張運(yùn)回，李俊達(dá)（通信作者）

（1 廣東醫(yī)科大學(xué) 廣東 湛江 524000）

（2 廣東醫(yī)科大學(xué)深圳龍華臨床醫(yī)學(xué)院＜深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院>消化內(nèi)科 廣東 深圳 518109）

痔是肛腸疾病中的常見病，2015 年全國(guó)肛腸疾病流調(diào)結(jié)果顯示，我國(guó)成人肛腸疾病患病率高達(dá)50.1%，其中98.08%的患者有痔瘡癥狀。上海市流行病學(xué)調(diào)查顯示，城區(qū)痔病患病率73.12%，其中男性占總患病率的43.89%，女性占總患病率的56.11%，而農(nóng)村痔病的總患病率為40.27%，女性為46.22%，男性為32.30%。隨著消化內(nèi)鏡微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)痔的電子內(nèi)鏡下治療在國(guó)內(nèi)的應(yīng)用越來越多，內(nèi)痔的電子內(nèi)鏡下套扎治療（endoscopic band ligation, EBL）和電子內(nèi)鏡下硬化治療（endoscopic injection sclerotherapy, EIS）具有視野清楚、操作靈活、安全有效、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)。本研究就內(nèi)痔的EBL 及EIS 的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為內(nèi)痔患者選擇合適的內(nèi)鏡下治療提供參考。Ⅰ級(jí)：明顯的血管充血，無脫出；Ⅱ級(jí)：痔在用力時(shí)自肛門脫出，能自行回納；Ⅲ級(jí)：痔在用力時(shí)自肛門脫出，不能自行還納，脫出需手助回納；Ⅳ級(jí)：痔長(zhǎng)期脫出不能回納，還包括急性血栓形成、嵌頓等。

沒有癥狀的痔一般無需治療，根據(jù)內(nèi)痔級(jí)別不同，治療方法也有所差異。痔的治療包括改變飲食和生活方式、藥物治療、皮筋套扎術(shù)、注射硬化療法、紅外線凝固療法、冷凍療法、射頻消融術(shù)、激光療法和外科手術(shù)等。內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療主要用于藥物治療無效的Ⅰ～Ⅱ期和部分Ⅲ期內(nèi)痔。

1.痔的診斷、分級(jí)及治療概況

根據(jù)痔的來源靜脈叢和解剖部位的不同分為內(nèi)痔、外痔和混合痔3 類。內(nèi)痔和外痔以齒狀線為標(biāo)志區(qū)分。內(nèi)痔主要表現(xiàn)為出血、脫出、瘙癢、肛周不適等癥狀，根據(jù)患者的臨床表現(xiàn)、體征及內(nèi)鏡特點(diǎn)可以做出診斷。

國(guó)內(nèi)外相關(guān)臨床指南均將內(nèi)痔分為以下4 級(jí)/度：

2.電子內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療

EBL 和EIS 是內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療的主要方法。操作時(shí)推薦使用胃鏡而不是結(jié)腸鏡，因?yàn)槲哥R的鏡身相對(duì)細(xì)而軟，在腔內(nèi)倒鏡操作時(shí)腸壁受力小，鏡子彎曲部前端相對(duì)較短，操作靈活。

2.1 EBL

套扎治療一直以來都是Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔最常使用的非外科手術(shù)治療方法，相對(duì)于傳統(tǒng)的肛門鏡下橡皮圈套扎治療（rubber band ligation, RBL），EBL 具有視野清楚、可以倒鏡觀察、操作靈活等優(yōu)點(diǎn)。在治療效果方面，劉俊杰等多項(xiàng)研究結(jié)果顯示EBL 治療Ⅰ～Ⅲ度癥狀性內(nèi)痔的單次治療成功率要明顯高于RBL。在并發(fā)癥方面，劉俊杰等的研究結(jié)果提示EBL 的術(shù)后并發(fā)癥要明顯低于RBL，而Cazemier 等認(rèn)為EBL 的術(shù)后并發(fā)癥要遠(yuǎn)高于RBL，這可能與操作者的技術(shù)和使用更多的套扎圈相關(guān)。Schleinstein 等納入116 例Ⅱ～Ⅲ度內(nèi)痔行EBL 治療的回顧性文章顯示，一次治療使用的套扎圈數(shù)（1 ～2 個(gè)VS 3 ～6 個(gè)）與近期和遠(yuǎn)期術(shù)后肛周疼痛并無相關(guān)性。

Jutabha 等研究發(fā)現(xiàn)，EBL 治療Ⅱ～Ⅲ度癥狀性內(nèi)痔的效果要明顯好于雙極電凝治療（bipolar electrocoagulation, BPEC），雖然EBL 術(shù)后并發(fā)2 例嚴(yán)重肛周疼痛，但二者術(shù)后疼痛評(píng)分并無顯著差異。徐林生等研究表明，EBL 治療Ⅱ～Ⅲ度癥狀性內(nèi)痔的效果與痔上黏膜環(huán)切術(shù)（Procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH）相當(dāng)，具有更少的術(shù)后并發(fā)癥。Zaher 等研究提示EBL 在控制門靜脈高壓患者Ⅱ～Ⅳ度內(nèi)痔出血和脫垂的效果、術(shù)后并發(fā)癥（疼痛、出血）和復(fù)發(fā)情況方面與PPH 無顯著差異。

