覃惠云

肺結(jié)核是以空氣為傳播途徑具有傳染性的臨床常見慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高，我國年新發(fā)病約90萬例，位居全球第2位，是全球30個結(jié)核病高負擔(dān)國家之一[1]。肺結(jié)核需要全程規(guī)律藥物治療，病人對藥物的認知、用藥依從性等直接影響結(jié)核病的控制率和治愈率[2]。近年來，臨床學(xué)者針對藥物領(lǐng)域提出了藥物素養(yǎng)(medication literacy,ML)概念，在臨床實踐中對用藥安全有顯著影響[3]。現(xiàn)從藥物素養(yǎng)的概念、評估工具和判定標準、肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的重要性、藥物素養(yǎng)的影響因素及干預(yù)措施綜述肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的研究進展，旨在為提升肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)、改善不安全用藥和服藥不依從現(xiàn)狀提供指導(dǎo)。

1 藥物素養(yǎng)概述

1.1 藥物素養(yǎng)的概念 藥物素養(yǎng)從健康素養(yǎng)中延伸而來，1999年由美國醫(yī)學(xué)會首次提出[4]。2005年英國藥物監(jiān)管組織首次將藥物素養(yǎng)應(yīng)用于臨床病人，并將其定義為查找、解釋、運用藥物知識所具有的能力[5]。Sauceda等[6]參考健康素養(yǎng)的概念，將藥物素養(yǎng)定義為個人獲取和理解藥物相關(guān)信息，根據(jù)此類信息以合適、安全的方式使用藥物的能力。Hammouda[7]認為藥物素養(yǎng)是病人與醫(yī)生或病人與藥劑師之間的“服藥伙伴關(guān)系”或者“一致性”。2013年，美國健康素養(yǎng)中心提出藥物健康素養(yǎng)并定義為個人能夠獲取、理解和正確處理基本的衛(wèi)生和藥物信息以及所需的藥學(xué)服務(wù)，以做出適當(dāng)健康決策的能力[8]。Pouliot等[3]經(jīng)德爾菲專家函詢達成共識，將藥物素養(yǎng)定義為個體獲取、理解、交流、計算和處理特定藥物信息，做出明智的藥物治療和健康決策，以達到安全有效地使用藥物的能力。目前，藥物素養(yǎng)逐漸?？苹?，但在肺結(jié)核專科尚未見相關(guān)或類似文獻報道。根據(jù)各?？扑幬锼仞B(yǎng)的共性，筆者認為肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)可以定義為：肺結(jié)核病人通過多種途徑獲取肺結(jié)核藥物相關(guān)知識，在用藥信念的支持下，通過正確的用藥技能，合理、正確、堅持用藥以達到良好控制和治愈結(jié)核病的能力。

1.2 測評工具和判定標準 目前，臨床通常采用服藥信念和服藥依從性對病人的用藥能力進行評估，尚缺乏對獲取藥物知識和理解利用方面的評估。文獻報道，藥物素養(yǎng)能綜合體現(xiàn)病人的藥物知識、服藥信念和行為，且互相關(guān)聯(lián)，更能準確評估病人的綜合用藥能力，可作為預(yù)測用藥行為正確性的重要指標[9]。國內(nèi)外應(yīng)用于藥物素養(yǎng)的評估工具有普適性和?？菩詢煞N。

