陸元基，張家珅（通信作者）

（張家港市第一人民醫(yī)院普外科 江蘇 蘇州 215600）

膽總管結(jié)石具有疼痛劇烈、發(fā)病急、易復(fù)發(fā)的特征。既往多采用切開取石術(shù)治療膽總管結(jié)石，能有效緩解梗阻，但手術(shù)創(chuàng)傷較大。內(nèi)鏡逆行胰膽管造影術(shù)（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢，現(xiàn)已被臨床廣泛應(yīng)用。本文旨在比較給予膽囊切除術(shù)后膽總管結(jié)石患者膽總管切開取石術(shù)與ERCP 下取石術(shù)治療后的遠(yuǎn)近期療效，現(xiàn)報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2021 年1 月張家港市第一人民醫(yī)院收治的87 例膽總管結(jié)石患者，隨機(jī)分為對照組（= 40）與觀察組（= 47）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷，確定為膽總管結(jié)石伴/不伴膽囊結(jié)石者；②首次接受膽道手術(shù)者；③無意識障礙患者；④無精神疾病患者；⑤臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①肝腎功能不全者；②既往接受過膽道手術(shù)復(fù)發(fā)者；③手術(shù)禁忌證者；④術(shù)前出現(xiàn)急性胰腺炎者；⑤肝葉嚴(yán)重纖維化萎縮者。觀察組女28 例，男19 例；年 齡44 ～95 歲，平 均 年 齡（71.68±2.26）歲。對照組女23 例，男17 例；年齡42 ～86 歲，平均年齡（70.71±2.51）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），具有可比性。符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

兩組患者入院之后均接受影像學(xué)檢查。對照組患者給予開腹膽總管切開取石術(shù)。方法為：（1）患者取仰臥位，醫(yī)生在患者的右肋緣下方作10 cm 切口，并在膽總管前壁作1 個規(guī)格為1 ～2 cm 切口。（2）應(yīng)用吸引器吸膽汁并取出結(jié)石。（3）給予患者常規(guī)留置T 管直線膽汁引流，縫合患者的膽總管。（4）全面沖洗留置腹腔引流管，后縫合切口。觀察組患者給予ERCP 下取石術(shù)。方法為：（1）拍攝患者肝膽區(qū)域平片，醫(yī)生分析患者是否存在膽管陽性結(jié)石影。完成插管之后，在內(nèi)部注入造影劑。（2）患者肝內(nèi)膽管以及膽總管顯影后，囑患者做出不同體位，以清晰顯示出病變位置后攝片。（3）醫(yī)生判斷影像明確符合適應(yīng)證后，對患者開展EST 治療疾病。（4）EST 治療方法。醫(yī)生經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔插入乳頭切開刀，確定電刀的前端位置經(jīng)過造影和X 線確定膽管之中。具體的切口長度決定于患者膽總管結(jié)石規(guī)格和乳頭括約肌彈性。對于直徑規(guī)格為1.5 cm 以上的結(jié)石，需要做大切口；對于規(guī)則在1.5 cm 以下的結(jié)石，特別是患者乳頭括約肌彈性良好、結(jié)石質(zhì)地比較松軟時制作中等大小切口；針對直徑在2 cm 以上的結(jié)石，要使用機(jī)械碎石網(wǎng)籃粉碎結(jié)石后取出。而對于小型結(jié)石或者已經(jīng)被粉碎的結(jié)石，應(yīng)實(shí)施球囊取石。針對單顆結(jié)石，可經(jīng)內(nèi)鏡可一次性取出。針對膽總管多發(fā)性結(jié)石，可多次取出。對于單次未取盡的結(jié)石，可以對患者開展鼻膽管引流術(shù)再擇期進(jìn)行手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）疼痛程度：采用疼痛視覺模擬量表（Visual Analogue Scale/Score, VAS）評估兩組患者疼痛程度，得分越高，疼痛程度越高。（2）其余手術(shù)指標(biāo)：包括住院時間、切口疼痛時間、胃腸功能恢復(fù)正常時間、手術(shù)持續(xù)時間、切口長度以及術(shù)中出血量。（3）并發(fā)癥發(fā)生率：包括高淀粉酶血癥、胰腺炎、膽管炎。（4）生活質(zhì)量：采用健康調(diào)查簡表（36-item short-form, SF-36）評估兩組患者生活質(zhì)量。包括精神健康、情感職能、生理職能、生理功能、社會功能、活力水平、身體疼痛以及總體健康。（5）療效判定：詳細(xì)分為痊愈、有效、無效3 項(xiàng)，總有效率=（痊愈+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100.00%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組切口疼痛VAS 分?jǐn)?shù)以及各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比情況

