□ 徐莉XU Li 潘勝東PAN Sheng-dong 黃曼HUANG Man 馬岳峰MA Yue-feng

院內(nèi)急救體系包括院內(nèi)醫(yī)療急救小組(medical emergency team，MET)和快速反應(yīng)小組（rapid response team，RRT）兩種不同的急救模式。澳大利亞及北美地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為降低院內(nèi)死亡率及不良事件的發(fā)生率，建立了MET 以對(duì)心跳呼吸驟停患者進(jìn)行快速急救，從而提高搶救成功率[1-2]。但有研究顯示[3-4]，患者在經(jīng)歷明顯臨床衰退之前會(huì)出現(xiàn)病情不穩(wěn)定的早期預(yù)警信號(hào)，約85%發(fā)生呼吸心跳驟停的住院患者中，在心跳驟停前8 小時(shí)可觀察到部分惡化的生理指標(biāo)，其中部分導(dǎo)致心跳呼吸驟停的病理生理過程可逆，早期實(shí)施干預(yù)可改善預(yù)后[5]。RRT 最主要的目的是將醫(yī)療干預(yù)的位點(diǎn)前移，在患者暫未發(fā)生病情突變時(shí)盡可能早期、快速地識(shí)別可能發(fā)生的病情變化并給予預(yù)警及醫(yī)療干預(yù)[6]。本文根據(jù)院內(nèi)兩種不同急救模式的構(gòu)建，對(duì)其急救效果進(jìn)行比較分析。

資料與方法

1.資料來源。選取2018 年7 月至2019 年12 月在我院進(jìn)行院內(nèi)急救的所有住院患者（除門/急診、ICU、手術(shù)室）。實(shí)行MET 院內(nèi)急救模式的住院患者中啟動(dòng)MET 151 例，其中男性109名，女性42名，年齡18～90(64.54±17.85)歲；實(shí)行RRT 急救模式的住院患者中啟動(dòng)RRT 528 例，其中男性338 名，女性190 名，年齡14 ～103(64.42±17.57)歲。兩組間男女患者比例(t=3.485， p=0.062)、年齡分布(t=0.07， p=0.944)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.研究方法。MET 急救模式和RRT 急救模中的成員均包含ICU 二喚值班醫(yī)師(主治醫(yī)師及以上職稱)，此外，MET 成員還將ICU 值班護(hù)士及麻醉科值班醫(yī)師(主治醫(yī)師及以上職稱)納入其中。所有組員均通過基礎(chǔ)生命支持(basic life support，BLS)和高級(jí)生命支持(advanced life support，ACLS)培訓(xùn)并取得合格證書，采用24 小時(shí)崗位負(fù)責(zé)制。MET 啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，凡院內(nèi)突發(fā)意識(shí)喪失、急性循環(huán)或呼吸功能嚴(yán)重障礙等危及生命征象的狀況，由現(xiàn)場醫(yī)務(wù)人員判斷是否啟動(dòng)。RRT 啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)采用成人改良早期預(yù)警評(píng)分表(modified early warning score，MEWS)(見表1)作為普通病房早期預(yù)警的啟動(dòng)及干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)(產(chǎn)科和兒科除外)，MEWS 由呼吸、血氧飽和度(SPO2)、體溫、收縮壓、心率/脈率及意識(shí)(AVPU)共6 項(xiàng)組成，每項(xiàng)0 ～3 分，根據(jù)評(píng)估分值不同采取不同干預(yù)措施。除按項(xiàng)目評(píng)分外，RRT 還有一項(xiàng)啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，即醫(yī)師認(rèn)為有需要時(shí)可隨時(shí)啟動(dòng)。我院將MEWS 系統(tǒng)電子化嵌入住院患者電子病歷系統(tǒng)，護(hù)理人員評(píng)估后在系統(tǒng)中錄入結(jié)果，系統(tǒng)自動(dòng)計(jì)算總分，并根據(jù)不同分值給予提示。

表1 RRT啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)警評(píng)分

3.評(píng)價(jià)指標(biāo)。

3.1 MET啟動(dòng)率，指MET啟動(dòng)總次數(shù)/(1000住院患者·年)。

3.2 RRT啟動(dòng)率，指RRT啟動(dòng)總次數(shù)/(1000住院患者·年)。

3.3 住院患者心跳呼吸驟停發(fā)生率，指患者在住院期間發(fā)生心跳呼吸驟停人數(shù)/急救模式啟動(dòng)總?cè)藬?shù)。

3.4 住院患者死亡率，指住院患者死亡人數(shù)/急救模式啟動(dòng)總?cè)藬?shù)。

3.5 住院患者非計(jì)劃性ICU 轉(zhuǎn)入率，指患者住院期間發(fā)生病情加重非計(jì)劃性轉(zhuǎn)入ICU 人數(shù)/急救模式啟動(dòng)總?cè)藬?shù)。

