□ 李蕾 LI Lei 孫鼎涵 SUN Ding-han 錢(qián)錫紅 QIAN Xi-hong

新冠肺炎疫情發(fā)生以來(lái)，我國(guó)的醫(yī)療救助機(jī)制在應(yīng)急措施上存在潛在風(fēng)險(xiǎn)[1]。后疫情時(shí)代，只有不斷完善重大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)及醫(yī)療救助制度，才能在突發(fā)公共衛(wèi)生事件來(lái)臨時(shí)及時(shí)采取有效的措施。因此，有必要通過(guò)對(duì)醫(yī)療救助效率進(jìn)行評(píng)價(jià)來(lái)推動(dòng)醫(yī)療救助制度的完善，以取得更好的醫(yī)療救助效果。

國(guó)內(nèi)外學(xué)者主要從醫(yī)療救助覆蓋面[2]、健康扶貧資金支出效率[3-4]等角度評(píng)價(jià)醫(yī)療救助的效率，而方法上主要采用因子分析[5]、模糊綜合評(píng)價(jià)[6]、層次分析[7]、數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(data envelopment analysis，DEA)[8-9]等。目前，國(guó)內(nèi)外關(guān)于醫(yī)療救助政策研究的文獻(xiàn)較為豐富，然而，利用實(shí)證模型來(lái)研究醫(yī)療救助效率的文獻(xiàn)較少，使用三階段DEA方法的研究更是鳳毛麟角[10]，并且大多數(shù)效率測(cè)算沒(méi)有考慮環(huán)境變量和隨機(jī)誤差的影響[11-12]，所得結(jié)論無(wú)法客觀反映真實(shí)情況。

廣東省作為全國(guó)經(jīng)濟(jì)強(qiáng)省，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革和醫(yī)療救助方面取得的成就有目共睹，通過(guò)資助參保、門(mén)診救助、住院救助、臨時(shí)救助等多重措施，有效保障了困難群眾的健康權(quán)益?；诖耍狙芯坎捎萌A段DEA方法對(duì)廣東省21個(gè)地級(jí)市醫(yī)療救助效率進(jìn)行評(píng)估，探討醫(yī)療救助效率的影響因素和資源使用狀況，為廣東省以及其它省份各地級(jí)市正在進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革提供建議。

資料與方法

1.資料來(lái)源。數(shù)據(jù)來(lái)源于2016—2018年《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》《廣東統(tǒng)計(jì)年鑒》《廣東社會(huì)服務(wù)業(yè)統(tǒng)計(jì)季報(bào)》。

2.指標(biāo)選擇?；趯?duì)醫(yī)療救助研究范圍的界定及相關(guān)文獻(xiàn)研究，以科學(xué)性、完備性、可比性和可獲得性為指標(biāo)選取原則，最終選擇各地市直接醫(yī)療救助支出作為投入指標(biāo)[10]；選擇居民最低生活保障人數(shù)、資助救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)、直接醫(yī)療救助人數(shù)作為產(chǎn)出指標(biāo)。環(huán)境變量主要選擇人均GDP、常住人口數(shù)、一般公共預(yù)算支出這些會(huì)影響醫(yī)療救助效率的變量。

3.研究方法。第一階段使用DEAP2.1軟件測(cè)算初始效率值。運(yùn)用傳統(tǒng)DEA中的基本模型BCC(Banker， Charnes and Cooper)模型，將每個(gè)地級(jí)市視為一個(gè)決策單元，把選取的投入產(chǎn)出指標(biāo)按年份整合后，遵循“產(chǎn)出在前，投入在后”原則通過(guò)DEAP2.1軟件運(yùn)行，由此完成對(duì)決策單元的效率評(píng)價(jià)。由BBC模型測(cè)算的效率值，得出技術(shù)效率(TE)、純技術(shù)效率(PTE)、規(guī)模效率(SE)以及規(guī)模報(bào)酬遞增(irs)、規(guī)模報(bào)酬遞減(drs)、規(guī)模報(bào)酬不變(-)的情況。在第一階段結(jié)果的基礎(chǔ)上，第二階段利用Front4.1軟件通過(guò)隨機(jī)前沿分析方法(stochastic frontier approach， SFA)進(jìn)行SFA回歸，由此分離管理無(wú)效率項(xiàng)，得到調(diào)整后的投入值。第三階段根據(jù)第二階段的結(jié)果，將調(diào)整后的投入變量和原始產(chǎn)出變量利用第一階段的BCC模型再次測(cè)算醫(yī)療救助效率，由此得到各地市調(diào)整后的技術(shù)效率、純技術(shù)效率和規(guī)模效率。

