張秀娟

（河南省濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院婦產(chǎn)科 濮陽(yáng) 457001）

子宮內(nèi)膜息肉（Endometrial Polyps,EP）為常見(jiàn)的婦科疾病，臨床將其歸為子宮內(nèi)膜炎范疇，該病發(fā)病機(jī)制較為復(fù)雜，多由內(nèi)分泌、慢性炎癥等多種因素導(dǎo)致子宮內(nèi)間質(zhì)、腺體過(guò)度增生形成蒂贅腫物，多發(fā)于育齡期及絕經(jīng)女性[1]。臨床癥狀多為經(jīng)期出血、經(jīng)量過(guò)多、絕經(jīng)延期及陰道不規(guī)則出血等，且易復(fù)發(fā)，嚴(yán)重時(shí)可致患者不孕[2]。宮腔鏡為目前臨床公認(rèn)診斷治療EP 的最有效方法，具有操作方便、術(shù)野清晰、術(shù)后恢復(fù)快等特點(diǎn)，但術(shù)后患者需長(zhǎng)時(shí)間服用孕激素類藥物，導(dǎo)致血藥濃度紊亂，停藥后易復(fù)發(fā)，影響患者身心健康[3]。左炔諾孕酮宮內(nèi)節(jié)育系統(tǒng)（LNG-IUS）為臨床常見(jiàn)的宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)，能有效恢復(fù)子宮內(nèi)膜功能，防止復(fù)發(fā)，但單獨(dú)使用對(duì)部分患者療效欠佳，因此需聯(lián)合其他方法治療，以提高治療效果[4～5]。本研究選取我院EP 宮腔鏡術(shù)后患者，探討地屈孕酮+LNG-IUS 治療的臨床效果。現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取醫(yī)院2019年4月至2020年2月收治的120例EP 患者，根據(jù)治療方案不同分為兩組（試驗(yàn)組60例、參照組60例）。參照組年齡25～50 歲，平均年齡（35.54±6.36）歲；陰道不規(guī)則出血23例，經(jīng)量過(guò)多24例，經(jīng)期延長(zhǎng)13例；息肉類型：?jiǎn)伟l(fā)息肉38例（63.33%），多發(fā)息肉22例（36.67%）。試驗(yàn)組年齡 26～52 歲，平均年齡（36.38±6.82）歲；陰道不規(guī)則出血24例，經(jīng)量過(guò)多22例，經(jīng)期延長(zhǎng)14例；息肉類型：?jiǎn)伟l(fā)息肉35例（58.33%），多發(fā)息肉25例（41.67%）。兩組基線資料（年齡、并發(fā)癥、息肉類型）比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) （1）納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合EP 診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；有EP 宮腔鏡手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌證者；可接受1年隨訪者；可堅(jiān)持按本研究方案治療者；知情本研究并簽署同意書(shū)者。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前接受過(guò)激素治療者；合并其他婦科疾病者；臨床資料不完整者；本研究藥物過(guò)敏者；有嚴(yán)重精神障礙無(wú)法配合者；伴有腎、心血管、肝及造血系統(tǒng)疾病者；合并其他惡性腫瘤疾病者。

1.3 治療方法 兩組患者均采用宮腔鏡EP 切除術(shù)。術(shù)后采用常規(guī)抗生素治療7 d。

1.3.1 參照組 采用LNG-IUS 治療。術(shù)后第1 次月經(jīng)干凈7 d 后，患者排空膀胱，嚴(yán)格消毒陰道、外陰及宮頸后，充分暴露宮頸口并采用擴(kuò)張器擴(kuò)張，將LNG-IUS 置入宮底。

1.3.2 試驗(yàn)組 在參照組治療基礎(chǔ)上給予地屈孕酮。術(shù)后于月經(jīng)第16～25 天口服地屈孕酮片（注冊(cè)證號(hào) H20170221），10 mg/次，2 次 /d，持續(xù)用藥 10 d 為一個(gè)周期，共治療3個(gè)周期。

1.4 療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn) 觀察患者術(shù)后12個(gè)月臨床癥狀改善情況。無(wú)效：經(jīng)期出現(xiàn)不規(guī)則陰道出血及白帶增多，經(jīng)量多于100 ml，子宮內(nèi)膜厚度無(wú)明顯改善；有效：臨床癥狀基本消失，經(jīng)量少于100 ml，子宮內(nèi)膜厚度有所改善；顯效：臨床癥狀完全消失，經(jīng)量少于80 ml，子宮內(nèi)膜厚度顯著改善?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.5 觀察指標(biāo) （1）臨床療效。（2）比較兩組術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月月經(jīng)量。（3）患者月經(jīng)干凈后3～7 d 內(nèi)運(yùn)用陰道超聲測(cè)量術(shù)測(cè)量子宮內(nèi)膜厚度，分別記錄兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度。（4）分別采集兩組外周靜脈血液5 ml，經(jīng)離心半徑8 cm，3 000 r/min 離心5 min 后，取上清液，采用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月血紅蛋白水平進(jìn)行檢測(cè)。（5）運(yùn)用生活質(zhì)量評(píng)分表SF-36 量表對(duì)兩組治療前后予以評(píng)分，包含生理功能、精神健康、情感職能、社會(huì)功能四個(gè)部分，總分為0～100 分，評(píng)分越高患者生活質(zhì)量越高。（6）比較兩組術(shù)后12個(gè)月內(nèi)息肉復(fù)發(fā)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS22.0 軟件分析處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用（）表示，行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料行%表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較 兩組治療總有效率比較，試驗(yàn)組高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組手術(shù)前后月經(jīng)量比較 隨訪期間無(wú)脫落病例，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組月經(jīng)量均少于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 2。

