黃尾平 何勃 余雯曦 桑才華 葛衛(wèi)力 謝雙倫 魯志兵

持續(xù)性心房顫動(dòng)(簡稱房顫)的導(dǎo)管消融策略目前尚未統(tǒng)一。肺靜脈電隔離基礎(chǔ)上附加心房線性消融(左房頂部線、二尖瓣峽部線、三尖瓣峽部線等)是常用術(shù)式,消融理念與外科迷宮術(shù)類似,其機(jī)制和原理為通過持久透壁的線性消融損傷將心房肌分割成既相互聯(lián)系又相對(duì)獨(dú)立的不同區(qū)域,從而使每個(gè)區(qū)域的心肌面積不足以維持房顫的持續(xù)發(fā)作,從而終止和預(yù)防房顫發(fā)作。既往研究顯示,固定的線性消融術(shù)式與“遞進(jìn)式”消融術(shù)式治療持續(xù)性房顫的成功率相當(dāng),但較之“遞進(jìn)式”消融,固定線性消融的X 線曝光時(shí)間、手術(shù)操作時(shí)間及消融時(shí)間均明顯減少[1]。固定線性消融的難點(diǎn)在于實(shí)現(xiàn)阻滯線持久的雙向傳導(dǎo)阻滯。消融線如不能實(shí)現(xiàn)完全阻滯可促進(jìn)醫(yī)源性大折返性房性心動(dòng)過速/心房撲動(dòng)(簡稱房撲)的產(chǎn)生,其中最常見的為二尖瓣峽部依賴的大折返性房撲。二尖瓣峽部線消融難以實(shí)現(xiàn)完全阻滯的原因包括:①肌束厚薄不一,其峽部最厚的心房肌厚度可超過5 mm,且部分存在憩室或裂縫樣結(jié)構(gòu);②臨近的冠狀動(dòng)脈回旋支及冠狀靜脈血流帶走部分消融能量;③Marshall韌帶形成心外膜的橋接可繞過二尖瓣峽部消融線路,心內(nèi)膜面的消融難以損傷心外膜面的Marshall韌帶,導(dǎo)致二尖瓣峽部雙向阻滯失敗。近年來,隨著導(dǎo)管消融技術(shù)及消融工具的不斷進(jìn)步,二尖瓣峽部線的完全阻斷率已明顯提高,但是僅在二尖瓣峽部心內(nèi)膜面或冠狀靜脈竇內(nèi)消融仍然難以完全阻斷Marshall韌帶介導(dǎo)的心外膜橋接傳導(dǎo)。筆者曾報(bào)道一例通過微電極標(biāo)測(cè)證實(shí)Marshall韌帶作為心外膜橋接參與二尖瓣峽部折返性房撲的病例,最終通過Marshall靜脈(Vein of Marshall,VOM)無水乙醇消融終止房撲[2]。近年來的研究顯示VOM 無水乙醇消融可以進(jìn)一步提高二尖瓣峽部線的阻斷率,可從64%提高到近100%[3]。此外,VOM 無水乙醇消融可以顯著提高持續(xù)性房顫導(dǎo)管消融的遠(yuǎn)期成功率[4－5]。

為進(jìn)一步規(guī)范VOM 無水乙醇消融的操作,形成標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程,以便在全國范圍內(nèi)推廣,筆者組織國內(nèi)在此領(lǐng)域經(jīng)驗(yàn)豐富的術(shù)者撰寫了本操作規(guī)范,以便協(xié)助臨床實(shí)踐、培訓(xùn)及研究。

1 VOM 的解剖特點(diǎn)

VOM 是左上腔靜脈的殘存物,在胚胎時(shí)期左前主靜脈逐步退化變細(xì),被Marshall韌帶所包裹[6－8]。VOM 尾部演變?yōu)楣跔铎o脈竇,頭部連接左鎖骨下靜脈和無名靜脈,少數(shù)情況下未退化成為永存左上腔靜脈。VOM 走形于左心耳與左肺靜脈之間,其長度大約為6～10 mm。部分走行變異較大,可以從左心耳與左肺靜脈之間的嵴部延伸到左上肺靜脈頂部和左房后部,與左心耳靜脈相伴而行回流至冠狀靜脈竇。VOM 可分為近段、中段和遠(yuǎn)段。近段直接與冠狀靜脈竇肌袖相連,匯入冠狀靜脈竇;中段向上沿左下肺靜脈和左上肺靜脈前嵴部走行;遠(yuǎn)段大部分終止于左上肺靜脈左上方的左房心肌形成盲端。VOM 區(qū)域心肌纖維與冠狀靜脈竇、心房肌及肺靜脈存在致密的連接,同時(shí)存在豐富的交感纖維及副交感神經(jīng)成分。VOM 與冠狀靜脈竇及左房的復(fù)雜解剖關(guān)系是其導(dǎo)致相關(guān)房性心律失常發(fā)生的重要解剖基礎(chǔ)。VOM 無水乙醇消融可以通過徹底隔斷VOM 與左房的致密連接及其周圍的自主神經(jīng)組織,進(jìn)一步提高相關(guān)房性心律失常導(dǎo)管消融的成功率[9－10]。