綜上所述，EBL 是安全、有效、可重復(fù)治療Ⅰ～Ⅳ度，尤其是Ⅱ～Ⅲ度癥狀性內(nèi)痔的非外科手術(shù)治療方法。

2.2 EIS

內(nèi)痔硬化劑治療的主要作用機(jī)制是將硬化劑注入黏膜下痔組織后產(chǎn)生無菌性炎性反應(yīng)，促進(jìn)黏膜下軟組織纖維化形成、栓塞血管以中斷內(nèi)痔的血液供應(yīng)，最終導(dǎo)致痔核萎縮；纖維化的組織還可將松弛的黏膜固定在肛管固有肌層肌上，從而緩解、治療患者的脫垂癥狀。

新型的硬化劑因術(shù)后并發(fā)癥較少而受到重視。聚桂醇注射液為國(guó)產(chǎn)的清潔劑類硬化劑，2008 年我國(guó)開始將聚桂醇注射液應(yīng)用于臨床，在消化道出血、下肢靜脈曲張、痔、囊腫性等疾病中廣泛使用。近年來，越來越多的學(xué)者將EIS 用于內(nèi)痔的內(nèi)鏡下硬化治療，采用透明帽視野暴露更清晰、可以輔助壓迫止血等優(yōu)勢(shì)，療效較好。

何君連等報(bào)導(dǎo)了使用聚桂醇作為硬化劑的透明帽輔助內(nèi)鏡下硬化注射（cap-assisted endoscopic sclerotherapy, CAES）治療Ⅰ～Ⅲ度癥狀性內(nèi)痔的臨床效果，總體癥狀緩解率達(dá)96.9%，止血率94.2%，17%患者出現(xiàn)輕微的術(shù)后并發(fā)癥，隨訪12 個(gè)月的復(fù)發(fā)率約4%。李峰等對(duì)比結(jié)腸鏡下行聚桂醇注射液硬化治療和肛門鏡下行消痔靈注射液硬化治療的效果，結(jié)果提示二者治療的效果相當(dāng)，前者的術(shù)后并發(fā)癥低于后者。李海正和杜林楓等對(duì)比使用聚桂醇作為硬化劑CAES 與肛門鏡下硬化治療Ⅰ～Ⅲ度癥狀性內(nèi)痔，結(jié)果均提示CAES 的有更好的治療效果、更少的術(shù)后并發(fā)癥，這與電子內(nèi)鏡可以倒鏡觀察、視野清晰、操作靈活，透明帽能夠穩(wěn)住鏡頭，進(jìn)一步提高術(shù)中視野的清晰度相關(guān)。以上研究表明，EIS 治療Ⅰ～Ⅲ度癥狀性內(nèi)痔療效可靠，且比傳統(tǒng)治療方法更安全，并發(fā)癥更少。

隨著液體硬化劑廣泛使用，泡沫硬化劑也逐漸用于內(nèi)痔的治療。Fernandes 等的研究究表明，注射聚脂醇泡沫治療內(nèi)痔，即使是在抗凝/抗血小板治療的患者，對(duì)控制出血和脫垂都是非常有效和安全的。沈峰等對(duì)比使用泡沫硬化劑與液體硬化劑的CAES 治療Ⅰ度癥狀性內(nèi)痔研究結(jié)果也同樣提示泡沫硬化劑治療具有更好的治療效果、更少的硬化劑用量和術(shù)后并發(fā)癥。

綜上所述，EIS 是安全、有效、可重復(fù)治療Ⅰ～Ⅲ度癥狀性內(nèi)痔的非外科手術(shù)治療方法。

2.3 EIS 與EBL

由于EBL比EIS更早用于內(nèi)痔的治療，相對(duì)文獻(xiàn)較多，而EIS 治療內(nèi)痔的文獻(xiàn)較少，比較二者療效、并發(fā)癥方面的文獻(xiàn)更少。Awad 等探討EIS 與EBL 治療肝硬化Ⅱ～Ⅳ度出血性內(nèi)痔患者的臨床效果，結(jié)果表明二者在控制出血方面的效果相當(dāng)，隨訪12 個(gè)月后的復(fù)發(fā)情況相近，但EIS 術(shù)后疼痛發(fā)生率和疼痛評(píng)分都要高于EBL。張健濤等研究結(jié)果同樣表明EIS 治療Ⅱ～Ⅲ度癥狀性痔瘡的效果與EBL 的效果相當(dāng)，但EBL 術(shù)后疼痛程度要高于EIS。隨著EIS 與EBL 在臨床的廣泛開展，對(duì)不同級(jí)別內(nèi)痔選擇合適治療的研究將不斷增多，二者的聯(lián)合治療將成為此類研究的熱點(diǎn)。

3.總結(jié)與展望

相對(duì)于傳統(tǒng)的硬式鏡下套扎/硬化治療，EBL 與EIS具有視野清楚、可以倒鏡觀察、操作靈活等優(yōu)點(diǎn)，是高效、安全、舒適和便捷的內(nèi)痔治療方法；且其操作相對(duì)簡(jiǎn)單、易學(xué)，不需要特殊設(shè)備，容易推廣普及，正在逐漸代替?zhèn)鹘y(tǒng)的治療方法。但是EBL 與EIS 還需要進(jìn)一步研究和細(xì)化，如EBL 缺乏不同型號(hào)的套扎器，其直徑大小、膠圈的數(shù)目、材質(zhì)有進(jìn)一步提升空間，不同級(jí)別的內(nèi)痔患者其套扎的部位、數(shù)目需要進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范；EIS 硬化劑的種類、成分、性狀，注射針的長(zhǎng)度，不同級(jí)別的內(nèi)痔患者注射的點(diǎn)數(shù)和硬化劑用量等也可以進(jìn)一步優(yōu)化和規(guī)范。此外，當(dāng)前較少有關(guān)于EBL 與EIS 聯(lián)合治療的研究。期望未來有大規(guī)模、多中心的臨床研究和指南解決此類問題。