覃惠云

肺結(jié)核是以空氣為傳播途徑具有傳染性的臨床常見(jiàn)慢性呼吸系統(tǒng)疾病，發(fā)病率高，我國(guó)年新發(fā)病約90萬(wàn)例，位居全球第2位，是全球30個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國(guó)家之一[1]。肺結(jié)核需要全程規(guī)律藥物治療，病人對(duì)藥物的認(rèn)知、用藥依從性等直接影響結(jié)核病的控制率和治愈率[2]。近年來(lái)，臨床學(xué)者針對(duì)藥物領(lǐng)域提出了藥物素養(yǎng)(medication literacy,ML)概念，在臨床實(shí)踐中對(duì)用藥安全有顯著影響[3]。現(xiàn)從藥物素養(yǎng)的概念、評(píng)估工具和判定標(biāo)準(zhǔn)、肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的重要性、藥物素養(yǎng)的影響因素及干預(yù)措施綜述肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的研究進(jìn)展，旨在為提升肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)、改善不安全用藥和服藥不依從現(xiàn)狀提供指導(dǎo)。

1 藥物素養(yǎng)概述

1.1 藥物素養(yǎng)的概念 藥物素養(yǎng)從健康素養(yǎng)中延伸而來(lái)，1999年由美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)首次提出[4]。2005年英國(guó)藥物監(jiān)管組織首次將藥物素養(yǎng)應(yīng)用于臨床病人，并將其定義為查找、解釋、運(yùn)用藥物知識(shí)所具有的能力[5]。Sauceda等[6]參考健康素養(yǎng)的概念，將藥物素養(yǎng)定義為個(gè)人獲取和理解藥物相關(guān)信息，根據(jù)此類(lèi)信息以合適、安全的方式使用藥物的能力。Hammouda[7]認(rèn)為藥物素養(yǎng)是病人與醫(yī)生或病人與藥劑師之間的“服藥伙伴關(guān)系”或者“一致性”。2013年，美國(guó)健康素養(yǎng)中心提出藥物健康素養(yǎng)并定義為個(gè)人能夠獲取、理解和正確處理基本的衛(wèi)生和藥物信息以及所需的藥學(xué)服務(wù)，以做出適當(dāng)健康決策的能力[8]。Pouliot等[3]經(jīng)德?tīng)柗茖?zhuān)家函詢(xún)達(dá)成共識(shí)，將藥物素養(yǎng)定義為個(gè)體獲取、理解、交流、計(jì)算和處理特定藥物信息，做出明智的藥物治療和健康決策，以達(dá)到安全有效地使用藥物的能力。目前，藥物素養(yǎng)逐漸專(zhuān)科化，但在肺結(jié)核專(zhuān)科尚未見(jiàn)相關(guān)或類(lèi)似文獻(xiàn)報(bào)道。根據(jù)各專(zhuān)科藥物素養(yǎng)的共性，筆者認(rèn)為肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)可以定義為：肺結(jié)核病人通過(guò)多種途徑獲取肺結(jié)核藥物相關(guān)知識(shí)，在用藥信念的支持下，通過(guò)正確的用藥技能，合理、正確、堅(jiān)持用藥以達(dá)到良好控制和治愈結(jié)核病的能力。

1.2 測(cè)評(píng)工具和判定標(biāo)準(zhǔn) 目前，臨床通常采用服藥信念和服藥依從性對(duì)病人的用藥能力進(jìn)行評(píng)估，尚缺乏對(duì)獲取藥物知識(shí)和理解利用方面的評(píng)估。文獻(xiàn)報(bào)道，藥物素養(yǎng)能綜合體現(xiàn)病人的藥物知識(shí)、服藥信念和行為，且互相關(guān)聯(lián)，更能準(zhǔn)確評(píng)估病人的綜合用藥能力，可作為預(yù)測(cè)用藥行為正確性的重要指標(biāo)[9]。國(guó)內(nèi)外應(yīng)用于藥物素養(yǎng)的評(píng)估工具有普適性和專(zhuān)科性?xún)煞N。

