□ 何建群HE Jian-qun 謝旭敏XIE Xu-min 劉靜LIU Jing

大型公立醫(yī)院均為各地區(qū)的核心醫(yī)療機(jī)構(gòu)，不僅承擔(dān)著疑難雜癥和危重患者的救治工作，接收的體檢人群數(shù)量也明顯增多。體檢中心作為提供健康服務(wù)的重要場(chǎng)所需要滿足每位體檢客戶的服務(wù)需求，如何利用有限資源實(shí)現(xiàn)高質(zhì)量服務(wù)，已成為目前急需解決的重要難題[1]。余苗文等[2]對(duì)廣州市區(qū)居民健康體檢現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示服務(wù)提供與需求間存在一定差距，需要以體檢人群需求為導(dǎo)向，進(jìn)一步提升服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)疾病早發(fā)現(xiàn)和早治療。雖然國(guó)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)改革已廣泛開展并取得一定成績(jī)，但仍難以滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求，主要原因?yàn)槿狈?duì)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行量化分析的客觀工具，且對(duì)患者期望了解明顯不足，導(dǎo)致改革工作缺乏針對(duì)性和目的性[3]。Kano 模型為日本學(xué)者Noriaki Kano 在1984 年提出的理論，可較為容易地識(shí)別服務(wù)屬性并為制定改進(jìn)措施提供參考依據(jù)[4]。任麗平等[5]研究認(rèn)為Kano 模型有利于挖掘患者對(duì)醫(yī)院門診服務(wù)的潛在需求，在滿足基本需求的同時(shí)對(duì)魅力需求進(jìn)行不斷完善，可有效提升醫(yī)院管理質(zhì)量和患者滿意度。本研究關(guān)注基于Kano 模型的分析方法在麗水市中醫(yī)院體檢中心服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)中的應(yīng)用情況，為進(jìn)一步推廣該方案提供循證依據(jù)。

資料與方法

1.研究對(duì)象

1.1 樣本計(jì)算。根據(jù)抽樣調(diào)查樣本量公式n=z2·p·(1-p)/e2進(jìn)行計(jì)算，其中z 為置信度，通常取95%置信水平所對(duì)應(yīng)的1.96，e 為精確度水平即最大允許誤差，通常取值0.05，p為患者中不了解我院服務(wù)質(zhì)量的比例，因缺少前期數(shù)據(jù)，本研究取0.5 以保證方差最大，經(jīng)過(guò)計(jì)算得所需樣本數(shù)量約為385 例，為保證調(diào)查可信度，將數(shù)量擴(kuò)大15%得本研究樣本容量為443 例。

1.2 樣本采集。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣法選取2020 年6 月在體檢中心掛號(hào)的體檢客戶443 例進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，共回收有效問(wèn)卷424 份，有效率為95.71%。納入樣本要求無(wú)意識(shí)障礙、無(wú)精神疾病，可在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下獨(dú)立完成問(wèn)卷填寫工作。

1.3 質(zhì)量控制。調(diào)查前對(duì)所有參與的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，要求充分掌握本研究調(diào)查目的、內(nèi)容、方法以及各條目詳細(xì)說(shuō)明，并靈活應(yīng)用溝通技巧，保障問(wèn)卷填寫內(nèi)容真實(shí)性和準(zhǔn)確性。問(wèn)卷回收后由2 名負(fù)責(zé)人采用盲法獨(dú)立進(jìn)行復(fù)核，均認(rèn)為無(wú)遺漏或錯(cuò)誤者視為有效問(wèn)卷，然后將問(wèn)卷編碼后由2名工作人員獨(dú)立錄入計(jì)算機(jī)系統(tǒng)并進(jìn)行核對(duì)，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤時(shí)立即更正。