2 VOM 無水乙醇消融的操作步驟

2.1 操作前準(zhǔn)備

1)術(shù)前詢問患者有無酒精過敏史,有酒精過敏的患者操作需慎重。不建議對(duì)正在使用頭孢類抗生素的患者進(jìn)行無水乙醇消融。

2)病人準(zhǔn)備:術(shù)前準(zhǔn)備參照房顫射頻消融術(shù)。無水乙醇消融過程中患者會(huì)有胸悶、胸痛等不適癥狀,若不能耐受可酌情給予鎮(zhèn)痛,囑病人勿移動(dòng)身體。

3)器材準(zhǔn)備:常規(guī)動(dòng)靜脈鞘、8.5F SL1長鞘、JR3.5或4.0指引導(dǎo)管、Y 閥、壓力泵、連接管、PTCA 導(dǎo)絲、不同直徑OTW 球囊、2.5 ml或5 ml注射器用于推注無水乙醇、5 ml或10 ml注射器用于推注1∶1鹽水造影劑、95%～99%無水乙醇、含碘造影劑、鹽水、肝素鈉、芬太尼(必要時(shí))。

4)術(shù)前影像準(zhǔn)備:病人術(shù)前常規(guī)行左房肺靜脈CTA(圖1),以便更好地了解左房、肺靜脈、冠狀靜脈竇的解剖結(jié)構(gòu)及VOM 的走行。術(shù)前1天行食管心臟超聲排除左房血栓。

圖1 左房和肺靜脈CTA 三維重建顯示冠狀靜脈竇(CS)和Marshall靜脈(VOM)的走行

2.2 手術(shù)操作

1)術(shù)前常規(guī)消毒鋪巾,局麻下穿刺右側(cè)股靜脈,置入8.5FSL1長鞘,穿刺左鎖骨下靜脈或右頸內(nèi)靜脈置入6F短鞘,放置10極冠狀靜脈竇電極或從右股靜脈途徑放置10極可控彎冠狀靜脈竇電極。冠狀靜脈竇電極放置標(biāo)準(zhǔn)位置,不要放入冠狀靜脈竇的分支或VOM 內(nèi)。VOM 無水乙醇消融可在房顫射頻消融之前或之后進(jìn)行。

2)進(jìn)入冠狀靜脈竇:將8.5F SL1長鞘送至右房下部,經(jīng)長鞘送入頭端塑成彎形的JR3.5/4.0 指引導(dǎo)管至冠狀靜脈竇內(nèi)。操作過程中應(yīng)輕柔,避免損傷冠狀靜脈竇。冠狀靜脈竇開口較高時(shí),JR3.5/4.0指引導(dǎo)管至冠狀靜脈竇比較困難,可增加指引導(dǎo)管前端塑形的弧度幫助進(jìn)入冠狀靜脈竇。如果塑形后仍難以進(jìn)入冠狀靜脈竇,可選用前端彎度較大的指引導(dǎo)管(例如AL或EBU);或借助J頭導(dǎo)絲導(dǎo)引;或借助可調(diào)彎鞘及消融導(dǎo)管。后者宜先將消融導(dǎo)管送入冠狀靜脈竇內(nèi),后將可調(diào)彎長鞘沿消融導(dǎo)管推送至冠狀靜脈竇內(nèi),這樣有助于減少冠狀靜脈竇夾層剝離損傷風(fēng)險(xiǎn)。