結(jié)果

1.第一階段：初始DEA效率評(píng)價(jià)。2016年廣東省21個(gè)地級(jí)市調(diào)整前(第一階段)醫(yī)療救助效率均值為0.496，純技術(shù)效率均值為0.771，規(guī)模效率均值為0.668。2017年調(diào)整前醫(yī)療救助效率均值為0.632，純技術(shù)效率均值為0.772，規(guī)模效率均值為0.849(見(jiàn)表1)。為了達(dá)到有效生產(chǎn)前沿面，即醫(yī)療救助效率均值為1，2016年直接醫(yī)療救助支出、居民最低生活保障人數(shù)、資助救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)、直接醫(yī)療救助人數(shù)應(yīng)各減少50.4%；2017年應(yīng)各減少36.8%，其中若要達(dá)到純技術(shù)效率有效，即純技術(shù)效率均值為1，投入產(chǎn)出4項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)各減少22.8%；若要達(dá)到規(guī)模效率有效，即規(guī)模效率均值為1，2017年投入支出4項(xiàng)指標(biāo)應(yīng)各減少15.1%。表2展示了2018年廣東省21個(gè)地級(jí)市的DEA調(diào)整前的效率值。

表1 廣東省醫(yī)療救助效率值

表2 2018年廣東省地級(jí)市DEA調(diào)整前(第一階段)結(jié)果

為了達(dá)到有效生產(chǎn)前沿面，2018年廣東省21個(gè)地級(jí)市直接醫(yī)療救助支出、居民最低生活保障人數(shù)、資助救助對(duì)象參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)人數(shù)、直接醫(yī)療救助人數(shù)應(yīng)各減少48.9%。其中若要達(dá)到純技術(shù)效率有效，投入產(chǎn)出指標(biāo)應(yīng)各減少29%；若要達(dá)到規(guī)模效率有效，應(yīng)各減少22.7%。

綜合來(lái)看，在沒(méi)有剔除隨機(jī)誤差和環(huán)境因素的影響下，2016—2018年平均醫(yī)療救助效率水平變化較大。極少數(shù)地級(jí)市處于有效生產(chǎn)前沿面；極少數(shù)地級(jí)市規(guī)模報(bào)酬不變；較多地級(jí)市規(guī)模報(bào)酬遞減。同時(shí)，大多數(shù)地級(jí)市的純技術(shù)效率值都低于規(guī)模效率值，由此可見(jiàn)，導(dǎo)致醫(yī)療救助效率不高的主要因素可能是純技術(shù)效率低下，第一階段不能較好地反應(yīng)廣東省21個(gè)地級(jí)市醫(yī)療救助的實(shí)際水平。

2.第二階段：基于SFA的回歸調(diào)整。將投入指標(biāo)的松弛變量γ作為被解釋變量，環(huán)境變量作為解釋變量，進(jìn)行 SFA回歸，并在此基礎(chǔ)上分離管理無(wú)效率項(xiàng)，得到調(diào)整后的投入值。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，單邊似然比檢驗(yàn)通過(guò)0.01的顯著性水平檢驗(yàn)，說(shuō)明對(duì)環(huán)境變量進(jìn)行剝離是合理和必要的，故而可以進(jìn)行SFA回歸分析。回歸結(jié)果表明，2016—2018年一般公共預(yù)算支出的回歸系數(shù)分別通過(guò)10%、1%和5%的顯著性檢驗(yàn)。此外，投入松弛變量的γ值均無(wú)限接近1，說(shuō)明環(huán)境變量對(duì)投入變量的影響較大。