2.研究方法

2.1 Kano 模型分析方法：根據(jù)服務(wù)類型不同將體檢服務(wù)質(zhì)量與滿意度的關(guān)系分為5 類(圖1)：其中必備需求(must- be quality)指體檢客戶認(rèn)為必須具有的服務(wù)，且獲得滿足時(shí)沒有覺得非常滿意，但倘若無(wú)法滿足則將非常不滿意；期望需求(one-dimensional quality)指體檢客戶期望獲得服務(wù)，且滿意度與該需求滿足情況呈線性關(guān)系；魅力需求(attractive quality)指超出體檢客戶期望之外的服務(wù)內(nèi)容，使體檢客戶因驚喜覺得非常滿意，缺失也不會(huì)導(dǎo)致體檢客戶不滿；無(wú)差異需求(indifferent quality)指體檢客戶不在意且與滿意度無(wú)關(guān)的項(xiàng)目，是需要避免造成醫(yī)療資源浪費(fèi)的項(xiàng)目；逆向需求(reverse quality)指體檢客戶不喜歡的服務(wù)項(xiàng)目，滿意度與滿足程度呈反比變化。Kano 模型中各項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量屬性均可隨時(shí)間推移而變化，如最初的魅力需求將因?yàn)橹饾u適應(yīng)和習(xí)慣而轉(zhuǎn)變?yōu)槠谕枨螅⒆罱K演變?yōu)楸貍湫枨蟆?/p>

圖1 Kano模型

2.2 按照Kano 模型分析方法設(shè)計(jì)體檢中心服務(wù)需求調(diào)查問(wèn)卷。每個(gè)條目設(shè)計(jì)一對(duì)正向和反向問(wèn)題，即需求滿足或不滿足時(shí)的感受，均分為非常滿意、比較滿意、無(wú)所謂、比較不滿意和非常不滿意5 個(gè)等級(jí)，因此每個(gè)項(xiàng)目均可獲得25 種可能的組合答案，然后填入Kano 屬性分類評(píng)價(jià)表即可獲得該項(xiàng)目屬性(表1)，其中“A”為魅力需求，“M”為必備需求，“O”為期望需求，“I”為無(wú)差異需求，“R”為逆向需求，“Q”為無(wú)效信息，計(jì)算時(shí)需排除，每項(xiàng)需求的最終屬性根據(jù)樣本中“A”“M”“O”“I”和“R”等屬性出現(xiàn)頻數(shù)決定。

表1 Kano模型分類評(píng)價(jià)表

2.3 制定體檢中心服務(wù)滿意度調(diào)查表。通過(guò)知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普及PubMed 等數(shù)據(jù)庫(kù)檢索文獻(xiàn)，參考既往文獻(xiàn)中關(guān)于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)體系和指標(biāo)制定調(diào)查問(wèn)卷，然后邀請(qǐng)醫(yī)務(wù)處、體檢中心負(fù)責(zé)人及醫(yī)護(hù)人員，對(duì)調(diào)查研究條目進(jìn)行討論和篩選，最終確定調(diào)查內(nèi)容為環(huán)境設(shè)施、便利程度、專業(yè)水平、檢查費(fèi)用和服務(wù)態(tài)度5 個(gè)維度共21 個(gè)項(xiàng)目。根據(jù)Kano 模型對(duì)每項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行分類并計(jì)算重要度和滿意度，公式為：重要度=(M+O)/(A+O+M+I)×100%，滿意度=(A+O)/(A+O+M+I)×100%。

結(jié)果

1.體檢中心服務(wù)項(xiàng)目Kano 屬性分布。21 個(gè)調(diào)查項(xiàng)目中，導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、意見征求和態(tài)度友善選項(xiàng)為“A”的頻率分別為34.7%、29.7%和36.1%，均高于其他選項(xiàng)頻率，因此歸為魅力需求；衛(wèi)生干凈、標(biāo)識(shí)指引、設(shè)備齊全、結(jié)果準(zhǔn)確、收費(fèi)合理、醫(yī)保咨詢、語(yǔ)言易懂和隱私保護(hù)選項(xiàng)為“M”的頻率分別為44.1%、58.3%、42.9%、62.3%、50.9%、45.3%、36.3%和67.2%，均高于其他選項(xiàng)頻率，因此歸為必備需求；網(wǎng)上預(yù)約、交通便利、流程簡(jiǎn)潔、等待時(shí)間、技能嫻熟、項(xiàng)目合理、建議合理、賬單清晰和投訴受理選項(xiàng)為“O”的頻率分別為47.9%、38.9%、44.3%、40.8%、48.3%、45.8%、56.1%、39.4% 和44.8%，均 高于其他選項(xiàng)頻率，因此歸為期望需求；就醫(yī)指南“I”選項(xiàng)的頻率為34.9%，為無(wú)差異需求(表2)。