表2 兩組手術(shù)前后月經(jīng)量比較（ml，）

表2 兩組手術(shù)前后月經(jīng)量比較（ml，）

術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組參照組組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月60 60 t P 105.63±17.96 106.57±17.82 0.288 0.774 77.28±6.53 82.52±7.34 4.132 0.000 59.26±3.14 65.28±4.84 8.083 0.000 48.27±2.12 56.16±3.36 15.383 0.000

2.3 兩組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較 術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月兩組子宮內(nèi)膜厚度組間對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后 6個(gè)月、術(shù)后 12個(gè)月試驗(yàn)組子宮內(nèi)膜厚度均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 3。

表3 兩組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較（mm，）

表3 兩組手術(shù)前后子宮內(nèi)膜厚度比較（mm，）

術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組參照組組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月60 60 t P 9.63±1.21 9.59±1.18 0.183 0.855 7.33±1.02 7.38±1.04 0.266 0.791 6.12±0.59 6.85±0.68 6.281 0.000 5.26±0.92 5.93±0.98 3.861 0.000

2.4 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平比較 術(shù)前，兩組血紅蛋白水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組血紅蛋白水平均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表 4。

表4 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平比較（g/L，）

表4 兩組手術(shù)前后血紅蛋白水平比較（g/L，）

術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組參照組組別 n 術(shù)前 術(shù)后3個(gè)月術(shù)后6個(gè)月60 60 t P 84.38±8.52 85.62±8.43 0.801 0.425 98.34±7.86 87.63±7.25 7.758 0.000 112.36±9.43 103.48±8.84 5.322 0.000 123.28±10.35 114.59±9.92 4.695 0.000

2.5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較 治療前，兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組生活質(zhì)量均有所提升，且試驗(yàn)組生理功能、精神健康、情感職能、社會(huì)功能評(píng)分均明顯高于參照組（P＜0.05）。見(jiàn)表 5。

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

表5 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，）

社會(huì)功能治療前 治療后試驗(yàn)組參照組組別 n 生理功能治療前 治療后精神健康治療前 治療后情感職能治療前 治療后60 60 t P 70.18±5.47 70.85±5.95 0.642 0.522 88.34±5.75 81.67±5.74 6.359 0.000 70.38±5.31 70.12±5.24 0.270 0.788 90.04±5.39 83.84±5.76 6.088 0.000 68.79±5.06 68.54±5.11 0.269 0.788 90.21±5.37 84.16±5.51 6.091 0.000 65.89±5.17 65.35±5.09 0.577 0.565 90.05±5.33 83.69±5.58 6.384 0.000

2.6 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)率比較 兩組術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率比較，試驗(yàn)組為1.67%，低于參照組的13.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.324，P=0.037）。

3 討論

EP 是婦科一種常見(jiàn)的子宮腔內(nèi)病變，其來(lái)源于子宮內(nèi)膜，是由局部?jī)?nèi)膜組織過(guò)度增生形成，表現(xiàn)為突出子宮腔的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，大小各異，多呈現(xiàn)為指狀或卵圓形突出物，蒂長(zhǎng)短不一，會(huì)影響子宮內(nèi)膜接收胚胎種植的能力，降低女性生殖功能，加重女性心理負(fù)擔(dān)，甚至影響家庭的和諧[6]。子宮內(nèi)膜息肉的病因多，常見(jiàn)的主要為長(zhǎng)期炎癥刺激、內(nèi)分泌紊亂、病原體感染、長(zhǎng)期服用他莫昔芬等，同時(shí)高血壓、肥胖、年齡增長(zhǎng)、宮腔異物、胎盤(pán)殘留等也是影響疾病發(fā)生的重要因素。子宮內(nèi)膜息肉發(fā)病率可達(dá)8%～35%，主要發(fā)生在育齡期至絕經(jīng)后女性，且隨著年齡增長(zhǎng)患子宮內(nèi)膜息肉的概率會(huì)相應(yīng)增大，對(duì)于出現(xiàn)臨床癥狀的EP 患者則應(yīng)綜合考慮患者的息肉位置、息肉大小、身體狀況等因素來(lái)確定針對(duì)性治療方案。宮腔鏡息肉切除術(shù)是臨床治療的一種常用方法，醫(yī)生可借助宮腔鏡對(duì)病灶部位予以全面觀察，并運(yùn)用電或激光等方法對(duì)息肉組織予以清除，來(lái)改善子宮異常出血癥狀，恢復(fù)正常月經(jīng)周期，避免繼發(fā)感染、貧血、癌變等問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)徹底治愈；不孕患者也可以通過(guò)切除EP 來(lái)恢復(fù)生育功能，獲得成為母親的權(quán)力[7～8]。但EP 是一種復(fù)發(fā)率較高的疾病，對(duì)患者長(zhǎng)期隨訪調(diào)查發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)率可達(dá)2.5%～43.6%，因此為了警惕這一問(wèn)題的發(fā)生，患者應(yīng)于術(shù)后進(jìn)行定期復(fù)查，每3個(gè)月檢查一次確定是否有新發(fā)EP，或了解EP生長(zhǎng)情況，對(duì)于無(wú)癥狀的患者可不予以手術(shù)治療，以免對(duì)患者的身體造成損傷[9]。

