療中采用化瘀消癥湯輔助治療效果較好，可改善臨床癥狀，有效降低CA125、VEGF 水平，促進(jìn)患者康復(fù)，且安全性較好。