通過(guò)對(duì)廣東省2016—2018年21個(gè)地級(jí)市SFA回歸可知，2016—2018年，人均GDP和常住人口數(shù)的回歸系數(shù)均為負(fù)，一般公共預(yù)算支出的回歸系數(shù)均為正，即投入松弛變量與環(huán)境因素呈正相關(guān)關(guān)系，表明預(yù)算支出的增加有利于救助效率的提高。

3.第三階段：調(diào)整后的DEA效率評(píng)價(jià)。2016、2017年調(diào)整后的各地市技術(shù)效率均值都比調(diào)整前上升。2017年調(diào)整后平均綜合技術(shù)效率比調(diào)整前上升23.2%，平均純技術(shù)效率比調(diào)整前上升3.2%，平均規(guī)模效率比調(diào)整前上升2%，說(shuō)明2017年廣東省醫(yī)療救助效率受環(huán)境因素影響較大。從各地級(jí)市來(lái)看，2016年調(diào)整后純技術(shù)效率有效的地級(jí)市數(shù)量比調(diào)整前減少了2個(gè)，說(shuō)明調(diào)整前有利的外部因素是醫(yī)療救助效率較高的主要因素。2018年調(diào)整后平均綜合技術(shù)效率比調(diào)整前上升1.5%，平均純技術(shù)效率比調(diào)整前上升5.7%，而平均規(guī)模效率比調(diào)整前下降5%(見(jiàn)表3)。表4展示了2018年廣東省21個(gè)地級(jí)市的DEA調(diào)整后的效率值，表5說(shuō)明了2018年調(diào)整前后廣東省各地級(jí)市醫(yī)療救助狀態(tài)分布情況。

表3 調(diào)整后醫(yī)療救助效率值

表4 2018年廣東省地級(jí)市DEA調(diào)整后(第三階段)結(jié)果

表5 2018年廣東省地級(jí)市醫(yī)療救助效率

綜上得知，2018年廣東省21個(gè)地級(jí)市醫(yī)療救助效率調(diào)整后有47.62%處于效率遞增狀態(tài)，除極少數(shù)地級(jí)市調(diào)整后綜合技術(shù)效率下降外，其它地級(jí)市綜合技術(shù)效率值均比調(diào)整前有所上升(見(jiàn)圖1)。雖然調(diào)整后醫(yī)療救助效率出現(xiàn)明顯升高，但處于技術(shù)效率有效的地級(jí)市仍占比較小，這說(shuō)明廣東省醫(yī)療救助機(jī)制仍有不足，需要實(shí)施更加精準(zhǔn)的醫(yī)療救助，建立好醫(yī)療救助協(xié)調(diào)機(jī)制。

