□ 林峰LIN Feng 張燕ZHANG Yan 王蓉蓉WANG Rong-rong 黃薇HUANG Wei 胡倩穎HU Qian-ying 陳姬雅CHEN Ji-ya

有研究指出我國60 歲及以上人口中有50～90%存在不同程度的睡眠障礙[1-4]，合并有慢性疾病的患者睡眠障礙患病率高達50 ～92%[5-6]，住院患者擔心疾病的預后和費用支付，加上住院的陌生環(huán)境和同室病友，以及夜間睡眠的打擾；包括機械設(shè)備工作所發(fā)出的聲音、人員活動、工作交談、醫(yī)務人員的各類操作等，噪音對睡眠影響明顯。睡眠不僅是就醫(yī)感受問題，也是需要臨床治療的問題。睡眠障礙與人體生理功能的平衡密切相關(guān)，如血糖控制、內(nèi)分泌紊亂、晝夜節(jié)律、細胞免疫功能等，易導致焦慮、憂郁，影響患者就醫(yī)體驗，從而影響患者滿意度和康復進度。

美國希思兄弟(Chip Heath，Dan Heath)提出的“峰值體驗”認為，通過創(chuàng)造節(jié)點性時刻和決定性時刻，給人帶來欣喜的感覺，留下美好難忘的記憶，激發(fā)人積極的情感，從而輕松智慧地影響人的情感乃至行為。這一概念基于潛意識總結(jié)體驗的特點，認為對一項事物的體驗之后，所能記住的就只是在峰時與終時的體驗，而在過程中好與不好體驗的比重、時間長短對記憶差不多沒有影響。而這里的峰值體驗取決于“峰”與“終”兩個節(jié)點，是服務界最具震撼力與影響力的管理概念與行為模式[7]。我院嘗試引入峰值體驗，改善住院患者睡眠質(zhì)量，以改善患者住院服務體驗。

資料與方法

1.一般資料。選取浙江恩澤醫(yī)院消化科、普外科、心內(nèi)科、骨科、心胸外科、腎內(nèi)科和神經(jīng)內(nèi)科作為試點科室。選取 2019 年11 月1 日至12 月31 日在試點科室住院的153位患者作為研究對象。納入標準：年齡＞18 歲且＜70 歲；生命體征平穩(wěn)；意識清楚；語言溝通功能良好；自愿參與調(diào)查。排除標準：服用精神類藥物或接受對研究存在影響的患者；在治療期間發(fā)生重大心理應激事件者；本次發(fā)病前伴有失眠等癥狀者；伴有呼吸功能障礙或心、肝、腎等內(nèi)臟功能異常者。選取2019 年9 月1 日至10 月31 日試點科室的167 名患者作為對照組，兩組患者的性別、年齡、疾病診斷、文化程度無統(tǒng)計學差異。

2.方法。2019 年11 月1 日開始，醫(yī)院護理部整合資源，協(xié)調(diào)相關(guān)部門開展以“患者為中心”的峰值體驗活動，采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(PSQI)對兩組患者干預前后的睡眠質(zhì)量進行評價，指標包括服用安眠藥物、睡眠效率、睡眠障礙等7 個維度。