3)VOM 造影:在JR3.5/4.0 指引導(dǎo)管尾端接充滿造影劑的20 ml注射器。調(diào)整JR 指引導(dǎo)管的方向使其指向冠狀靜脈竇的頂部,在緩慢推注造影劑過程中,JR 指引導(dǎo)管可輕微的前后移動(dòng)。在右前斜位30～45度造影,大部分患者可在冠狀靜脈竇中遠(yuǎn)段找到VOM 開口,指向左房頂部(圖2A),少數(shù)開口于近端,增加了操作難度。部分VOM 較細(xì),需要近段或遠(yuǎn)段反復(fù)造影、逐幀回放才能發(fā)現(xiàn)。無法確定時(shí),結(jié)合左前斜45度造影,觀察其走形是否指向二尖瓣峽部來輔助判斷,部分病人由于冠狀靜脈竇電極頭端插入VOM,造影時(shí)不顯影,后撤冠狀靜脈竇電極重新造影即可發(fā)現(xiàn)(圖3)。極少部分患者VOM 缺如。造影過程中輕柔緩慢注射造影劑,因?yàn)镴R 導(dǎo)管可能已經(jīng)直接插入到VOM 主干,用力注射可能會(huì)嚴(yán)重?fù)p傷VOM,導(dǎo)致破裂。

圖3 冠狀靜脈竇造影與Marshall靜脈(VOM)顯影

4)JR4 指引導(dǎo)管尾端連接Y 閥,將PTCA 導(dǎo)絲送入OTW 球囊中空腔,沿JR4導(dǎo)管將PTCA 導(dǎo)絲送至VOM 遠(yuǎn)端(圖2B)。該操作過程是VOM 無水乙醇消融的核心步驟。對(duì)于部分開口成角或口部細(xì)小彎曲的VOM,導(dǎo)絲送入VOM 較困難。操作過程要耐心細(xì)致,調(diào)整JR4指引導(dǎo)管方向及導(dǎo)絲送入?yún)f(xié)同配合,需反復(fù)試探,盡可能將導(dǎo)絲送入至VOM 遠(yuǎn)端。

5)將OTW 球囊經(jīng)導(dǎo)絲送至VOM 遠(yuǎn)端(圖2C),送OTW 球囊過程中注意緩慢輕柔,拉直導(dǎo)絲,送入過程中保持OTW 球囊與導(dǎo)絲成相對(duì)運(yùn)動(dòng),避免導(dǎo)絲彈出VOM。OTW 球囊盡量選擇跟VOM 開口直徑相當(dāng)?shù)那蚰摇?/p>

6)將OTW 球囊側(cè)孔連接壓力泵進(jìn)行球囊充氣(圖2C),VOM 遠(yuǎn)端較細(xì)小,建議開始充氣壓力為4～6atm,充氣完成后進(jìn)行VOM 造影明確球囊是否完全封堵VOM(圖2C)。如發(fā)現(xiàn)造影有回流說明未封堵完全,球囊需加壓直至完全封堵(注意加壓應(yīng)避免超過OTW 球囊爆破壓)。

2.3 無水乙醇消融 1)球囊充氣封堵完全后進(jìn)行無水乙醇推注(圖4),每次推注1.5～2 ml無水乙醇,約1～2 min緩慢推注完,一般每個(gè)部位推注2次無水乙醇。

圖4 Marshall靜脈(VOM)無水乙醇消融示意圖

2)無水乙醇推注結(jié)束后等待1 min以上讓其充分滲透彌散,可用1∶1稀釋后的造影劑進(jìn)行VOM 造影評(píng)估消融范圍。①造影發(fā)現(xiàn)VOM 周圍呈黑色團(tuán)狀的造影劑染色(圖2I),說明VOM 周圍心肌組織已經(jīng)破壞,無水乙醇滲透彌散效果好。②造影劑較快彌散,說明VOM 遠(yuǎn)段血供仍然較豐富,無水乙醇滲透彌散效果欠佳,可增加推注無水乙醇量至4～5ml。若發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)段分支豐富,可挑選走形于嵴部的分支進(jìn)行操作。

圖2 Marshall靜脈(VOM)無水乙醇消融步驟

3)VOM 遠(yuǎn)段消融結(jié)束1～2 min后送入PTCA 導(dǎo)絲,將球囊放氣,調(diào)整球囊位置至VOM 中段,繼續(xù)球囊加壓充氣,充氣壓可比遠(yuǎn)端高2～4 atm,具體情況視VOM 血管粗細(xì)及造影結(jié)果而定。每次球囊調(diào)整位置前建議先將球囊放氣,調(diào)整到理想位置后再充氣,無水乙醇消融過程同VOM 遠(yuǎn)段。

