唐于力，郁滿華，李軍文，尹 軍

吞咽障礙(dysphagia)是指吞咽過程的異常。腦卒中病人的吞咽障礙是指不能將食物或液體從口腔安全送至胃內(nèi)而沒有誤吸，也包括口咽期階段的異常，例如咀嚼和舌運動異常等?，F(xiàn)目前全球范圍內(nèi)腦卒中病人每年可達1 500萬例，其中存在有吞咽風險問題的病人高達65%[1]。在我國導致卒中后并發(fā)吞咽障礙的發(fā)生率為37%～78%[2]。在最好的情況下，它是一種暫時的殘疾，可以用鼻胃管喂養(yǎng)治療，直到吞咽功能恢復正常；在最壞的情況下可能是永久性的，導致營養(yǎng)不良、肺部感染、住院時間延長和長期的腸內(nèi)喂養(yǎng)。目前臨床針對吞咽障礙尚缺乏有效藥物治療手段，國內(nèi)外多采用各種康復技術(shù)，國內(nèi)中醫(yī)針灸技術(shù)具有一定療效[3]，因其主要實施者為專業(yè)針灸醫(yī)務人員，不適于護理人員實施。運動想象訓練為安全、非侵入性的康復技術(shù)，病人通過吞咽動作的想象激活大腦感覺運動皮質(zhì),促進咽反射弧的建立,從而誘導病人自主產(chǎn)生舌和咀嚼肌的運動[4]。穴位按摩為中醫(yī)康復治療，可間接作用于人體相關(guān)經(jīng)絡，有除濁化瘀、疏通經(jīng)絡之效[5]，該操作安全可靠，利于病人及家屬掌握，但所選的穴位不盡相同。本研究探討運動想象聯(lián)合穴位按摩治療腦卒中后吞咽功能障礙病人的效果，以期探索最佳治療方案為臨床提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020年6月—2021年2月在成都市3所三級甲等醫(yī)院的神經(jīng)內(nèi)科、康復科收治的127例急性缺血性腦卒中后吞咽障礙的住院病人為研究對象。診斷標準：符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》[6]診斷標準，經(jīng)腦CT或核磁共振成像(MRI)檢查證實。納入標準：①洼田飲水試驗≥3級；②年齡≥18歲；③首次發(fā)??；④病人意識清醒、認知功能正常；⑤病人或其家屬知情同意。排除標準：①非單純?nèi)毖阅X卒中致吞咽障礙；②長期使用阿片類、苯二氮卓類、抗癲癇類等藥物；③嚴重器官功能障礙或衰竭；④氣管切開術(shù)后。剔除標準：①研究期間病人病情惡化；②研究對象中途自動退出或因轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科等原因致研究干預未滿14 d者。研究過程中因病情惡化剔除4例；因轉(zhuǎn)院致干預時間未滿14 d剔除2例。最終共有121例(95.3%)病人完成整個研究。采用整群便利抽樣法，將研究對象隨機分為穴位按摩組41例(A組)、運動想象40例(B組)及運動想象聯(lián)合穴位按摩40例(C組)。3組病人一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。詳見表1。本研究已通過我院倫理委員會批準。

表1 3組病人一般資料比較

1.2 干預方法

1.2.1 基礎(chǔ)訓練 3組病人均給予一般專科治療與常規(guī)的吞咽功能訓練。①采用吞咽康復訓練視頻，內(nèi)容是由研究者根據(jù)朱美紅等[7]的文獻制作而成，包括“鼓腮-癟腮-張嘴-縮唇-舔上唇-舔下唇-伸舌-卷舌-咀嚼-吞咽”有序的10個吞咽動作和與之匹配的文字、語音提示。由1名經(jīng)培訓并考核通過的醫(yī)務人員播放視頻、向病人解釋動作要領(lǐng)并指導其有效完成，每次30 min,每天2次。②攝食訓練：攝食訓練分攝食前訓練和攝食訓練兩個步驟完成。攝食前訓練包括冷刺激和空吞咽動作訓練，冷刺激是在病人的前腭弓部用冰棉簽進行上下、左右交替刺激3次左右，然后指導病人正確做空吞咽動作。攝食前吞咽訓練的冷刺激完成后即可開始攝食訓練。完成1次攝食前訓練與攝食訓練約需30 min，每日2次。

1.2.2 穴位按摩 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行穴位按摩。參照《針灸推拿學》[8]選取廉泉穴、翳風穴、風池穴、風府穴。操以雙手(雙側(cè)穴位)或單手(單側(cè)穴位)拇指螺紋面緊貼于特定穴位處，其余四指放于合適位置以助力按摩，按摩時注意力度，切勿用力過度導致病人肌肉痙攣和疼痛。實施者位于床頭，選取病人的廉泉穴、翳風穴(雙側(cè))、風池穴(雙側(cè))、風府穴，按照廉泉穴、翳風穴(雙側(cè))、風池穴(雙側(cè))、風府穴的順序指揉按摩。按摩方向：廉泉穴向舌根方向，翳風穴向咽喉方向，風池穴向鼻尖方向，風府穴向下頜方向，每次完成3個循環(huán)，約30 min，每天2次，持續(xù)14 d。