2.1 多方協(xié)同共同降噪。樹立以患者為中心的服務意識，強調(diào)多方協(xié)調(diào)，共同改善，實施基于峰值體驗的睡眠改善行動。后勤部門員工與臨床科室對接，及時檢查維修，降低儀器器械等產(chǎn)生的噪音，建立病區(qū)設(shè)施巡查制度，每2周對全科室的設(shè)施設(shè)備、儀器進行巡檢和排查，做到及時發(fā)現(xiàn)、及時維修，以減輕病房噪音。醫(yī)院建立一站式信息服務平臺，及時發(fā)現(xiàn)、報修設(shè)備設(shè)施產(chǎn)生的噪音，對上報噪音并提出合理化建議的人員及科室給予績效加分獎勵，鼓勵員工參與病房降噪工作。臨床科室根據(jù)科室特點和收治患者的特點，制作標準化的疾病集束護理操作規(guī)范，合理安排操作時間，根據(jù)患者的生命體征調(diào)節(jié)最合適的儀器報警范圍和報警音量，在保障患者安全的前提下創(chuàng)建舒適安靜的病房環(huán)境。合理調(diào)配病區(qū)各時段工作內(nèi)容，平復病區(qū)高峰時段患者電鈴呼叫，創(chuàng)建“無鈴化病房”，在病區(qū)安裝噪音分貝儀，提醒醫(yī)務人員和患者共同關(guān)注病區(qū)噪音，打造安靜病房。通過改進，大大減少了病區(qū)噪聲，降低了噪聲分貝，其中日間噪音從55dB 降至43dB，夜間噪音從42dB 降至36dB。見圖1。

圖1 各試點科室干預前后噪音分貝對比

2.2 優(yōu)化操作流程增加患者睡眠時間。采用魚骨圖分析法，分析患者晨間睡眠被打擾的原因，并將原因歸類為環(huán)境、人員、機器、材料、方法5 大類。運用精益管理中的5S 分析法和均衡化理論，逐步改善和優(yōu)化晨間護士抽血流程(見表1)，將空腹抽血和非空腹抽血分開，早晨只抽取需要禁食患者的血液標本，有效延長了非空腹檢驗患者的晨間睡眠時間。優(yōu)化病區(qū)保潔的工作流程，按照先公共區(qū)域和醫(yī)護工作區(qū)域環(huán)境清潔，后病房衛(wèi)生清掃的順序，有效減少了對患者的睡眠打擾，可增加患者30 分鐘的睡眠時間，也保證了病區(qū)保潔符合醫(yī)院要求。

表1 優(yōu)化后晨間抽血流程

2.3 規(guī)范輸液管理打造安靜病房。就住院患者而言，夜間特殊時間段用藥、更換輸液袋、身份核對等都會影響患者的夜間睡眠質(zhì)量。醫(yī)院對臨床科室住院患者輸液數(shù)據(jù)進行分析，成立減少住院患者靜脈輸液項目組，由分管醫(yī)療的副院長擔任組長，藥劑科主任擔任副組長，規(guī)范臨床路徑中需要輸液治療的病種，優(yōu)化輸液流程。藥事委員會聯(lián)合信息中心對特殊用藥輸注軟件進行改進，設(shè)置提醒功能，減少不必要的靜脈輸注治療。藥劑科每日抽查10 份重點輸液病歷檢查用藥合理性，次晨在病房交班中公布結(jié)果。建立醫(yī)院輸液數(shù)據(jù)監(jiān)控系統(tǒng)，對各臨床科室輸液數(shù)據(jù)進行點評，由專人負責統(tǒng)計科室輸液用量數(shù)據(jù)并公布，按月進行總結(jié)分析。安裝科室輸液管控系統(tǒng)，由護士通過輸液管控大屏幕及時掌握病房內(nèi)患者輸液的速度和余量，改被動呼喚為主動處理。

2.4 引入中醫(yī)適宜技術(shù)，改善患者睡眠質(zhì)量。中醫(yī)認為人體是以臟腑、經(jīng)絡、氣血為內(nèi)在聯(lián)系的有機整體，強調(diào)人體與自然及社會的關(guān)系。根據(jù)住院患者的中醫(yī)辨證分型開展中醫(yī)辨證護理，制定個性化干預措施。引導患者在入睡前聽聽舒緩音樂，通過轉(zhuǎn)移其注意力等方式，使心態(tài)保持平穩(wěn)，改善睡眠質(zhì)量[8-9]。根據(jù)患者情況給予中藥足浴[9]、穴位貼敷或中藥足浴+穴位貼敷。通過中醫(yī)足浴及穴位貼敷等干預措施，調(diào)節(jié)不同類型患者大腦皮質(zhì)的興奮及抑制功能，配合患者中醫(yī)藥物治療和護理，改善患者睡眠質(zhì)量。