1.2.1 普適性量表 ①藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷(Medication Literacy Questionnaire)：美國梅奧醫(yī)院Maniaci等[10]于2008年編制，主要用于住院病人藥物素養(yǎng)的評估。問卷包含9個條目，回答錯誤計0分，正確計1分，條目7和條目9不計分，總分0～7分，總分越高說明病人的藥物素養(yǎng)水平越高。鄭鳳等[11]于2015年對該問卷漢化并進行信效度檢驗，得出問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，重測信度系數(shù)為0.943，內(nèi)容效度指數(shù)為0.812；同時對藥物素養(yǎng)水平進行等級劃分，總分<3分為差，3～5分為中等，≥6分為優(yōu)。②藥物素養(yǎng)評估量表(Medication Literacy Assessment in Spanish and English,MedLitRxSE)：由德克薩斯大學(xué)心理系教授Sauceda等[12]于2012年研制，有西班牙語和英語2個版本，主要用于評估居民的藥物素養(yǎng)水平，在美國等地區(qū)進行個體藥物素養(yǎng)評估并指導(dǎo)用藥安全管理取得良好效果。問卷共14個條目，回答錯誤計0分，正確計1分，總分0～14分，總分越高說明居民的藥物素養(yǎng)水平越高。鄭鳳等[13]于2014年將MedLitRxSE引進國內(nèi)，按照Brislin問卷翻譯-回譯原則及文化調(diào)試，最終形成了單維度包含14個條目的中文版藥物素養(yǎng)評估量表，進行信效度分析重測信度為0.885，分半信度為0.840。③中國藥物素養(yǎng)評價量表(Chinese Medication Literacy Measure)：Yeh等[14]針對我國臺灣成年人編制，主要評估個體在現(xiàn)實不同情境中處理藥物信息所需要的不同能力。量表包含詞匯、非處方藥、處方藥和藥物廣告4個維度共17個條目，回答錯誤計0分，正確計1分，總分0～17分，總分越高說明個體的藥物素養(yǎng)水平越高；量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.720。

1.2.2 專科性量表 ①藥物健康素養(yǎng)量表(Medication Health Literacy Measure)：2014年Stilley等[15]編制，主要用于個體對免疫抑制劑藥物和糖尿病藥物等處方藥物標簽的理解、計算和參考證據(jù)能力進行評估，共6個條目，回答錯誤計0分，正確計1分，總分0～6分，總分越高說明個體的藥物素養(yǎng)水平越高；其中標簽的理解、計算的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.661和0.686。②高血壓藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷(C-MLSHP)：國內(nèi)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院Zhong等[16]于2019年針對高血壓病人編制，用于評估病人對高血壓藥物的認知和掌握程度。量表包含藥物知識、用藥技能、用藥態(tài)度和用藥實踐4個維度共37個條目，每個條目根據(jù)備選答案不同賦予不同分值，滿分37分，分數(shù)越高說明病人高血壓藥物素養(yǎng)水平越高；問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.849，內(nèi)容效度指數(shù)為0.968。③青少年藥物素養(yǎng)調(diào)查問卷： Lee等于2016年編制，用于評價青少年藥物素養(yǎng)水平[17]。問卷共6個條目，回答錯誤計0分，正確計1分，總分0～6分，總分越高說明藥物素養(yǎng)水平越高；問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.930。

綜上所述，目前國內(nèi)外已有測量不同人群藥物素養(yǎng)的普適性和?？菩栽u估工具，而針對肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的評估工具尚未發(fā)現(xiàn)有研究報道，有待臨床學(xué)者開發(fā)。

2 肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的應(yīng)用

2.1 肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的重要性 肺結(jié)核是以藥物治療為主的慢性傳染性疾病，使用藥物素養(yǎng)來描述和評估肺結(jié)核病人在接受藥物治療期間獲取并利用藥物相關(guān)知識促進自身健康能力的相關(guān)研究尚無文獻報道。目前，臨床學(xué)者對肺結(jié)核病人服藥行為大多從知識、態(tài)度/信念、行為的其中之一進行研究，內(nèi)容較為片面。藥物素養(yǎng)是藥物相關(guān)知識的獲取、利用，服藥信念、服藥行為等方面的綜合反映，知識是態(tài)度/信念的基礎(chǔ)，態(tài)度/信念是行為的動力，且三者互為因果。席明霞等[18]報道，病人對肺結(jié)核知識掌握程度不足，未能形成正確的態(tài)度/信念，最終可導(dǎo)致服藥依從性差。藥物素養(yǎng)是藥物不良事件發(fā)生的主要因素，藥物素養(yǎng)水平越高服藥依從性越高[19]。法天鍔[20]報道，門診病人藥物素養(yǎng)高者的藥物依從性分別是中等、差者的2.336倍、18.529倍；藥物素養(yǎng)中等者的藥物依從性是差者的7.925倍。因此，采用藥物素養(yǎng)描述和評估肺結(jié)核病人獲取和利用藥物相關(guān)信息、形成正確規(guī)律服藥態(tài)度和信念、堅持規(guī)律服藥行為可獲得良性和準確的結(jié)果。