1.2.1 普適性量表 ①藥物素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷(Medication Literacy Questionnaire)：美國(guó)梅奧醫(yī)院Maniaci等[10]于2008年編制，主要用于住院病人藥物素養(yǎng)的評(píng)估。問(wèn)卷包含9個(gè)條目，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，正確計(jì)1分，條目7和條目9不計(jì)分，總分0～7分，總分越高說(shuō)明病人的藥物素養(yǎng)水平越高。鄭鳳等[11]于2015年對(duì)該問(wèn)卷漢化并進(jìn)行信效度檢驗(yàn)，得出問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.85，重測(cè)信度系數(shù)為0.943，內(nèi)容效度指數(shù)為0.812；同時(shí)對(duì)藥物素養(yǎng)水平進(jìn)行等級(jí)劃分，總分<3分為差，3～5分為中等，≥6分為優(yōu)。②藥物素養(yǎng)評(píng)估量表(Medication Literacy Assessment in Spanish and English,MedLitRxSE)：由德克薩斯大學(xué)心理系教授Sauceda等[12]于2012年研制，有西班牙語(yǔ)和英語(yǔ)2個(gè)版本，主要用于評(píng)估居民的藥物素養(yǎng)水平，在美國(guó)等地區(qū)進(jìn)行個(gè)體藥物素養(yǎng)評(píng)估并指導(dǎo)用藥安全管理取得良好效果。問(wèn)卷共14個(gè)條目，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，正確計(jì)1分，總分0～14分，總分越高說(shuō)明居民的藥物素養(yǎng)水平越高。鄭鳳等[13]于2014年將MedLitRxSE引進(jìn)國(guó)內(nèi)，按照Brislin問(wèn)卷翻譯-回譯原則及文化調(diào)試，最終形成了單維度包含14個(gè)條目的中文版藥物素養(yǎng)評(píng)估量表，進(jìn)行信效度分析重測(cè)信度為0.885，分半信度為0.840。③中國(guó)藥物素養(yǎng)評(píng)價(jià)量表(Chinese Medication Literacy Measure)：Yeh等[14]針對(duì)我國(guó)臺(tái)灣成年人編制，主要評(píng)估個(gè)體在現(xiàn)實(shí)不同情境中處理藥物信息所需要的不同能力。量表包含詞匯、非處方藥、處方藥和藥物廣告4個(gè)維度共17個(gè)條目，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，正確計(jì)1分，總分0～17分，總分越高說(shuō)明個(gè)體的藥物素養(yǎng)水平越高；量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.720。

1.2.2 專(zhuān)科性量表 ①藥物健康素養(yǎng)量表(Medication Health Literacy Measure)：2014年Stilley等[15]編制，主要用于個(gè)體對(duì)免疫抑制劑藥物和糖尿病藥物等處方藥物標(biāo)簽的理解、計(jì)算和參考證據(jù)能力進(jìn)行評(píng)估，共6個(gè)條目，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，正確計(jì)1分，總分0～6分，總分越高說(shuō)明個(gè)體的藥物素養(yǎng)水平越高；其中標(biāo)簽的理解、計(jì)算的內(nèi)部一致性系數(shù)為0.661和0.686。②高血壓藥物素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷(C-MLSHP)：國(guó)內(nèi)中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院Zhong等[16]于2019年針對(duì)高血壓病人編制，用于評(píng)估病人對(duì)高血壓藥物的認(rèn)知和掌握程度。量表包含藥物知識(shí)、用藥技能、用藥態(tài)度和用藥實(shí)踐4個(gè)維度共37個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)備選答案不同賦予不同分值，滿分37分，分?jǐn)?shù)越高說(shuō)明病人高血壓藥物素養(yǎng)水平越高；問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.849，內(nèi)容效度指數(shù)為0.968。③青少年藥物素養(yǎng)調(diào)查問(wèn)卷： Lee等于2016年編制，用于評(píng)價(jià)青少年藥物素養(yǎng)水平[17]。問(wèn)卷共6個(gè)條目，回答錯(cuò)誤計(jì)0分，正確計(jì)1分，總分0～6分，總分越高說(shuō)明藥物素養(yǎng)水平越高；問(wèn)卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.930。

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外已有測(cè)量不同人群藥物素養(yǎng)的普適性和專(zhuān)科性評(píng)估工具，而針對(duì)肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的評(píng)估工具尚未發(fā)現(xiàn)有研究報(bào)道，有待臨床學(xué)者開(kāi)發(fā)。

2 肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的應(yīng)用

2.1 肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的重要性 肺結(jié)核是以藥物治療為主的慢性傳染性疾病，使用藥物素養(yǎng)來(lái)描述和評(píng)估肺結(jié)核病人在接受藥物治療期間獲取并利用藥物相關(guān)知識(shí)促進(jìn)自身健康能力的相關(guān)研究尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道。目前，臨床學(xué)者對(duì)肺結(jié)核病人服藥行為大多從知識(shí)、態(tài)度/信念、行為的其中之一進(jìn)行研究，內(nèi)容較為片面。藥物素養(yǎng)是藥物相關(guān)知識(shí)的獲取、利用，服藥信念、服藥行為等方面的綜合反映，知識(shí)是態(tài)度/信念的基礎(chǔ)，態(tài)度/信念是行為的動(dòng)力，且三者互為因果。席明霞等[18]報(bào)道，病人對(duì)肺結(jié)核知識(shí)掌握程度不足，未能形成正確的態(tài)度/信念，最終可導(dǎo)致服藥依從性差。藥物素養(yǎng)是藥物不良事件發(fā)生的主要因素，藥物素養(yǎng)水平越高服藥依從性越高[19]。法天鍔[20]報(bào)道，門(mén)診病人藥物素養(yǎng)高者的藥物依從性分別是中等、差者的2.336倍、18.529倍；藥物素養(yǎng)中等者的藥物依從性是差者的7.925倍。因此，采用藥物素養(yǎng)描述和評(píng)估肺結(jié)核病人獲取和利用藥物相關(guān)信息、形成正確規(guī)律服藥態(tài)度和信念、堅(jiān)持規(guī)律服藥行為可獲得良性和準(zhǔn)確的結(jié)果。