3.6 住院患者轉(zhuǎn)歸中生命體征基本穩(wěn)定率，指住院患者轉(zhuǎn)歸中生命體征基本穩(wěn)定人數(shù)/急救模式啟動(dòng)總?cè)藬?shù)；患者轉(zhuǎn)歸中生命體征基本穩(wěn)定是指經(jīng)由院內(nèi)急救小組干預(yù)處理后，患者恢復(fù)自主循環(huán)和自主呼吸或意識(shí)基本恢復(fù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。本研究采用SPSS19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，研究數(shù)據(jù)中計(jì)量資料數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)形式表示，采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行差異比較；分類資料用例數(shù)(百分比)形式表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，以p＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.兩組啟動(dòng)情況及心跳呼吸驟停發(fā)生率。MET 組啟動(dòng)率0.55 次/(1000 住院患者·年)，心跳呼吸驟停發(fā)生率0.28‰。RRT 組啟動(dòng)率1.94 次/(1000 住院患者·年)，心跳呼吸驟停發(fā)生率0.06‰，RRT 組啟動(dòng)率高于MET 組、心跳呼吸驟停發(fā)生率低于MET 組。

2.住院患者死亡率、非計(jì)劃性ICU 轉(zhuǎn)入率、生命體征基本穩(wěn)定率。MET 組住院患者非計(jì)劃性ICU 轉(zhuǎn)入率29.8‰，RRT 組46.4‰；MET 組住院患者生命體征基本穩(wěn)定率39.1‰，RRT 組49.4‰，此兩項(xiàng)指標(biāo)RRT 組高于MET 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.05)；RRT 組住院患者死亡率0.9‰低于MET 組10.6‰，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p＜0.001)，見表2。

表2 MET模式與RRT模式急救結(jié)果[n(‰)]

3.兩組在內(nèi)外科啟動(dòng)率。兩組在內(nèi)、外科啟動(dòng)率方面，RRT 組外科啟動(dòng)比例顯著高于MET 組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=14.951，p＜0.001)，見表3。

表3 MET模式與RRT模式啟動(dòng)情況 [n(%)]

討論

MET 概念最早由澳大利亞悉尼利物浦醫(yī)院于1990 年提出，隨后歐美等發(fā)達(dá)國家積極組建院內(nèi)醫(yī)療急救小組，目前已在全球許多國家的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中開展，最常用于患者病情惡化前的及時(shí)干預(yù)[2]。近幾年，我國每年約有54.4 萬人發(fā)生心臟驟停，發(fā)生率顯著增加且趨近于發(fā)達(dá)國家和地區(qū)水平，但整體搶救率卻不及發(fā)達(dá)國家和地區(qū)[7]。大型綜合醫(yī)院診治患者人數(shù)多，是心臟驟停發(fā)生的高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域，因此，組建院內(nèi)醫(yī)療急救小組尤為重要。本研究中MET 組啟動(dòng)率0.55‰，遠(yuǎn)低于與David[8]等學(xué)者研究結(jié)果中的9.3‰，但與Jones[5]研究中的傳統(tǒng)搶救小組啟動(dòng)率接近。盡管多項(xiàng)研究表明[8-9]MET 能夠有效減少心搏驟停發(fā)生率，并降低院內(nèi)死亡率，且在反應(yīng)時(shí)間、搶救成功率上都具備明顯優(yōu)勢。但MET 啟動(dòng)沒有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)臄?shù)值啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)為醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為可能發(fā)生或已經(jīng)發(fā)生心跳呼吸驟停開始啟動(dòng)，甚至醫(yī)護(hù)人員認(rèn)為需要MET 介入時(shí)當(dāng)即啟動(dòng)，如此寬泛的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，或引起MET資源的濫用。本研究中的MET 雖沒有確切的數(shù)值啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，但對(duì)于MET 的團(tuán)隊(duì)建設(shè)、啟動(dòng)流程、到達(dá)時(shí)間及復(fù)蘇標(biāo)準(zhǔn)有著嚴(yán)格的要求。

