黃俊 李宜富 丁立剛,2 王靖,2 廖志勇 李騰 阮煥鈞 李華龍 姚焰,2

肺靜脈及前庭對心房顫動(簡稱房顫)的觸發(fā)與維持都起著十分重要的作用,肺靜脈電隔離(PVI)是房顫導(dǎo)管消融術(shù)的基石[1]。射頻導(dǎo)管消融和冷凍球囊導(dǎo)管消融是目前最常用于PVI的兩種技術(shù),但無論采用哪種技術(shù)進行肺靜脈的電隔離,隨訪期間均可能出現(xiàn)一定比例的復(fù)發(fā),而肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)是房顫復(fù)發(fā)的主要原因[2－3]。既往有部分研究報道了房顫射頻消融術(shù)后,肺靜脈恢復(fù)的特點[4],近幾年來也有研究發(fā)現(xiàn)房顫冷凍球囊導(dǎo)管消融術(shù)后存在一些易恢復(fù)傳導(dǎo)的部位[5],但比較這兩種技術(shù)在肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)的各自特點方面的研究較少。筆者通過比較射頻消融與冷凍球囊消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)中肺靜脈電位傳導(dǎo)恢復(fù)的特點不同,來指導(dǎo)導(dǎo)管消融的優(yōu)化,為房顫導(dǎo)管消融復(fù)發(fā)再次消融提供指導(dǎo)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對象為2017 年9 月至2019年9月間在本院行導(dǎo)管消融的房顫患者共478例,其中射頻導(dǎo)管消融300例,冷凍球囊導(dǎo)管消融178例,所有患者經(jīng)食管超聲排除左房血栓,并排除左房直徑大于55 mm、嚴重心功能不全(NYHA 心功能分級Ⅲ級以上)、嚴重慢性阻塞性肺疾病的患者。術(shù)后隨訪過程中復(fù)發(fā)并接受二次手術(shù)的患者,按初次消融時的情況分為冷凍球囊消融組(冷凍組),射頻消融組(射頻組)。

1.2 術(shù)前準備 復(fù)發(fā)患者二次手術(shù)前均行食管超聲排除左房血栓,若服用華法林,術(shù)前急查國際標準化比率(INR),如INR 在2～3 之間,圍手術(shù)期不間斷口服抗凝藥。如INR 小于2,術(shù)前停用改為低分子肝素抗凝;如服用新型口服抗凝劑,圍手術(shù)期不間斷口服抗凝藥。術(shù)前停用抗心律失常藥物治療。所有患者術(shù)前均行左房肺靜脈CT 明確解剖形態(tài)。

1.3 標測與導(dǎo)管消融 術(shù)中穿刺股靜脈,置入10極電極至冠狀竇,經(jīng)股靜脈置入兩個8.5F LA 鞘(惠泰醫(yī)療公司)并穿刺房間隔至左房,穿刺房間隔成功后,追加肝素100 u/Kg,維持活化凝血時間在300～350 s之間,術(shù)中采用CARTO 系統(tǒng)(美國強生公司)或EnSite系統(tǒng)(美國雅培公司)輔助下,Lasso或Pentaray標測導(dǎo)管進行左心房三維電解剖標測建模。消融導(dǎo)管采用Smart TouchTM或Tacti-CathTMQuartz導(dǎo)管,消融參數(shù):預(yù)設(shè)溫度43℃,功率45 W,鹽水灌注20～25 ml/min,消融指數(shù)(AI)值左房后壁350～400,前壁400～450,損傷指數(shù)(LSI)值:左房后壁4.0～4.5,前壁4.5～5.0。

為方便分析左房-肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)位置,將肺靜脈口及前庭區(qū)域分為6個對等的節(jié)段(頂部、前上部、前下部、底部、后下部、后上部)。對于肺靜脈口部消融的反應(yīng)分為:①肺靜脈電位隔離;②標測導(dǎo)管激動順序變化;③無反應(yīng)。如在某一階段消融時出現(xiàn)前兩種反應(yīng)可認為該節(jié)段包含漏點。