2.5 規(guī)范疼痛管理，實現(xiàn)無痛助眠。1986 年國際疼痛研究協(xié)會(IASP)提出：疼痛是一種不愉快的感受和情緒體驗并伴隨有組織損傷或潛在的組織損傷。疼痛嚴重影響著患者的睡眠。醫(yī)院以心胸外科為試點，創(chuàng)建無痛病房，聯(lián)合麻醉科和疼痛管理小組將患者疼痛評分控制在≤3 分的范圍內(nèi)。采用精密鎮(zhèn)痛泵控制患者疼痛，鎮(zhèn)痛泵使用期間麻醉科每日會診，動態(tài)調(diào)整患者鎮(zhèn)痛泵給藥量，建立個性化給藥方案。鎮(zhèn)痛泵使用時，護士隨時評估患者的疼痛情況并進行處理，以改善患者睡眠質(zhì)量。

2.6 為患者提供個性化睡眠改善方案。患者睡眠時，枕頭太高或太低，都會影響頸椎和胸部的生理曲度。枕頭過高使鼻咽部的呼吸道彎曲度增加，導致呼吸不暢，長期過高枕頭的睡姿容易誘發(fā)呼吸系統(tǒng)疾??；枕頭過低，容易使腦部在睡眠中處于充血狀態(tài)，易導致頭昏頭脹等不適。2019 年11 月開始，醫(yī)院為住院患者提供三種高度的枕頭，護士在患者入院后第一時間咨詢患者睡眠時所需枕頭的高度，并及時提供。

好的睡眠離不開合適的病房溫濕度，科室制定制度，要求護士定時檢查病房的溫濕度，根據(jù)患者的需要和疾病等因素作適當調(diào)節(jié)。為保持室內(nèi)空氣的清新，經(jīng)常通風換氣，每日早晨8 時與下午4 時各通風30 分鐘，及時清除病房異味，減少異味等對患者睡眠質(zhì)量的影響。

醫(yī)院為了給住院患者創(chuàng)造一個良好睡眠環(huán)境，將病房燈光系統(tǒng)改造為白光和黃光兩種選擇，設(shè)置注射燈、夜間小夜燈、地燈，并設(shè)置燈光使用的標準。個性化的方案使病房更加溫馨、舒適，以輔助改善患者的睡眠舒適度。

在中醫(yī)科的指導下，膳食科為患者增加了百合銀耳粥、大棗木耳粥、當歸黃芪粥、花生山藥粥和薏米湯等中醫(yī)特色飲食，并附上二維碼供患者選取，以幫助患者改善睡眠。

研究表明[10]適當?shù)倪\動有助于縮短老年睡眠障礙患者的睡眠潛伏期，延長睡眠時間，改善睡眠質(zhì)量。醫(yī)院利用病區(qū)兩側(cè)的陽光角，為患者提供宣教視頻，每天晨間8 時至晚間7 時循環(huán)播放八錦緞、呼吸鍛煉、有氧訓練等康復操，由護士負責指導并帶領(lǐng)有需要的患者進行鍛煉。

2.7 心理治療介入消除失眠誘因。由于自身疾病及周圍陌生的醫(yī)院環(huán)境等原因，患者易產(chǎn)生焦慮、抑郁、不安等不良情緒，從而影響其睡眠質(zhì)量，導致睡眠障礙。醫(yī)院培訓護士及時發(fā)現(xiàn)和了解患者的心理變化，與患者進行溝通交流、心理疏導，共同探討影響睡眠的原因。主動向入院患者介紹醫(yī)院環(huán)境及科室各種設(shè)備使用情況，講解疾病的相關(guān)知識，各種治療的目的、過程、意義等，提高患者的疾病知識水平，使其了解自己的病情，建立正確的信念與態(tài)度。多給予患者人文上的關(guān)懷，指導陪護家屬加強與患者交流，最大限度消除患者的焦慮、抑郁等不良情緒。必要時邀請心理支持小組及時介入，幫助患者尋找影響睡眠質(zhì)量的根本原因，并根據(jù)患者自身情況制定和實施個性化的心理干預方案。