1.2.3 運動想象訓練 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行運動想象。選擇安靜、整潔、無異味的環(huán)境，囑病人閉上雙眼,想象在舒適溫暖的環(huán)境，逐漸放松全身。操作者播放吞咽康復訓練視頻，囑病人配合視頻語音提示，想象自己正在進食最喜歡的美食，依次完成“鼓腮-癟腮-張嘴-縮唇-舔上唇-舔下唇-伸舌-卷舌-咀嚼-吞咽”動作，重復3遍。每天2次，每次約30 min，持續(xù)14 d。

1.2.4 穴位按摩聯(lián)合運動想象 在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上進行運動想象，同時給予穴位按摩。操作者向病人播放吞咽康復訓練視頻，引導病人配合視頻語音提示，想象完成“鼓腮-癟腮-張嘴-縮唇-舔上唇-舔下唇-伸舌-卷舌-咀嚼-吞咽”動作，同步完成對應的“廉泉、翳風、風池、風府穴”的穴位按摩，同步的方法同穴位按摩組。完成一輪常規(guī)吞咽康復訓練、運動想象和穴位按摩，約10 min，完成3輪，每天2次，持續(xù)14 d。

1.3 觀察指標

1.3.1 吞咽障礙程度評估 采用洼田飲水試驗進行評價，該量表是目前國內(nèi)常見的用于篩查吞咽障礙且用于治療療效的評估工具，經(jīng)臨床應用評價作為篩查吞咽障礙的靈敏度為0.98，特異度為0.2，陰性預測值為0.5[9]。具體方法：讓病人處于坐位，告知病人喝下30 mL溫水，觀察飲水需要總時間、次數(shù)和有無嗆咳或聲音嘶啞。將被測試者的吞咽能力分為Ⅰ～Ⅴ級：順利1次將水咽下，時間控制在5 s內(nèi)為Ⅰ級(優(yōu))；≥2次以上咽下，未發(fā)生嗆咳，時間在5 s內(nèi)為Ⅱ級(良)；1次將水咽下，有嗆咳發(fā)生，時間>5 s為Ⅲ級(中)；≥2次以上咽下，發(fā)生多次嗆咳為Ⅳ級(可)；嗆咳頻繁，不能全部將水咽下為Ⅴ級(差)。Ⅰ級、Ⅱ級為治愈，Ⅲ級、Ⅳ級為顯效，Ⅴ級為無效?？傆行?(治愈+顯效)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 容積-黏度吞咽試驗(V-VST) 臨床主要用于鑒別吞咽的有效性和安全性[10]。具體試驗方法：使用深圳健安公司生產(chǎn)的舒食素S食用增稠劑(每包3 g)分別加300 mL、150 mL、100 mL的水配制成微稠度(1%)、中稠度(2%)和高稠度(1%)液體。囑病人取坐位，先選擇中稠度(2%)液體，分別從3 mL、5 mL、10 mL逐漸增量給病人吞咽，若病人發(fā)生安全性受損(即咳嗽、音質(zhì)改變、血氧飽和度水平下降與基線比較>2%)即立刻停止試驗，選擇高稠度(1%)液體依次從3 mL、5 mL、10 mL吞咽；若病人未發(fā)生安全性受損，則進一步選擇微稠(1%)液體按照3 mL、5 mL、10 mL逐漸增量試驗。在試驗過程中觀察病人是否存在有效性受損如食物外溢、口腔殘留、與吞咽啟動延遲等問題。評估結(jié)果：①沒有口咽性吞咽功能障礙；②存在口咽性吞咽功能障礙，病人雖可安全地吞咽，但存在有效性受損的問題，病人有營養(yǎng)、脫水風險；③存在口咽性吞咽功能障礙，吞咽過程的安全性降低,警示病人可能已經(jīng)發(fā)生誤吸。

1.3.3 吸入性肺炎發(fā)生情況 比較3組病人治療期間吸入性肺炎的發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 3組病人療效比較(見表2)

表2 3組病人洼田飲水試驗總有效率比較 單位：例

2.2 3組病人干預前后V-VST評定情況比較(見表3)

表3 3組病人干預前后V-VST評定情況比較 單位：例(%)

2.3 3組病人吸入性肺炎發(fā)生情況比較(見表4)

表4 3組病人吸入性肺炎發(fā)生率情況 單位：例(%)

