余雯曦 李藝 何勃 黃尾平 吳曉燕 魯志兵

血管迷走性暈厥(vasovagal syncope,VVS)指因情緒或體位改變所致心血管反射間歇性不恰當(dāng)激活所致的神經(jīng)介導(dǎo)反射性暈厥(neurally mediated reflex syncope,NMRS),是一過性意識(shí)喪失最常見的原因,同時(shí)大大降低患者的生活質(zhì)量。VVS的發(fā)生機(jī)制主要與血管舒張及心動(dòng)過緩所致的血壓驟降、腦灌注不足有關(guān),并以此分為三類,即血管抑制型,心臟抑制型以及混合型。遺憾的是,對(duì)于VVS目前尚無有效藥物治療及預(yù)防暈厥事件發(fā)生[1]。永久起搏器植入可一定程度改善心臟抑制型為主的VVS患者的暈厥負(fù)荷,但其具有嚴(yán)格適應(yīng)證,在年輕VVS患者中并不推薦[2]。心臟自主神經(jīng)節(jié)叢(ganglion plexi,GP)導(dǎo)管消融術(shù)治療VVS經(jīng)近年來研究發(fā)展,療效確切。筆者報(bào)道一例年輕VVS患者經(jīng)心臟GP消融后癥狀明顯改善的病例。

患者女性,22 歲,退役女兵,因“反復(fù)暈厥5 年”入院?；颊咦?016年至今間斷出現(xiàn)暈厥6次,每次持續(xù)1～2 min,自述長(zhǎng)時(shí)間下蹲后突然直立易誘發(fā)。發(fā)作前有頭暈、心悸、胸悶及黑矇等前驅(qū)癥狀,意識(shí)恢復(fù)后無特殊不適。入院體格檢查:T 36.4℃,P 68次/分,R 18次/分,BP 122/69 mm Hg;面部可見暈厥摔倒后擦傷痕跡。雙肺呼吸音清,未聞及干濕啰音;心率68次/分,律齊,未聞及病理性雜音。心電圖示竇性心動(dòng)過緩(49 次/分)。24 h 動(dòng)態(tài)心電圖示平均心率57次/分,最慢心率34次/分,未見其他心律失常。心臟超聲、頭顱/肺部CT 及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查未見明顯異常。隨后患者行直立傾斜試驗(yàn)時(shí)誘發(fā)暈厥,自述體感與既往暈厥前一致,實(shí)時(shí)心電圖如圖1 所示,可見顯著竇性心動(dòng)過緩后出現(xiàn)近15 s的心室停搏。復(fù)位后患者癥狀逐漸緩解。結(jié)合患者目前情況,診斷為血管迷走性暈厥(心臟抑制型)。

圖1 患者在直立傾斜試驗(yàn)中發(fā)生先兆暈厥時(shí)心電圖

基于現(xiàn)有研究證據(jù)及患者意愿,暫不予以植入永久起搏器治療?；仡櫥颊吲R床情況,基礎(chǔ)心率慢,竇性停搏前后可見明顯竇性心動(dòng)過緩,均與迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)密切相關(guān)。完善相關(guān)術(shù)前檢查后,患者接受心臟GP導(dǎo)管消融。心內(nèi)電生理檢查及標(biāo)測(cè)采用CARTO 3系統(tǒng)(強(qiáng)生,美國(guó))。在置入冠狀竇電極后,患者訴胸悶不適,隨后再次出現(xiàn)暈厥,心電監(jiān)護(hù)示顯著竇性心動(dòng)過緩與竇性停搏,血壓測(cè)不出,立刻行冠狀竇電極快速起搏,患者生命體征逐漸平穩(wěn)。考慮到患者自主神經(jīng)較為敏感,為避免再次誘發(fā)VVS,故在左房三維重建結(jié)束后,并未使用高頻刺激法定位消融靶點(diǎn),而采用左房GP解剖學(xué)定位,分別對(duì)左心耳嵴部和左上肺靜脈間的左上GP、左下肺靜脈后下方的左下GP、右下肺靜脈后下方的右下GP和右上肺靜脈前壁的右前GP進(jìn)行射頻消融。在每個(gè)GP位點(diǎn)試探性地消融,如果在10 s內(nèi)引起了迷走反應(yīng)(一過性竇性心動(dòng)過緩、心室停搏、房室阻滯),則在消融指數(shù)(AI)指導(dǎo)下進(jìn)一步消融,左上與右前GP 消融參數(shù)為43℃/45 W,AI 500～550;左下與右下GP消融參數(shù)為43℃/40 W,AI 450～500。局部消融誘發(fā)的迷走反應(yīng)消失后,在該點(diǎn)的鄰近部位行鞏固消融,以形成云狀消融點(diǎn)簇(圖2)。手術(shù)結(jié)束后心電監(jiān)護(hù)示患者實(shí)時(shí)心率由術(shù)前50～60次/分升至70～80次/分。次日患者再次行直立傾斜試驗(yàn),出現(xiàn)輕度頭暈不適,心率最低為59次/分,未出現(xiàn)竇性停搏及暈厥。術(shù)后隨訪2個(gè)月內(nèi)患者未再出現(xiàn)暈厥及先兆暈厥等癥狀,復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)為陰性,檢查過程中未出現(xiàn)不適。