消融終點:雙肺靜脈電位完全消失,肺靜脈傳導(dǎo)雙向阻滯,并在30 min的觀察期內(nèi)未恢復(fù)。

1.4 術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后常規(guī)給予3個月的口服抗凝藥治療,3個月的抗心律失常藥物,術(shù)后1、3、6、12個月隨訪復(fù)查常規(guī)心電圖及24 h 動態(tài)心電圖,如有癥狀發(fā)作,立即復(fù)查心電圖。房顫復(fù)發(fā)定義為消融3個月后,心電圖或監(jiān)護記錄到的超過30 s的房性快速心律失常[房顫、心房撲動(簡稱房撲)、房性心動過速]。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS19.0 軟件,連續(xù)變量采用均數(shù)±標準差或中位數(shù)表示,計數(shù)資料采用例數(shù)(百分數(shù))表示。組間比較采用獨立樣本的t檢驗,各肺靜脈節(jié)段間漏點部分情況比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 術(shù)后隨訪過程中復(fù)發(fā)并接受二次手術(shù)的患者44例。其中冷凍組19例,射頻組25例。射頻組左室射血分數(shù)(LVEF)低于冷凍組、左房前后徑(LAD)大于冷凍組,其他臨床特征無差異,見表1。

表1 兩組臨床資料比較

2.2 兩組第二次手術(shù)時肺靜脈恢復(fù)傳導(dǎo)情況 第二次手術(shù)中射頻組肺靜脈電位恢復(fù)數(shù)量與冷凍組相比無明顯差異,冷凍組與射頻組相比左上肺靜脈及右上肺靜脈電位恢復(fù)要低于射頻組,而右下肺靜脈電位恢復(fù)的比例較高,左下肺靜脈電位恢復(fù)也略高于射頻組,但無統(tǒng)計學(xué)差異,詳見表2。

表2 第二次手術(shù)時肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)情況

2.3 兩組第二次手術(shù)補點消融位置 第二次消融手術(shù)中補點消融位置共159處,其中射頻組95處,冷凍組64處。射頻組在左上肺頂部、左上肺前壁、右上肺頂部、右上肺后壁等位置補點率明顯高于冷凍組,在右下肺底部、右下肺前壁等位置補點率低于冷凍組,詳見表3。以上肺靜脈均于二次手術(shù)中成功補點隔離。

表3 兩組第二次手術(shù)補點消融位置

2.4 第二次手術(shù)后隨訪結(jié)果 第二次消融術(shù)后隨訪(13.2±7.7)個月,仍有5例患者復(fù)發(fā),其中有1例復(fù)發(fā)房撲。二次消融手術(shù)后再次復(fù)發(fā)率射頻組與冷凍組無差異[12%(3/25)vs 10.5%(2/19),P＞0.05]。二次手術(shù)后復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的LVEF、LAD相比較無差異[0.57±0.05 vs 0.56±0.05,(36.2±2.7)mm vs(37.0±4.8)mm,P均＞0.05]。回顧二次手術(shù)情況5例復(fù)發(fā)患者共補點19處,其中左下肺8處、左上肺4處及右上肺2處,右下肺5處;其中復(fù)發(fā)房撲的患者行第三次手術(shù),術(shù)中驗證四根肺靜脈內(nèi)均無電位,激動標測證實三尖瓣環(huán)逆鐘向折返的房撲,行三尖瓣峽部線消融后心動過速終止,術(shù)后隨訪6個月未見房顫及房撲復(fù)發(fā)。