治療后，觀察組患者的住院時間、切口疼痛時間、胃腸功能恢復(fù)正常時間、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、切口疼痛程度均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表1。

表1 兩組切口疼痛VAS 分?jǐn)?shù)以及各項(xiàng)手術(shù)指標(biāo)對比（±s）

2.2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況對比

治療后，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.25%）略低于對照組（5.00%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率情況對比[n（%）]

2.3 兩組患者干預(yù)前后SFˉ36 分?jǐn)?shù)情況對比

治療前，兩組患者的SFˉ36 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的各項(xiàng)SFˉ36 分?jǐn)?shù)均增高，且觀察組生活質(zhì)量分?jǐn)?shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后SFˉ36 分?jǐn)?shù)情況對比（±s，分）

2.4 兩組患者近期以及遠(yuǎn)期療效對比

治療后，觀察組患者近期療效以及遠(yuǎn)期療效高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05），見表4。

表4 兩組患者近期以及遠(yuǎn)期療效對比[n（%）]

3.討論

ERCP 取石手術(shù)為一類典型的微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石方案。陳新桂等分析3 881 例接受ERCP 的患者發(fā)現(xiàn)，患者疾病治療有效率為97.6%，造影成功率98.7%，并發(fā)癥發(fā)生率為2.9%。說明ERCP 方案的治療效果較好。結(jié)石復(fù)發(fā)以及手術(shù)殘余結(jié)石是造成患者再次手術(shù)的重要因素，此類情況的出現(xiàn)提高了手術(shù)困難系數(shù)。相關(guān)調(diào)查表明，膽總管結(jié)石疾病的復(fù)發(fā)率高達(dá)50%左右。

在對患者進(jìn)行手術(shù)治療過程中，醫(yī)生應(yīng)注意取石技巧。雖然大切口方便取石順利，便于引流，但如果切口太大，會增加患者發(fā)生穿孔以及輸血的概率，干擾患者Oddi 括約肌生理功能?；诖耍x擇一個合適的切口規(guī)模對提高治療效果，促進(jìn)患者預(yù)后具有積極意義。

ERCP 并發(fā)癥主要包含急性胰腺炎、感染、高淀粉酶血癥等。導(dǎo)致并發(fā)癥的原因除患者自身因素外，也與醫(yī)生操作技巧、術(shù)后藥物預(yù)防、鼻膽管引流術(shù)后治療等密切相關(guān)。因此，醫(yī)生需要熟練掌握術(shù)中注意事項(xiàng)，降低并發(fā)癥發(fā)生率。

相較于傳統(tǒng)開腹取石術(shù)而言，ERCP 切口較小，對患者腹壁血管造成損害更低，術(shù)中出血量少。本文結(jié)果顯示，觀察組患者的住院時間、切口疼痛時間、胃腸功能恢復(fù)正常時間、手術(shù)持續(xù)時間、術(shù)中出血量、切口長度、切口疼痛程度優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.25%）低于對照組（5.00%），但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。治療前，兩組患者的SFˉ36 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）；治療后，兩組患者的SFˉ36 各項(xiàng)分?jǐn)?shù)均增高，且觀察組分?jǐn)?shù)高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。觀察組患者近期療效以及遠(yuǎn)期療效總有效率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。提示給予膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石的患者ERCP 治療，能夠降低患者疼痛程度，提升患者生活質(zhì)量以及近遠(yuǎn)期治療效果。分析原因?yàn)镋RCP 為微創(chuàng)手術(shù)，降低了患者腹腔內(nèi)器官以及組織暴露于外界環(huán)境中的面積及時長，進(jìn)而減少患者術(shù)后腹腔感染發(fā)生概率，減輕了患者疼痛程度。

綜上所述，給予膽囊切除術(shù)后發(fā)生膽總管結(jié)石的患者展ERCP 取石術(shù)治療效果顯著，值得臨床應(yīng)用。