EP 術(shù)后復(fù)發(fā)為幾日至幾年不等，幾日至1月內(nèi)為短期復(fù)發(fā)，術(shù)后幾個(gè)月至幾年為遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)。宮腔鏡引導(dǎo)下取患者病變組織做病理檢查，結(jié)合患者的臨床癥狀，可與子宮黏膜下肌瘤、子宮內(nèi)膜癌等鑒別，對(duì)患者疾病予以確診，臨床應(yīng)及時(shí)采取有效的治療措施，以控制病情進(jìn)展，改善預(yù)后[10]。

宮腔鏡EP 切除術(shù)是目前臨床診斷兼治療EP的主要方法之一，其檢查易操作，可直視觀察子宮腔病變情況，確定息肉具體大小、位置，進(jìn)而行息肉切除術(shù)，具有手術(shù)出血量少、創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)便、不影響生育功能等優(yōu)點(diǎn)，是目前公認(rèn)治療EP 最有效的方法，治療效果較好，但部分患者術(shù)后常出現(xiàn)復(fù)發(fā)情況，嚴(yán)重影響患者身心健康[11]。在毛麗麗[12]的研究中，將103例子宮內(nèi)膜息肉患者分別采用宮腔鏡手術(shù)治療（對(duì)照組）和宮腔鏡手術(shù)聯(lián)合LNG-IUS 治療（試驗(yàn)組），研究結(jié)果顯示試驗(yàn)組在子宮內(nèi)膜厚度、月經(jīng)失血量表評(píng)分（PBCA 評(píng)分）改善效果方面均明顯優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）；試驗(yàn)組1年息肉復(fù)發(fā)率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了LNG-IUS 對(duì)患者治療的積極影響。LNG-IUS 為臨床常見(jiàn)宮內(nèi)避孕系統(tǒng)，可在子宮腔內(nèi)持續(xù)釋放左炔諾孕酮，調(diào)節(jié)體內(nèi)孕酮受體及雌激素水平，降低前列環(huán)素生成速度，持續(xù)發(fā)揮抗內(nèi)膜增生效果，促使子宮內(nèi)膜萎縮，從而改善患者臨床癥狀，恢復(fù)生殖激素正常水平，降低術(shù)后復(fù)發(fā)情況，但部分患者使用療效欠佳，需聯(lián)合其他藥物進(jìn)行治療[13～14]。孕激素是維持女性生殖系統(tǒng)平衡的關(guān)鍵激素，可有效抑制子宮內(nèi)膜增生，調(diào)節(jié)子宮腔內(nèi)生理環(huán)境，減少術(shù)后EP 復(fù)發(fā)[15]。地屈孕酮是一種臨床常用的孕激素類藥物，其活性為天然孕激素的100倍，可促使子宮內(nèi)膜由增殖期進(jìn)入分泌期[16～17]。本研究中對(duì)EP 患者分別采取不同治療方案，調(diào)查研究顯示：兩組治療總有效率比較，試驗(yàn)組95.00%高于參照組的78.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。隨訪期間無(wú)脫落病例，與參照組相比，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組月經(jīng)量均較少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與參照組相比，術(shù)后3個(gè)月、術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月試驗(yàn)組血紅蛋白水平均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這提示地屈孕酮聯(lián)合LNG-IUS 治療EP 宮腔鏡術(shù)后患者療效顯著，可有效促進(jìn)月經(jīng)量與血紅蛋白水平改善[18]。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組術(shù)后6個(gè)月、術(shù)后12個(gè)月子宮內(nèi)膜厚度均低于參照組，術(shù)后12個(gè)月復(fù)發(fā)率1.67%低于參照組的13.33%（P＜0.05）。可見(jiàn)地屈孕酮聯(lián)合LNG-IUS 可有效改善子宮內(nèi)膜厚度及術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

綜上所述，EP 是婦科的常見(jiàn)病，是由子宮內(nèi)膜局部過(guò)度增生所致，表現(xiàn)為突出于子宮腔內(nèi)的單個(gè)或多個(gè)光滑腫物，蒂長(zhǎng)短不一，可引起陰道不規(guī)則流血、不孕等。地屈孕酮聯(lián)合LNG-IUS 治療EP 宮腔鏡術(shù)后患者療效確切，可有效改善患者臨床癥狀，防止子宮內(nèi)膜過(guò)度增生，恢復(fù)血紅蛋白水平，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率。