2.體檢中心服務(wù)項(xiàng)目滿意度和重要度分析。根據(jù)Kano模型分析結(jié)果，21 個(gè)體檢中心服務(wù)項(xiàng)目中重要度最高的項(xiàng)目為結(jié)果準(zhǔn)確(91.0%)，其余依次為隱私保護(hù)、投訴受理、項(xiàng)目合理和建議合理，重要度分別為89.8%、87.2%、87.0%和87.0%，均為必備屬性和期望屬性；滿意度最高的項(xiàng)目為態(tài)度友善(69.2%)，其余依次為導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、建議合理、網(wǎng)上預(yù)約和技能嫻熟，滿意度分別為66.6%、66.4%、61.3%和60.8%，均為魅力屬性和期望屬性。

表2 服務(wù)項(xiàng)目Kano屬性及重要度滿意度(n=424)

討論

醫(yī)療服務(wù)內(nèi)涵包括三個(gè)層面，即核心服務(wù)、形式服務(wù)和功能服務(wù)，其中前兩者趨向于專業(yè)性服務(wù)，與醫(yī)療水平直接相關(guān)，其重點(diǎn)為疾病治療和健康恢復(fù)，后者則為服務(wù)范圍延伸的范疇，強(qiáng)調(diào)對(duì)患者心理和社會(huì)需求的滿足[6-7]。近年來(lái)醫(yī)學(xué)模式逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會(huì)”模式，醫(yī)療服務(wù)進(jìn)一步擴(kuò)展至技術(shù)性和非技術(shù)性兩個(gè)方面，且患者就醫(yī)體驗(yàn)成為評(píng)估服務(wù)質(zhì)量的主要內(nèi)容，因此如何滿足患者日益增長(zhǎng)的醫(yī)療需求成為提升醫(yī)院管理質(zhì)量的關(guān)鍵[8]。

Kano 模型是服務(wù)質(zhì)量分類常用技術(shù)，具有簡(jiǎn)潔和直觀特征，隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)的要求逐漸提升，應(yīng)用Kano 模型對(duì)服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分析的研究逐漸增多。張群祥等[9]采用Kano 模型和質(zhì)量功能展開(QFD)技術(shù)研究醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量改進(jìn)方案，結(jié)果顯示可為改進(jìn)服務(wù)策略提供有效參考依據(jù)。本研究Kano 模型分析結(jié)果顯示21 個(gè)服務(wù)項(xiàng)目中衛(wèi)生干凈、標(biāo)識(shí)指引、設(shè)備齊全、結(jié)果準(zhǔn)確、收費(fèi)合理、醫(yī)保咨詢、語(yǔ)言易懂和隱私保護(hù)為必備需求，占比38.10%，表明體檢人群對(duì)醫(yī)療服務(wù)的基本需求主要涉及醫(yī)院硬性條件合格，檢查結(jié)果準(zhǔn)確且收費(fèi)合理等方面，屬于醫(yī)療服務(wù)基本范疇，若無(wú)法滿足將造成體檢客戶嚴(yán)重不滿意。此外本研究結(jié)果顯示網(wǎng)上預(yù)約、交通便利、流程簡(jiǎn)潔、等待時(shí)間、技能嫻熟、項(xiàng)目合理、建議合理、賬單清晰以及投訴受理為體檢客戶期望需求，占比為42.86%，屬于對(duì)體檢服務(wù)內(nèi)容的進(jìn)一步細(xì)化和延伸，體檢人群滿意度與服務(wù)滿足情況具有線性關(guān)系，即醫(yī)院提供的服務(wù)越完善，體檢客戶滿意度水平越高。本研究21 個(gè)服務(wù)項(xiàng)目中必備需求和期望需求共計(jì)為17 項(xiàng)(80.95%)，因此確保這些服務(wù)獲得滿足是提升醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。另外本研究顯示導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、意見征求和態(tài)度友善為魅力需求，占比14.29%，可見為體檢客戶提供超出專業(yè)性醫(yī)療服務(wù)外的項(xiàng)目，尤其注重對(duì)體檢客戶心理進(jìn)行安慰和鼓勵(lì)，可為體檢客戶帶來(lái)期望之外的驚喜，可明顯提升醫(yī)療服務(wù)滿意度。Materla 等[10]對(duì)138 名接受過(guò)保健科醫(yī)療服務(wù)的學(xué)生進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示21 項(xiàng)服務(wù)質(zhì)量屬性中，“10 分鐘內(nèi)有合格醫(yī)務(wù)人員接診”和“提供課后服務(wù)”為魅力屬性，另有16項(xiàng)被歸為期望屬性，3 項(xiàng)為無(wú)差異屬性。Howsawi 等[11]對(duì)243 例初級(jí)保健中心的患者采用Kano 模型進(jìn)行調(diào)查和分析顯示在研究者確定的18 個(gè)屬性中，“診所接待員的友好和尊重”、“護(hù)士和實(shí)驗(yàn)室工作人員的友好和尊重”以及“醫(yī)生的關(guān)心和關(guān)注”為前3 個(gè)一維屬性。以上結(jié)果表明，隨著醫(yī)學(xué)水平發(fā)展，患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度的潛在需求正日益增長(zhǎng)。對(duì)體檢人群而言，耐心聽取體檢客戶訴求，尊重體檢客戶感受并在交流過(guò)程中保持友善態(tài)度，不僅有利于提升體檢客戶滿意度，還有利于發(fā)現(xiàn)疾病的患者積極接受治療。本研究結(jié)果還顯示就醫(yī)指南為無(wú)差異需求，其原因可能為體檢客戶對(duì)醫(yī)院環(huán)境了解不足，僅靠指南仍難以完全滿足醫(yī)療需求且效率偏低，因此需要醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)提供指引和協(xié)助。