2.2 肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的影響因素

2.2.1 病人因素 ①人口學(xué)因素：人口學(xué)特征對(duì)藥物素養(yǎng)存在不同程度的影響。研究發(fā)現(xiàn)，年齡、居住地、慢性病與藥物素養(yǎng)呈負(fù)相關(guān)，文化程度、經(jīng)濟(jì)水平與藥物素養(yǎng)呈正相關(guān)[21]。老年人因生理功能、認(rèn)知理解能力減退、思想守舊等導(dǎo)致藥物素養(yǎng)水平下降[22]。居住農(nóng)村者缺乏知識(shí)獲取渠道對(duì)藥物知識(shí)信息接收滯后及認(rèn)知不足而藥物素養(yǎng)水平低下。隨著受教育程度和經(jīng)濟(jì)水平升高，病人的藥物素養(yǎng)亦升高。譚晶等[23]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，老年人、受教育程度低、家庭經(jīng)濟(jì)狀況差、對(duì)結(jié)核病的認(rèn)知不足、消極治療態(tài)度和信心的病人服藥依從性及規(guī)則治療率差，而村醫(yī)按規(guī)定頻率對(duì)病人進(jìn)行隨訪和健康教育的病人對(duì)疾病和藥物不良反應(yīng)的認(rèn)知度高，服藥態(tài)度和信念較為積極主動(dòng)。②健康素養(yǎng)：健康素養(yǎng)是個(gè)體獲取、理解及應(yīng)用健康相關(guān)信息促進(jìn)個(gè)體健康的能力。余巧林等[24]對(duì)某臨床醫(yī)療中心住院的225例結(jié)核病病人健康素養(yǎng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅有26.20%病人具備健康素養(yǎng)；Spearman相關(guān)性分析顯示，健康素養(yǎng)得分與結(jié)核病防治核心知識(shí)得分呈正相關(guān)(r=0.947,t=38.818,P<0.01)，提示結(jié)核病病人健康素養(yǎng)水平低，健康素養(yǎng)在結(jié)核病防治核心知識(shí)間起中介作用。健康素養(yǎng)水平較低的結(jié)核病病人獲悉結(jié)核病相關(guān)信息能力受限，較難準(zhǔn)確理解防治核心知識(shí)。藥物素養(yǎng)是健康素養(yǎng)在藥物領(lǐng)域中對(duì)藥物信息的理解、利用和用藥行為的體現(xiàn)，健康素養(yǎng)水平的高低影響個(gè)體的藥物素養(yǎng)[25]。因此，健康素養(yǎng)是藥物素養(yǎng)的影響因素之一。

2.2.2 醫(yī)護(hù)因素 個(gè)體藥物素養(yǎng)水平的高低不僅受個(gè)體因素的影響，還與藥物信息的來(lái)源和提供者有關(guān)。宋頌等[26]調(diào)查報(bào)道，公眾獲取結(jié)核病防治知識(shí)的途徑分別為電視(53.99%)、廣播(27.64%)，18.18%的公眾未獲取結(jié)核病防治知識(shí)；公眾對(duì)結(jié)核病是否是慢性傳染病及預(yù)后知曉率較低，除公眾對(duì)結(jié)核病信息不夠重視和理解能力不足外，醫(yī)療衛(wèi)生部門(mén)對(duì)疾病相關(guān)信息提供不足密切相關(guān)。徐曉妍等[21]報(bào)道，政府部門(mén)和公眾媒體的宣傳工作、醫(yī)藥企業(yè)用藥說(shuō)明、醫(yī)囑行為及專(zhuān)業(yè)用藥指導(dǎo)影響病人藥物素養(yǎng)的得分，醫(yī)護(hù)人員對(duì)病人有效的用藥指導(dǎo)能提高其藥物素養(yǎng)水平，保證治療效果。張理想等[27]研究表明，醫(yī)務(wù)人員熟練掌握藥物知識(shí)及語(yǔ)言溝通技巧，辨別并根據(jù)不同層次藥物素養(yǎng)水平病人對(duì)藥物相關(guān)知識(shí)的不同需求進(jìn)行健康宣教，能有效提高病人的藥物素養(yǎng)水平。因此，相關(guān)管理部門(mén)和醫(yī)院管理者應(yīng)重視對(duì)肺結(jié)核病人的用藥指導(dǎo)，通過(guò)多元化、多途徑健康教育方式來(lái)強(qiáng)化肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)。