3.效果評價。選取2019 年9 月1 日至10 月31 日試點科室收治的153 例患者納入對照組，2019 年11 月1 日至12月31 日收治的167 例患者納入干預組，患者入院2 日內(nèi)、出院前1 日或出院當日采用問卷調(diào)查患者入院前和住院期間睡眠質(zhì)量，比較兩組患者入院前后的睡眠質(zhì)量改變情況。采用匹茲堡睡眠量表(PSQI)作為評定睡眠質(zhì)量的工具，PSQI量表分7 個部分，由23 個題目組成，包括睡眠質(zhì)量、入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙，每一個部分按0、1、2、3 計分，7 個部分總得分為PSQI 總分，分值越高，睡眠質(zhì)量越差。

4.統(tǒng)計學方法。使用統(tǒng)計學分析軟件對問卷相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，計量資料用均數(shù)及標準差(x±s)表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以(%)表示，兩組比較采用χ2檢驗，p＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié)果

兩組患者入院前后睡眠改善情況。對照組患者住院期間同入院前睡眠無明顯改善，干預組患者住院期間較入院前的睡眠質(zhì)量、睡眠時間、睡眠效率、日間功能障礙和睡眠質(zhì)量總分等均有改善，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

表2 患者入院前后睡眠改善情況 (分，x±s)

討論

1.基于峰值體驗改善住院患者睡眠行動，提高臨床協(xié)同和服務能力。峰值體驗服務模式明顯增強了臨床科室主動服務意識。病房護士根據(jù)護理部制定的標準化安靜病房的操作流程和要求，主動詢問患者睡眠情況，主動為入院患者介紹病房的噪音控制標準、輸液管控系統(tǒng)的功能和枕頭需求等個性化改善睡眠服務措施，針對患者需要提供服務?；诜逯刁w驗改善睡眠行動要求護理人員為患者提供主動、熱情、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、人性化的護理服務，讓患者一進病房即感受到主動、熱情、規(guī)范的服務。醫(yī)院為科室所有護士提供系統(tǒng)的禮儀和?？颇芰ε嘤?，使護士具備敏銳的觀察能力、分析能力、語言交流能力及處理問題的能力，迅速快捷地為需要幫助的患者提供幫助。峰值體驗服務注重服務質(zhì)量及患者滿意度，結(jié)合日常工作監(jiān)督考核，使服務質(zhì)量持續(xù)改進。

2.基于峰值體驗的改善睡眠行動強調(diào)全員參與，強化了以患者為中心的服務理念，在日常工作中能夠培養(yǎng)醫(yī)務人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的能力。優(yōu)化晨間抽血和晨間保潔流程，人性化的燈光設(shè)計、標準化的宣教和操作規(guī)范，為患者提供不同高度的枕頭等蘊含人文內(nèi)涵的便民措施，實現(xiàn)了以人為本，改善患者就醫(yī)體驗的目標。

3.峰值體驗改善睡眠行動提高了醫(yī)療護理質(zhì)量水平。通過睡眠行動的改善，規(guī)范了全院的輸液管理，以及輸液用藥的規(guī)范性，科室建立輸液管理系統(tǒng)，對患者輸液狀況進行持續(xù)監(jiān)控，保障了患者用藥安全。建立疼痛規(guī)范化管理病房，制定疼痛護理應對流程，在改善患者體驗的同時也改善了患者睡眠質(zhì)量。

綜上所述，實施基于峰值體驗的住院患者睡眠改善行動，系統(tǒng)地改進了病房噪音管理，為患者提供了滿意的住院環(huán)境，改善了患者住院體驗，為樹立醫(yī)院服務品牌和形象、提升服務品質(zhì)、增加患者對醫(yī)院的忠誠度奠定了良好的基礎(chǔ)。