早期積極的預(yù)防是急危重癥治療的重點(diǎn)，如何識(shí)別患者心跳呼吸驟停前的“灰色區(qū)域”是關(guān)鍵。本研究中RRT采用MEWS 評(píng)分系統(tǒng)以生命體征作為基礎(chǔ)的疾病評(píng)估工具，具備簡易、可重復(fù)的特點(diǎn)，能夠快速識(shí)別危重及潛在危重患者，為臨床啟動(dòng)RRT 提供了準(zhǔn)確、客觀的數(shù)字依據(jù)。研究結(jié)果顯示，RRT 組啟動(dòng)率高于MET 組，證實(shí)了RRT和MEWS 預(yù)警系統(tǒng)發(fā)揮的作用，普通病房醫(yī)護(hù)人員對(duì)識(shí)別危重患者的意識(shí)和果斷處理能力有所提升。國內(nèi)外文獻(xiàn)顯示[3，6，9]，RRT 能夠降低院內(nèi)心跳呼吸驟停發(fā)生率、死亡率和因意外猝死等心臟呼吸驟停引起的醫(yī)療糾紛、提高臨終生存質(zhì)量，減少術(shù)后患者不良事件發(fā)生率等。本研究結(jié)果中RRT 組在心跳呼吸驟停發(fā)生率和院內(nèi)死亡率方面均低于MET 組，外科科室RRT 啟動(dòng)率高于內(nèi)科科室，尤其是外科術(shù)后患者，可見RRT 能明顯減少術(shù)后患者不良事件發(fā)生率，此研究結(jié)果與Jun Ehara和Bellomo研究觀點(diǎn)相同[10-11]。在啟動(dòng)RRT 后，患者生命體征基本穩(wěn)定率有所上升，說明普通病房醫(yī)護(hù)人員判斷病情水平有提高，證實(shí)了Bagshaw的研究結(jié)果[12]。值得一提的是，本研究發(fā)現(xiàn)RRT 組非計(jì)劃轉(zhuǎn)入ICU 比例高于MET 組，這與國內(nèi)外部分學(xué)者[13-14]研究相反，但與Jones[5]研究結(jié)果一致。住院患者每延遲1 小時(shí)轉(zhuǎn)入ICU 可導(dǎo)致死亡風(fēng)險(xiǎn)增加1.5%[15]。RRT 能夠幫助決策哪些患者因病情需要急需轉(zhuǎn)入ICU 接受進(jìn)一步治療，同時(shí)加快轉(zhuǎn)運(yùn)速度，降低死亡風(fēng)險(xiǎn)，讓普通病房醫(yī)護(hù)人員有更多時(shí)間和精力處理其他患者[16]。國外文獻(xiàn)表明，運(yùn)用RRT 可以有效減少ICU 以外住院患者的心跳呼吸驟停率及死亡率，但醫(yī)護(hù)人員對(duì)病情惡化的認(rèn)識(shí)不足或是RRT 團(tuán)隊(duì)啟動(dòng)延遲都會(huì)提高死亡率、發(fā)病率[12]。因此，提高對(duì)“灰色區(qū)域”的認(rèn)識(shí)并及時(shí)啟動(dòng)是對(duì)普通病房醫(yī)護(hù)人員專業(yè)素養(yǎng)的基本要求，根據(jù)MEWS 評(píng)分結(jié)果將潛在危險(xiǎn)因素的患者作為重點(diǎn)觀察對(duì)象，及時(shí)啟動(dòng)RRT 能夠有效降低心跳呼吸驟停發(fā)生和院內(nèi)死亡率，保障患者生命體征穩(wěn)定，將病情需要的患者盡早轉(zhuǎn)入ICU。

院內(nèi)普通病房中危急重癥患者的搶救直接關(guān)系患者的生命安全，目前全球許多國家和地區(qū)均已建立院內(nèi)急救體系，MET 與RRT 作為院內(nèi)兩種急救模式，在降低心跳呼吸驟停發(fā)生率及院內(nèi)死亡率等方面均發(fā)揮一定作用，兩者相似而不同，相比較而言，RRT 有MEWS 作為客觀科學(xué)的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)，普通病房重癥患者能及時(shí)被識(shí)別并得到恰當(dāng)處理，在急救效果的某些方面似乎更具優(yōu)勢。但在實(shí)際應(yīng)用時(shí)，我們發(fā)現(xiàn)亦存在啟動(dòng)RRT 后在普通病房繼續(xù)治療的患者經(jīng)過一段時(shí)間再啟動(dòng)MET 的情況。重癥監(jiān)護(hù)室醫(yī)護(hù)人員不僅日常工作繁忙，而且作為MET和RRT成員承擔(dān)著全院的急救工作，是否會(huì)因急救工作而影響日常工作效率是值得進(jìn)一步研究的問題。再者，MET 啟動(dòng)是否需要明確的指征，如建立類似MEWS 但客觀指標(biāo)值完全不同的啟動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)和團(tuán)隊(duì)是否需要建立績效激勵(lì)機(jī)制，也需要更加深入探討。