4)VOM 近段無水乙醇消融過程同VOM 遠(yuǎn)段及中段,需要注意的是VOM 近段一般相對(duì)較粗,球囊充氣后進(jìn)行造影確定有無封堵完全,封堵不完全無水乙醇返流可能導(dǎo)致冠狀靜脈竇損傷。充分調(diào)整球囊后,仍無法完全封堵,可從指引管推注肝素鹽水,稀釋返流無水乙醇濃度,減少冠狀靜脈竇損傷。

5)VOM 近段最后1次無水乙醇消融結(jié)束同樣需等待1～2 min后將球囊放氣,然后從體內(nèi)撤出。對(duì)于VOM 直徑細(xì)或長度短的患者,可僅在遠(yuǎn)端或近端推注,或僅在開口處推注。

6)在無水乙醇消融過程中可持續(xù)起搏左心耳觀察二尖瓣峽部是否發(fā)生完全阻滯(圖5)。

圖5 左心耳起搏(PEN5-6)顯示VOM 無水乙醇消融過程中二尖瓣峽部傳導(dǎo)阻滯

7)VOM 無水乙醇消融流程圖如圖6所示。

圖6 Marshall靜脈(VOM)無水乙醇消融流程圖

3 解剖變異患者的處理

對(duì)于VOM 直徑粗大的患者,由于OTW 球囊直徑不夠,通常僅在遠(yuǎn)段推注無水乙醇,近段使用消融導(dǎo)管進(jìn)行射頻消融。

對(duì)于VOM 扭曲,造成導(dǎo)絲難以進(jìn)入的情況,調(diào)整指引導(dǎo)管同軸性,深插,配合OTW 球囊加強(qiáng)支撐等冠狀動(dòng)脈操作技巧可使導(dǎo)絲順利進(jìn)入。

對(duì)于VOM 遠(yuǎn)段分支豐富的患者,盡可能選擇走向左肺靜脈前緣和左心耳根部的分支進(jìn)行消融,近段按常規(guī)消融。

4 注意事項(xiàng)及相關(guān)說明

無水乙醇消融原理是通過在VOM 推注無水乙醇損傷其遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管,并滲透彌散到Marshall韌帶周圍的神經(jīng)、纖維束及心房肌等組織,從而達(dá)到損毀二尖瓣峽部心外膜電連接的目的。因此,無水乙醇消融后出現(xiàn)造影劑染色非常重要,說明遠(yuǎn)端的毛細(xì)血管遭到破壞,滲透性增加,無水乙醇已滲透彌散到周圍組織,且造影劑染色應(yīng)在每次推注無水乙醇后均增加。應(yīng)緩慢推注無水乙醇可使其更充分的滲透彌散以達(dá)到最佳的消融效果,并可減少乙醇過量的風(fēng)險(xiǎn)。

VOM 造影時(shí)推注造影劑應(yīng)輕柔緩慢,避免暴力推注導(dǎo)致VOM 破裂,同時(shí)根據(jù)造影后顯示的血管粗細(xì)及長度選擇合適直徑的OTW 球囊(目前主要為1.5 mm、2.0 mm 和2.5 mm 規(guī)格)。

如果在推注過程中遇到高阻力,切忌用蠻力繼續(xù)推注。需考慮OTW 球囊空腔堵塞或球囊打折,若是堵塞多數(shù)可用導(dǎo)絲疏通;若為球囊打折可稍后退球囊,檢查后即可重新順利推注。如果調(diào)整無效應(yīng)更換OTW 球囊。

每次球囊充氣前建議用壓力泵將球囊內(nèi)氣體排除干凈,以免充氣后球囊含氣較多,造影劑充盈不充分,以致在X 線下顯示不清。

VOM 造影建議用與鹽水1∶1稀釋后的造影劑,因?yàn)镺TW球囊空腔較小,應(yīng)用純?cè)煊皠┻M(jìn)行造影很容易將空腔堵塞,增加阻力,影響無水乙醇推注。同時(shí)純?cè)煊皠?huì)讓心肌染色太深,不利于后續(xù)操作。