3 討論

房顫導(dǎo)管消融術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因可能是首次消融未能實現(xiàn)持久的完全肺靜脈隔離,消融未能完全透壁損傷或損傷不連續(xù)導(dǎo)致傳導(dǎo)恢復(fù)。射頻導(dǎo)管主要以點對點的方式消融結(jié)合三維標測可將點連成消融線,其優(yōu)點在于導(dǎo)管操作比較靈活多變,適應(yīng)各種開口不同的肺靜脈,且可以擴大消融的范圍;其缺點是點對點的消融較難保證損傷的連續(xù)性及有效性。冷凍球囊導(dǎo)管是球形構(gòu)造,主要是為更合適貼靠肺靜脈開口及前庭,一次消融就可完成目標肺靜脈的隔離,而且消融相對更連續(xù),其缺點是肺靜脈開口的形態(tài)及方向會存在變異,使得部分患者的肺靜脈開口不能完全封堵,造成漏點。姜偉峰等[4]對232例再次行房顫射頻消融的患者采用Lasso環(huán)狀電極標測,明確心房-肺靜脈恢復(fù)部位,提示恢復(fù)區(qū)域集中于左肺靜脈前上部、前下部,右肺靜脈后上部及后下部,經(jīng)過多次手術(shù)可完全隔離。周公哺等[5]對冷凍消融術(shù)后復(fù)發(fā)的10例患者進行二次手術(shù),發(fā)現(xiàn)其傳導(dǎo)恢復(fù)存在一定的規(guī)律性,主要集中在雙側(cè)下肺靜脈,補點消融重新隔離肺靜脈是安全有效的。

本研究對比射頻消融及冷凍球囊消融術(shù)后復(fù)發(fā)患者二次消融手術(shù)情況,發(fā)現(xiàn)在肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)方面與射頻組相比,冷凍組的左上肺靜脈及右上肺靜脈恢復(fù)顯著減少,右下肺靜脈恢復(fù)顯著增加;在補點消融區(qū)域來說射頻組在左上肺頂部、左上肺前壁、右上肺頂部、右上肺后壁等位置補點率明顯高于冷凍組,射頻組在右下肺底部、右下肺前壁等位置補點率低于冷凍組,提示射頻消融和冷凍球囊消融術(shù)后肺靜脈傳導(dǎo)恢復(fù)部位各有不同,這與近年來的一些研究結(jié)果相似[6－7],其原因可能與心房解剖結(jié)構(gòu)特點及射頻導(dǎo)管與冷凍球囊導(dǎo)管構(gòu)造特點不同、操作方法不同等有關(guān)。首先,射頻導(dǎo)管消融主要以點對點方式消融,對穩(wěn)定貼靠要求較高,而心房解剖特點是不規(guī)則的,射頻導(dǎo)管有其較難穩(wěn)定貼靠的區(qū)域比如左上肺與心耳交界的嵴部、上下肺靜脈交界、右上肺靜脈后頂部等,因此這些部位較容易恢復(fù)傳導(dǎo)。其次,冷凍球囊消融導(dǎo)管主要是球形設(shè)計,操作上肺靜脈較容易封堵,但處理下肺靜脈需要打彎、塑形、下拉才能貼靠,特別是處理右下肺靜脈有時難以達到球囊導(dǎo)管與肺靜脈同軸,推送球囊時無法將力量傳至球囊與肺靜脈前庭的接觸面,無法保證良好的貼靠,因此雙下肺的傳導(dǎo)恢復(fù)較常見,其肺靜脈恢復(fù)特點不同于射頻導(dǎo)管消融。從第二次手術(shù)中補點消融的區(qū)域來看,也提示射頻組重點需要在上肺及頂部補點,而冷凍組主要需要在底部及下口補點,壓力導(dǎo)管、消融指數(shù)以及冷凍球囊的設(shè)計改進能減少某些特殊位置的傳導(dǎo)恢復(fù)[8－9],針對不同的器械的特點,提高操作技巧,在可能存在傳導(dǎo)恢復(fù)的區(qū)域鞏固消融,或采用兩種技術(shù)進行雜交,相互彌補缺點保留各自的優(yōu)點也能增加PVI隔離的成功率,減少復(fù)發(fā)率[10]。二次消融手術(shù)后隨訪中仍有5例患者復(fù)發(fā),再次復(fù)發(fā)率射頻組與冷凍組無差異,復(fù)發(fā)組與未復(fù)發(fā)組的LVEF、LAD 相比較無差異,回顧二次手術(shù)情況5例復(fù)發(fā)患者補點位置主要位于左下肺及右下肺,其中1例復(fù)發(fā)房撲,在第三次手術(shù)中驗證肺靜脈無電位,證實房撲發(fā)作與肺靜脈觸發(fā)灶無關(guān)。其余4例患者因未能進行第三次手術(shù),其復(fù)發(fā)原因不明確,可能存在非肺靜脈外觸發(fā)灶的機制。