圖2 心臟GP消融靶點(diǎn)分布圖

討論 就VVS的發(fā)生環(huán)節(jié)及誘因而言,存在諸多潛在可干預(yù)的靶點(diǎn),然而目前所實(shí)施的健康宣教、生活方式改善與藥物治療,均僅針對(duì)反射單一環(huán)節(jié)進(jìn)行嘗試性干預(yù)且效果有限。盡管部分以心臟抑制型為主的中老年VVS患者,植入具有抗頻率驟降功能的永久起搏器可顯著改善暈厥負(fù)荷,但對(duì)于年輕患者則缺乏對(duì)VVS的核心步驟——迷走神經(jīng)過度激活的有效拮抗手段。心臟的心外膜、心內(nèi)膜及心包旁神經(jīng)節(jié)(心外膜脂肪墊)包含了大部分副交感神經(jīng)節(jié)后神經(jīng)元,后者過度激活即為VVS的罪魁禍?zhǔn)字弧ｋS著對(duì)心臟神經(jīng)支配解剖認(rèn)識(shí)的逐漸加深及介入技術(shù)的不斷發(fā)展,使得經(jīng)導(dǎo)管GP消融達(dá)到心臟去迷走神經(jīng)化成為可能。2005年,Pachon等[3]首次對(duì)5例VVS患者進(jìn)行GP 導(dǎo)管消融,術(shù)后隨訪(9.2±4.1)個(gè)月內(nèi),5 例患者均未發(fā)生暈厥。隨后Aksu等[4](65例)及Rivarola等[5](14例)一方面進(jìn)一步驗(yàn)證了GP消融對(duì)于改善VVS癥狀的有效性,另一方面分別詳細(xì)探討了不同GP 消融方式及消融終點(diǎn)。國(guó)內(nèi)對(duì)于心臟GP 消融,兩個(gè)團(tuán)隊(duì)初期共計(jì)行GP消融67例,最長(zhǎng)隨訪時(shí)間58.6個(gè)月,僅5例患者復(fù)發(fā)自發(fā)性暈厥[6]。

對(duì)于心臟GP導(dǎo)管消融,目前主要有3種方法進(jìn)行GP定位,即高頻刺激、解剖學(xué)及心房電圖頻譜特征定位。本例患者即采用解剖定位消融,在左心耳嵴部和左上肺靜脈間的左上GP、左下肺靜脈后下方的左下GP、右下肺靜脈后下方的右下GP和右上肺靜脈前壁的右前GP靶點(diǎn)嘗試性消融過程中,均出現(xiàn)不同程度竇性心動(dòng)過緩、竇性停搏以及二度I型房室阻滯,提示消融處為理想靶點(diǎn),局部消融的同時(shí)其周邊區(qū)域需進(jìn)一步鞏固消融,直至該區(qū)域消融再未能誘發(fā)任何迷走反應(yīng)。除上述3種方式外,國(guó)內(nèi)外學(xué)者同樣積極探索更多新的定位線索以力求靶點(diǎn)準(zhǔn)確。Asku等[7]通過消融電極記錄心房雙極電極的振幅和偏轉(zhuǎn)次數(shù)定位GP,納入的12例患者隨訪6個(gè)月中未發(fā)生暈厥事件。Hu等[8]發(fā)現(xiàn)在GP靶點(diǎn)消融過程中,患者心率可即時(shí)增快,結(jié)合該現(xiàn)象進(jìn)行消融終點(diǎn)判定后,術(shù)后115例患者中僅9例患者再次出現(xiàn)暈厥或先兆暈厥癥狀。

值得一提的是,本例患者在消融術(shù)后次日行直立傾斜試驗(yàn)時(shí)其癥狀尚未完全改善,而在術(shù)后隨訪2個(gè)月后未再出現(xiàn)任何VVS相關(guān)癥狀或前驅(qū)癥狀,這可能為GP 消融后心臟自主神經(jīng)功能再平衡后的延遲效應(yīng)。同樣的現(xiàn)象在Yao等[9]的研究中亦被觀察到,即術(shù)后短期內(nèi)4例患者再次出現(xiàn)直立傾斜試驗(yàn)陽性(4/10),但在長(zhǎng)期隨訪(30±16)個(gè)月的過程中,無患者出現(xiàn)VVS癥狀。另外,值得注意的是,GP消融似乎僅改善心臟抑制癥狀,Pachon等[3]的報(bào)道中,其中1例術(shù)前表現(xiàn)為長(zhǎng)達(dá)30 s竇性停搏的混合型VVS,術(shù)后復(fù)查直立傾斜試驗(yàn)后未觀察到緩慢性心律失常,僅表現(xiàn)出血管抑制型VVS。國(guó)內(nèi)學(xué)者Xia等[10]的研究表明,當(dāng)通過外科開胸手段消融犬心外膜后脂肪墊后,誘發(fā)血管迷走反射時(shí)心臟抑制表現(xiàn)明顯改善,但血管抑制無明顯改變。這也強(qiáng)調(diào)對(duì)于篩選適合GP消融的患者時(shí),需嚴(yán)格評(píng)估VVS類型,當(dāng)存在混合型VVS但以心臟抑制型為主時(shí),盡管GP 消融可顯著改善心臟抑制相關(guān)癥狀,但術(shù)后依然可發(fā)生血管抑制誘發(fā)的相關(guān)癥狀,需與患者充分告知與溝通。本例患者的遠(yuǎn)期效果尚待進(jìn)一步隨訪。