2.2 肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的影響因素

2.2.1 病人因素 ①人口學(xué)因素：人口學(xué)特征對藥物素養(yǎng)存在不同程度的影響。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、居住地、慢性病與藥物素養(yǎng)呈負相關(guān)，文化程度、經(jīng)濟水平與藥物素養(yǎng)呈正相關(guān)[21]。老年人因生理功能、認知理解能力減退、思想守舊等導(dǎo)致藥物素養(yǎng)水平下降[22]。居住農(nóng)村者缺乏知識獲取渠道對藥物知識信息接收滯后及認知不足而藥物素養(yǎng)水平低下。隨著受教育程度和經(jīng)濟水平升高，病人的藥物素養(yǎng)亦升高。譚晶等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人、受教育程度低、家庭經(jīng)濟狀況差、對結(jié)核病的認知不足、消極治療態(tài)度和信心的病人服藥依從性及規(guī)則治療率差，而村醫(yī)按規(guī)定頻率對病人進行隨訪和健康教育的病人對疾病和藥物不良反應(yīng)的認知度高，服藥態(tài)度和信念較為積極主動。②健康素養(yǎng)：健康素養(yǎng)是個體獲取、理解及應(yīng)用健康相關(guān)信息促進個體健康的能力。余巧林等[24]對某臨床醫(yī)療中心住院的225例結(jié)核病病人健康素養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有26.20%病人具備健康素養(yǎng)；Spearman相關(guān)性分析顯示，健康素養(yǎng)得分與結(jié)核病防治核心知識得分呈正相關(guān)(r=0.947,t=38.818,P<0.01)，提示結(jié)核病病人健康素養(yǎng)水平低，健康素養(yǎng)在結(jié)核病防治核心知識間起中介作用。健康素養(yǎng)水平較低的結(jié)核病病人獲悉結(jié)核病相關(guān)信息能力受限，較難準確理解防治核心知識。藥物素養(yǎng)是健康素養(yǎng)在藥物領(lǐng)域中對藥物信息的理解、利用和用藥行為的體現(xiàn)，健康素養(yǎng)水平的高低影響個體的藥物素養(yǎng)[25]。因此，健康素養(yǎng)是藥物素養(yǎng)的影響因素之一。

2.2.2 醫(yī)護因素 個體藥物素養(yǎng)水平的高低不僅受個體因素的影響，還與藥物信息的來源和提供者有關(guān)。宋頌等[26]調(diào)查報道，公眾獲取結(jié)核病防治知識的途徑分別為電視(53.99%)、廣播(27.64%)，18.18%的公眾未獲取結(jié)核病防治知識；公眾對結(jié)核病是否是慢性傳染病及預(yù)后知曉率較低，除公眾對結(jié)核病信息不夠重視和理解能力不足外，醫(yī)療衛(wèi)生部門對疾病相關(guān)信息提供不足密切相關(guān)。徐曉妍等[21]報道，政府部門和公眾媒體的宣傳工作、醫(yī)藥企業(yè)用藥說明、醫(yī)囑行為及專業(yè)用藥指導(dǎo)影響病人藥物素養(yǎng)的得分，醫(yī)護人員對病人有效的用藥指導(dǎo)能提高其藥物素養(yǎng)水平，保證治療效果。張理想等[27]研究表明，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握藥物知識及語言溝通技巧，辨別并根據(jù)不同層次藥物素養(yǎng)水平病人對藥物相關(guān)知識的不同需求進行健康宣教，能有效提高病人的藥物素養(yǎng)水平。因此，相關(guān)管理部門和醫(yī)院管理者應(yīng)重視對肺結(jié)核病人的用藥指導(dǎo)，通過多元化、多途徑健康教育方式來強化肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)。