鑒于目前需要為患者提供的服務(wù)項(xiàng)目較多，在資源有限的條件下如何最大限度提升服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度是醫(yī)院管理面臨的重要難題，Kano 屬性分類雖然為制定改進(jìn)策略提供了方向，但具體措施選擇和優(yōu)先級(jí)順序還需要根據(jù)患者對(duì)各服務(wù)項(xiàng)目的滿意度和重要度系數(shù)決定[12-14]。本研究結(jié)果顯示21 個(gè)項(xiàng)目中重要度從高到低前5 項(xiàng)分別為結(jié)果準(zhǔn)確、隱私保護(hù)、投訴受理、項(xiàng)目合理和建議合理，重要度分別為91.0%、89.8%、87.2%、87.0%和87.0%，且均為必備屬性和期望屬性，代表了體檢客戶對(duì)現(xiàn)階段醫(yī)療服務(wù)最基本的訴求，應(yīng)優(yōu)先予以滿足以避免引起體檢客戶不滿情緒。此外本研究顯示體檢客戶滿意度最高的服務(wù)項(xiàng)目前5 項(xiàng)分別為態(tài)度友善、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)、建議合理、網(wǎng)上預(yù)約和技能嫻熟，滿意度分別為69.2%、66.6%、66.4%、61.3%和60.8%，其中除建議合理和網(wǎng)上預(yù)約為期望屬性，態(tài)度友善、導(dǎo)醫(yī)服務(wù)和標(biāo)識(shí)指引均為魅力屬性，可見為體檢客戶就醫(yī)提供便捷環(huán)境和人性化服務(wù)是提升體檢客戶滿意度的有效方法，尤其是提供心理上的關(guān)懷和鼓勵(lì)可為患者帶來(lái)期望之外的驚喜，這也可能成為醫(yī)院提升服務(wù)質(zhì)量和競(jìng)爭(zhēng)力的關(guān)鍵。汪茵等[15]對(duì)某三甲醫(yī)院門診患者服務(wù)需求進(jìn)行調(diào)查顯示，對(duì)滿意度影響最大的項(xiàng)目為檢查預(yù)約，重要度最高的項(xiàng)目為預(yù)約掛號(hào)，也表明醫(yī)療服務(wù)便捷度是影響醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量的重要因素。隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求提升和醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)壓力增加，各項(xiàng)服務(wù)的Kano 屬性分類也可不斷變化，魅力屬性可能發(fā)展為期望需求甚至必備需求，因此醫(yī)院管理也需與時(shí)俱進(jìn)，定期應(yīng)用Kano 模型分析體檢客戶需求，明確醫(yī)院當(dāng)前存在的優(yōu)勢(shì)和不足，不斷改進(jìn)以完善醫(yī)院服務(wù)能力，滿足體檢客戶醫(yī)療需求。

綜上所述，采用Kano 模型對(duì)大型公立醫(yī)院體檢中心服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行分類和評(píng)估，明確各項(xiàng)服務(wù)滿意度和重要度，可為醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容改進(jìn)提供參考，對(duì)提升醫(yī)院管理質(zhì)量和體檢客戶就醫(yī)滿意度具有重要意義。