推注無水乙醇用的注射器應(yīng)與造影劑注射器區(qū)分開。切禁兩者混淆,注意區(qū)分清楚。

回撤球囊至VOM 中段及近段時(shí),必須送入導(dǎo)絲放氣后回撤,再充氣。

并非每次推注完無水乙醇后均需造影觀察血管情況,一般在一個(gè)部位推注完調(diào)整球囊位置前可考慮造影。

推注無水乙醇過程中切記觀察壓力泵壓力,發(fā)現(xiàn)壓力變小或歸零立即停止無水乙醇推注,檢查球囊是否破裂。

無水乙醇推注過程中患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的胸悶、胸痛等癥狀,多數(shù)患者可耐受,若不能耐受可適當(dāng)使用或增加鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物減輕癥狀。

推注無水乙醇過程中密切監(jiān)測(cè)心電、血壓等生命體征,發(fā)現(xiàn)血壓下降、心率減慢等應(yīng)立即停止推注,排除心包壓塞后,考慮迷走反射,應(yīng)立即給予阿托品進(jìn)行對(duì)抗。

操作過程中,始終保持指引導(dǎo)管與VOM 開口的同軸性及穩(wěn)定性,避免指引導(dǎo)管移位導(dǎo)致OTW 球囊彈出VOM。

VOM 無水乙醇消融后,部分需要輔以射頻消融才能達(dá)到二尖瓣峽部線雙向阻滯,補(bǔ)充消融部位常位于二尖瓣峽部瓣環(huán)側(cè)。只有少數(shù)情況下單純的無水乙醇消融后可以達(dá)到二尖瓣峽部雙向傳導(dǎo)阻滯。

少數(shù)術(shù)者應(yīng)用普通冠狀動(dòng)脈球囊擠壓微導(dǎo)管的方法進(jìn)行操作,但封堵效果不完全,應(yīng)謹(jǐn)慎操作。也有術(shù)者從普通消融導(dǎo)管鹽水灌注孔推注酒精,由于消融導(dǎo)管頭端粗硬,容易造成VOM 的撕裂,同時(shí)無法控制無水乙醇流向,一般不推薦。

5 安全性

目前多個(gè)VOM 無水乙醇消融相關(guān)的臨床研究結(jié)果均表明該操作具有良好的安全性,僅少數(shù)病例出現(xiàn)心包壓塞、迷走反射及冠狀靜脈竇夾層等相關(guān)并發(fā)癥。Kato等[11]報(bào)道了1例持續(xù)性房顫患者在VOM 無水乙醇消融過程中出現(xiàn)急性心包壓塞的病例。在對(duì)該病例進(jìn)行病理檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)其VOM 撕裂,同時(shí)在VOM 撕裂的周圍出現(xiàn)心肌缺血壞死及間質(zhì)出血。kato等[12]隨后對(duì)88例VOM 無水乙醇消融患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn),在VOM 無水乙醇消融過程中造影劑滲漏的發(fā)生率約為22%,其中有2例患者出現(xiàn)了需要處理的心包積液,均為瘦小女性。Kamakura等[13]回顧性分析了713例VOM 無水乙醇消融的患者資料發(fā)現(xiàn),有14例患者發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥,其中7例心包壓塞(6例為遲發(fā)性),4例卒中,1例過敏性休克,1例房室傳導(dǎo)阻滯,1例左心耳隔離。只有4例并發(fā)癥發(fā)生于手術(shù)過程中。

在VOM 無水乙醇消融過程中推注力度過大或OTW 球囊直徑過大或過度充盈等均可能導(dǎo)致VOM 撕裂引起心包積液,因此操作時(shí)應(yīng)根據(jù)球囊所在位置的血管直徑選擇合適的充盈壓力,推注造影劑及無水乙醇時(shí)應(yīng)緩慢輕柔,切禁暴力推注。此外,在VOM 無水乙醇消融過程中偶可發(fā)現(xiàn)少數(shù)患者出現(xiàn)迷走反射,其原因可能與刺激到Marshall韌帶里的副交感神經(jīng)有關(guān),多為一過性,使用阿托品即可對(duì)抗。冠狀靜脈竇夾層在VOM 無水乙醇消融操作過程中相對(duì)多見,多數(shù)與器械在冠狀靜脈竇內(nèi)或VOM 開口處的操作有關(guān)。

總之,VOM 無水乙醇消融發(fā)生心包壓塞等嚴(yán)重并發(fā)癥概率較低,熟練及規(guī)范化VOM 的操作流程可進(jìn)一步降低手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn),提高操作的安全性和有效性。