3 肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的干預(yù)

健康教育是結(jié)核病防治的重要手段，形式方法多樣，但關(guān)注重點(diǎn)大多在病人的服藥依從性，而病人對(duì)抗結(jié)核藥物相關(guān)信息的獲取、利用等完全依賴(lài)醫(yī)護(hù)人員，處于被動(dòng)接受狀態(tài)，病人缺乏學(xué)習(xí)藥物知識(shí)的自主性和積極性。信息-知識(shí)-信念-行為(information-knowledge-attitude-practice,IKAP)模式是獲取信息-提高認(rèn)識(shí)-改變觀念-行為改變的成功理論，其中信息是護(hù)士要了解病人需要什么，知識(shí)是基于病人衛(wèi)生保健知識(shí)，信念是使病人產(chǎn)生重視健康的信念，行為是指病人有維持和恢復(fù)健康的行為[28]。周宇[29]對(duì)冠心病伴2型糖尿病病人采用IKAP模式對(duì)其藥物素養(yǎng)和服藥信念實(shí)施干預(yù)，結(jié)果顯示干預(yù)后，病人的藥物素養(yǎng)得分、服藥信念總分及必要性信念維度得分顯著提高，且高于常規(guī)健康教育組，表明IKAP模式健康教育能提高病人的藥物素養(yǎng)水平，增強(qiáng)積極的服藥信念。鄭鳳等[11]認(rèn)為病人住院期間為其提供便于理解的藥物知識(shí)資料，出院時(shí)醫(yī)護(hù)人員與病人對(duì)出院后用藥的有效溝通交流指導(dǎo)，醫(yī)護(hù)人員為病人創(chuàng)建出院后溝通交流平臺(tái)確保居家用藥安全等延伸護(hù)理能提高病人的藥物素養(yǎng)。沈志瑩等[30]以藥物素養(yǎng)概念為基礎(chǔ)，結(jié)合保護(hù)性動(dòng)機(jī)理論、健康信念模式、知信行理論構(gòu)建高血壓病人藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃框架，邀請(qǐng)5名專(zhuān)家編制促進(jìn)高血壓藥物素養(yǎng)促進(jìn)計(jì)劃方案，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心對(duì)入組病人進(jìn)行高血壓、藥物素養(yǎng)、服藥自我效能、服藥依從性的評(píng)估后，通過(guò)理論知識(shí)教育、技能訓(xùn)練、小組討論、個(gè)體化指導(dǎo)及咨詢(xún)、血壓和服藥督促的方式實(shí)施1個(gè)月干預(yù)，結(jié)果顯示有效提高了病人短期、中期和長(zhǎng)期的藥物素養(yǎng)水平。張俊娥等[31]研究表明，腸鏡檢查前醫(yī)護(hù)人員首先評(píng)估病人的藥物素養(yǎng)水平，了解病人對(duì)用藥情況的理解程度，再根據(jù)不同病人藥物素養(yǎng)水平采用不同方式進(jìn)行溝通交流，如中青年病人可通過(guò)QQ、微信等軟件，老年病人通過(guò)圖片、視頻等，電話指導(dǎo)、家屬提醒等，可以使病人充分了解用藥情況和藥物信息，提高其藥物素養(yǎng)水平。

藥物素養(yǎng)在國(guó)內(nèi)的起步較晚，目前尚未在臨床得到大范圍的推廣，針對(duì)肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)干預(yù)的研究尚未有文獻(xiàn)報(bào)道，但在臨床各專(zhuān)科領(lǐng)域研究已取得一定的效果，感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員可借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)并結(jié)合既往實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)在肺結(jié)核病人中應(yīng)用。

4 展望

肺結(jié)核病人具備良好的藥物素養(yǎng)能夠改善其不安全用藥和服藥不依從現(xiàn)狀，是結(jié)核病控制和治愈率的重要舉措。目前，肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)的研究尚屬于萌芽階段，有待感染性疾病科醫(yī)護(hù)人員在日后工作中針對(duì)肺結(jié)核病人藥物素養(yǎng)水平進(jìn)行調(diào)查評(píng)估、制定操作性強(qiáng)的干預(yù)方案做進(jìn)一步研究探索，最大限度保障肺結(jié)核規(guī)律藥物治療效果，促進(jìn)病人康復(fù)。