圖1 2018年三階段DEA調(diào)整前后各地級(jí)市綜合技術(shù)效率

討論

本研究利用三階段DEA模型測(cè)算2016—2018年調(diào)整前后廣東省21個(gè)地級(jí)市醫(yī)療救助效率值。結(jié)果表明，2016—2018三年間，除2017年廣東省21個(gè)地級(jí)市醫(yī)療救助效率波動(dòng)較大外，其它兩年均波動(dòng)較小，這可能與2017年國(guó)家出臺(tái)多項(xiàng)醫(yī)療政策有關(guān)[13]，導(dǎo)致原本的醫(yī)療服務(wù)運(yùn)行模式被打破，繼而醫(yī)療救助效率產(chǎn)生一定波動(dòng)。在剔除隨機(jī)誤差和環(huán)境因素影響后，各年醫(yī)療救助效率水平均有不同程度提升，說(shuō)明不利的外部因素影響低估了廣東省各地市醫(yī)療救助效率。此外，2016—2018年除個(gè)別地級(jí)市調(diào)整后綜合技術(shù)效率下降外，其它地級(jí)市綜合技術(shù)效率值均比調(diào)整前上升。調(diào)整后效率值下降的地級(jí)市是因?yàn)樵诘谝浑A段面臨較好的環(huán)境因素，從而導(dǎo)致效率值虛高；調(diào)整后效率值上升的地級(jí)市是因?yàn)樵诘谝浑A段未考慮環(huán)境因素和隨機(jī)誤差的影響，技術(shù)管理水平被低估。因此，若不采取較科學(xué)的測(cè)算方法，醫(yī)療救助效率值就會(huì)虛高或虛低，不能真實(shí)地反映醫(yī)療救助的效率水平。此外，廣州、深圳等經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地市還存在醫(yī)療救助綜合效率較低，但純技術(shù)效率較高的現(xiàn)象。綜合效率較低是由于規(guī)模效率較低，這說(shuō)明醫(yī)療救助資源在配置上沒(méi)有達(dá)到最優(yōu)，存在一定的救助資源浪費(fèi)問(wèn)題。例如，個(gè)別經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地市對(duì)于殘疾人存在重復(fù)救助問(wèn)題。純技術(shù)效率較高說(shuō)明在醫(yī)療救助具體實(shí)施方面的決策和管理水平較高?；诖耍疚奶岢鋈缦陆ㄗh：

1.實(shí)施精準(zhǔn)救助[14]。依托互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)，實(shí)時(shí)獲取困難群眾數(shù)據(jù)及變動(dòng)人員信息，并做好與民政局、醫(yī)保局等救助單位的信息共享，精準(zhǔn)識(shí)別救助對(duì)象，實(shí)行分類(lèi)救助[15]。同時(shí)，不定期按一定比例對(duì)救助對(duì)象進(jìn)行抽查，進(jìn)行精準(zhǔn)監(jiān)管，確保醫(yī)療救助工作的公平、公正和公開(kāi)。組建網(wǎng)格員、醫(yī)保員隊(duì)伍，保證困難群眾足不出戶了解政府惠民政策，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)服務(wù)。

2.采用科學(xué)的方法評(píng)價(jià)醫(yī)療救助效率。續(xù)曉方等[16]研究表明，衛(wèi)生資源的投入應(yīng)采取科學(xué)調(diào)研與合理測(cè)算相結(jié)合的方法，提高衛(wèi)生資源配置效率，同時(shí)，通過(guò)改善外部經(jīng)濟(jì)、政治等環(huán)境因素，提高醫(yī)療救助效率。

3.加快建立健全醫(yī)療救助法律法規(guī)。任玙和楊曉勝[17]研究發(fā)現(xiàn)，國(guó)外醫(yī)療救助較規(guī)范的國(guó)家，大多都有較完善的法律法規(guī)；因此，應(yīng)依據(jù)實(shí)際情況加快推進(jìn)醫(yī)療救助法制化建設(shè)，明確醫(yī)療救助實(shí)施細(xì)則，避免出現(xiàn)管理混亂、籌集資金不當(dāng)、資金濫用等現(xiàn)象。

4.建立醫(yī)療救助協(xié)調(diào)機(jī)制。明確醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險(xiǎn)的責(zé)任邊界，發(fā)揮醫(yī)療救助的兜底保障功能，發(fā)揮基本醫(yī)療保險(xiǎn)的互助共濟(jì)功能，做好兩種制度的有效銜接。做好醫(yī)療救助政策與基本醫(yī)保、扶貧等政策的協(xié)同，醫(yī)保、殘聯(lián)、婦聯(lián)、優(yōu)撫處、扶貧辦等部門(mén)需要進(jìn)一步加強(qiáng)溝通協(xié)調(diào)、數(shù)據(jù)信息共享、政策協(xié)同，確保不漏保一人，不重復(fù)發(fā)放待遇，充分發(fā)揮醫(yī)療救助資金的使用效率。