3 討論

卒中后吞咽困難極為常見，其發(fā)病率與病變大小和部位有關(guān)[11]。它是肺炎發(fā)展的最重要風險因素，可延遲病人的功能恢復。大多數(shù)吞咽困難病人在卒中發(fā)作后3周內(nèi)恢復，但不能保證全部恢復。腦卒中后早期診斷和有效的康復治療可減少吞咽障礙的影響，并降低卒中后吞咽困難的死亡率。WST試驗是一種普遍使用且簡便易操作的吞咽功能篩查方法，V-VST方便檢測出病人是否存在隱形誤吸，特異性較好。

誤吸對于腦卒中后吞咽障礙的病人來說是發(fā)生吸入性肺炎一個非常重要的原因[12]，當病人出現(xiàn)舌肌、軟腭與咽喉肌等運動功能失調(diào)，同時伴有咽喉部感覺丟失、吞咽反射不靈敏則極大可能發(fā)生誤吸。運動想象療法通過引導病人在無實物的情況下，根據(jù)操作者播放視頻而想象咀嚼真實食物，在此時病人大腦中會出現(xiàn)與真實咀嚼運動出現(xiàn)的類似神經(jīng)肌肉沖動，此作用原理是因為病人所有的口腔運動在形成前都會先激發(fā)產(chǎn)生運動意念，之后才發(fā)出沖動信號致相關(guān)肌肉收縮[13]，運動想像療法能達到和真實運動相同的效果，能有效預防咽下肌群發(fā)生萎縮，強化病人舌部肌肉功能，讓大腦-吞咽肌群的傳導通路進一步加強[14]，使咽反射變得更加靈活，從而減少誤吸引發(fā)的吸入性肺炎發(fā)生率。

疾病及證候不同，故選取的穴位也不一樣，本研究選取廉泉穴、翳風穴、風池穴、風府穴4個舌咽部經(jīng)絡要穴對病人進行按摩，從現(xiàn)代醫(yī)學知識角度分析,廉泉穴位于舌骨肌下方,有豐富的舌咽、迷走等神經(jīng),按摩此處可以刺激舌咽肌群的收縮以及促進廉泉穴周圍的血液循環(huán)[15]。風池穴屬于足少陽膽經(jīng),在人體頭部后側(cè)[16],按摩風池穴可促進腦部動脈擴張，改善循環(huán)[17]。翳風穴屬手少陽三焦經(jīng),位于頸部[18]，能夠調(diào)暢氣機，疏通經(jīng)氣閉塞,也可改善病人喉上抬問題[19]。風府穴又稱鬼穴，處于身體后發(fā)際正中直上1寸的位置，枕外隆凸直下，按摩此部位可達到激發(fā)舌咽部經(jīng)氣的效果[20]。

本研究對3組吞咽障礙病人分別采取不同康復訓練，干預2周后C組效果優(yōu)于A組、B組。提示：穴位按摩聯(lián)合運動想象療法能明顯改善卒中后吞咽障礙病人的吞咽功能，兩種干預方法聯(lián)合使用優(yōu)于單一療法。3組病人發(fā)生吸入性肺炎的概率都較低，與曹清連等[21]研究結(jié)果相同，運動想象在促進腦卒中病人吞咽功能的恢復以及降低吸入性肺炎的發(fā)生方面有較好的效果。韋艷燕[22]研究顯示吞咽訓練聯(lián)合穴位按摩優(yōu)于常規(guī)吞咽功能訓練，在這些特定的穴位上給予一定的強度按摩刺激，讓吞咽相關(guān)經(jīng)絡感覺刺激增強，有利于吞咽運動神經(jīng)突觸的重建，使吞咽功能進一步提高。

運動想象療法是一種作用于腦卒中病人康復的新興治療，與傳統(tǒng)穴位按摩中醫(yī)治療相結(jié)合，不僅能激活大腦吞咽神經(jīng)網(wǎng)絡系統(tǒng)，促進中樞神經(jīng)的重塑，還可聯(lián)合外周穴位按摩刺激，協(xié)調(diào)吞咽各肌肉靈活性，達到有效提高吞咽功能恢復程度。此外，兩種康復治療均為無創(chuàng)操作、方便易學、病人及家屬可接受度高，實屬為安全、低廉、有效的治療手段。本研究中的吞咽康復訓練視頻在前期文獻查詢及專家論證的基礎(chǔ)上已形成標準吞咽功能康復訓練，已獲作品版權(quán)登記號：國作登字-2021-Ⅰ-01249595。該視頻現(xiàn)已在我院神經(jīng)內(nèi)科、康復科、卒中中心應用，應用效果良好。

研究的局限性：僅在卒中后1～2周內(nèi)測量了功能改善情況，沒有追蹤后期的相關(guān)影響因素采集；一些病人自行恢復，但不能排除。

綜上所述，早期聯(lián)合應用穴位按摩、運動想象對卒中發(fā)作后2周的吞咽功能有顯著改善。腦卒中后盡快開始穴位按摩聯(lián)合運動想象治療對伴有吞咽困難的腦卒中病人更為有利。