3 肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的干預(yù)

健康教育是結(jié)核病防治的重要手段，形式方法多樣，但關(guān)注重點大多在病人的服藥依從性，而病人對抗結(jié)核藥物相關(guān)信息的獲取、利用等完全依賴醫(yī)護人員，處于被動接受狀態(tài)，病人缺乏學(xué)習(xí)藥物知識的自主性和積極性。信息-知識-信念-行為(information-knowledge-attitude-practice,IKAP)模式是獲取信息-提高認識-改變觀念-行為改變的成功理論，其中信息是護士要了解病人需要什么，知識是基于病人衛(wèi)生保健知識，信念是使病人產(chǎn)生重視健康的信念，行為是指病人有維持和恢復(fù)健康的行為[28]。周宇[29]對冠心病伴2型糖尿病病人采用IKAP模式對其藥物素養(yǎng)和服藥信念實施干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后，病人的藥物素養(yǎng)得分、服藥信念總分及必要性信念維度得分顯著提高，且高于常規(guī)健康教育組，表明IKAP模式健康教育能提高病人的藥物素養(yǎng)水平，增強積極的服藥信念。鄭鳳等[11]認為病人住院期間為其提供便于理解的藥物知識資料，出院時醫(yī)護人員與病人對出院后用藥的有效溝通交流指導(dǎo)，醫(yī)護人員為病人創(chuàng)建出院后溝通交流平臺確保居家用藥安全等延伸護理能提高病人的藥物素養(yǎng)。沈志瑩等[30]以藥物素養(yǎng)概念為基礎(chǔ)，結(jié)合保護性動機理論、健康信念模式、知信行理論構(gòu)建高血壓病人藥物素養(yǎng)促進計劃框架，邀請5名專家編制促進高血壓藥物素養(yǎng)促進計劃方案，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對入組病人進行高血壓、藥物素養(yǎng)、服藥自我效能、服藥依從性的評估后，通過理論知識教育、技能訓(xùn)練、小組討論、個體化指導(dǎo)及咨詢、血壓和服藥督促的方式實施1個月干預(yù)，結(jié)果顯示有效提高了病人短期、中期和長期的藥物素養(yǎng)水平。張俊娥等[31]研究表明，腸鏡檢查前醫(yī)護人員首先評估病人的藥物素養(yǎng)水平，了解病人對用藥情況的理解程度，再根據(jù)不同病人藥物素養(yǎng)水平采用不同方式進行溝通交流，如中青年病人可通過QQ、微信等軟件，老年病人通過圖片、視頻等，電話指導(dǎo)、家屬提醒等，可以使病人充分了解用藥情況和藥物信息，提高其藥物素養(yǎng)水平。

藥物素養(yǎng)在國內(nèi)的起步較晚，目前尚未在臨床得到大范圍的推廣，針對肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)干預(yù)的研究尚未有文獻報道，但在臨床各?？祁I(lǐng)域研究已取得一定的效果，感染性疾病科醫(yī)護人員可借鑒相關(guān)經(jīng)驗并結(jié)合既往實踐經(jīng)驗在肺結(jié)核病人中應(yīng)用。

4 展望

肺結(jié)核病人具備良好的藥物素養(yǎng)能夠改善其不安全用藥和服藥不依從現(xiàn)狀，是結(jié)核病控制和治愈率的重要舉措。目前，肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的研究尚屬于萌芽階段，有待感染性疾病科醫(yī)護人員在日后工作中針對肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)水平進行調(diào)查評估、制定操作性強的干預(yù)方案做進一步研究探索，最大限度保障肺結(jié)核規(guī)律藥物治療效果，促進病人康復(fù)。