張晨晨，張 靜，龍 瑤，于宏偉

正念療法是近些年較為熱門的心理療法之一，開始廣泛應(yīng)用于心理疾病治療領(lǐng)域。隨著研究的深入與理論的發(fā)展，其治療范圍正在不斷拓展。目前正念療法已作為癌癥、卒中、疼痛及糖尿病等慢性疾病的輔助治療手段[1]。我國(guó)在病人的治療過程中醫(yī)務(wù)人員更加重視藥物、手術(shù)等一般的臨床治療手段或方法，很少能夠真正做到心理護(hù)理。然而研究表明改善病人的負(fù)性情緒能促進(jìn)器質(zhì)性疾病的康復(fù)，甚至能一定程度延長(zhǎng)生存時(shí)間[2]，研究結(jié)果證實(shí)心理干預(yù)在疾病康復(fù)中的重要性。由于病人的感覺、功能缺失以及腦血管損傷后導(dǎo)致5-羥色胺(5-HT)與去甲腎上腺素(NE)活動(dòng)能力降低[3]，NE與5-HT功能障礙致使卒中后的病人極易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負(fù)性情緒。目前國(guó)內(nèi)越來越多的研究者關(guān)注正念療法干預(yù)卒中后負(fù)性情緒的療效?，F(xiàn)綜述正念療法改善卒中后負(fù)性情緒的研究進(jìn)展。

1 正念療法的背景及概述

正念療法是一種心理治療方法，由卡巴金教授在20世紀(jì)70年代提出，大多是基于認(rèn)知行為療法發(fā)展起來的，是行為療法發(fā)展史上的第三代浪潮。主要包括以“正念”為基礎(chǔ)的4種療法，分別為正念認(rèn)知行為療法(mindfulness-based cognitive therapy,MBCT)、正念減壓療法(mindfulness stress reduction therapy,MBSR)、接納與承諾療法(acceptanceandcommitment therapy,ACT)、辯證行為療法(Dialectical behavior therapy,DBT)。“正念”最初起源于佛教，西方心理學(xué)家將宗教成分從最初正念的內(nèi)容中去除后，最終形成多種以正念為核心內(nèi)容的心理干預(yù)手段。正念療法以一種不評(píng)判的、開放的心態(tài)接納大腦的各種想法，全身心地專注于當(dāng)下[4]。即便當(dāng)下的經(jīng)歷是負(fù)性的，那也是轉(zhuǎn)瞬即逝的。當(dāng)進(jìn)入下一個(gè)事件時(shí)不會(huì)再回想上一次負(fù)性經(jīng)歷，從而抑制反芻(為抑郁癥復(fù)發(fā)的一個(gè)機(jī)制)[5]。

正念療法相比于傳統(tǒng)的認(rèn)知療法，其不同之處在于認(rèn)知療法注重識(shí)別病人的功能不良性思維，指導(dǎo)病人改變這些思維。對(duì)這種功能不良性思維進(jìn)行批判及抑制的做法看似合理，但在實(shí)際情況中發(fā)現(xiàn)，病人越是刻意壓制自己的消極想法，反而越容易加重癥狀[6]。相反正念療法采用包容的態(tài)度去接受負(fù)性思維，而不是改變不良思維，取得一定臨床效果。這也是第三代行為療法的進(jìn)步之處。

2 正念療法的作用機(jī)制

正念療法可以改變大腦的結(jié)構(gòu)和線路來幫助調(diào)控情緒。一方面研究表明正念訓(xùn)練可以激活杏仁殼、扣帶前回、島葉等腦區(qū)，這些腦區(qū)可以幫助情緒加工、情緒調(diào)節(jié)[7]；另一方面長(zhǎng)期的正念療法可以增加大腦的皮質(zhì)厚度與灰質(zhì)密度，由此可以緩解負(fù)面情緒引起相關(guān)腦區(qū)的激活[8]。通過正念訓(xùn)練可以影響相關(guān)的關(guān)鍵激素，如降低皮質(zhì)醇的水平，促進(jìn)情緒的改善[9]。同時(shí)，正念冥想可以使得島葉功能得以強(qiáng)化，促使情緒調(diào)節(jié)更傾向于朝向積極方向發(fā)展[10]。為期1個(gè)月的正念訓(xùn)練可以明顯提升幸福感等積極情緒以及緩解悲傷、憤怒等消極情緒；正念冥想還可以促進(jìn)內(nèi)心與周圍環(huán)境的和諧，讓受訓(xùn)者以更加開放的、包容的心態(tài)接受所發(fā)生的事，促進(jìn)心理健康[11]。對(duì)于卒中病人來說，正念療法通過影響炎性組蛋白、改變特定的腦區(qū)結(jié)構(gòu)及大腦θ波改善卒中病人的情緒及認(rèn)知功能[12]。

綜上所述，正念療法除了通過調(diào)節(jié)內(nèi)分泌系統(tǒng)或激素含量、改變大腦結(jié)構(gòu)等一系列生物學(xué)機(jī)制起到抵抗負(fù)性情緒的作用之外，正念療法本身促使卒中后抑郁的病人對(duì)疾病及由疾病所引起的軀體功能障礙這一事實(shí)抱有清晰的認(rèn)知[13]。通過正確的認(rèn)知促使病人自我接納，繼而產(chǎn)生良好的行為調(diào)節(jié)手段，借此應(yīng)對(duì)消極情緒。

3 卒中后負(fù)性情緒的概述

卒中發(fā)生后有40%～50%的病人會(huì)繼發(fā)輕重不一的情感障礙體驗(yàn)[14]。另有薈萃分析研究表明31%的卒中病人會(huì)在發(fā)病后5年內(nèi)發(fā)生卒中后抑郁(post-stroke depression,PSD)，20%～25%的病人會(huì)發(fā)生卒中后焦慮障礙(post-stroke anxiety,PSA)[15-16]。此外卒中引起的情感障礙還包括卒中后疲勞、卒中后憤怒傾向及卒中后情緒失禁[14]。卒中后抑郁在其中最為常見。卒中后引發(fā)的這些情感障礙將會(huì)嚴(yán)重影響病人的日常生活，降低病人的治療依從性，阻礙治療及康復(fù)進(jìn)展，增加病人家庭支出與社會(huì)負(fù)擔(dān)。

4 正念療法在卒中后負(fù)性情緒病人治療中的應(yīng)用

4.1 正念療法應(yīng)對(duì)卒中后負(fù)性情緒的干預(yù)手段

4.1.1 MBCT與MASR的應(yīng)用 在國(guó)內(nèi)，正念療法的4個(gè)分支中MBCT與MBSR運(yùn)用較為廣泛。MBCT是正念與認(rèn)知行為療法的結(jié)合，用于調(diào)節(jié)病人情緒；MBSR則是調(diào)動(dòng)個(gè)體注意力不加評(píng)判地關(guān)注當(dāng)下，實(shí)現(xiàn)生理心理的減壓。在干預(yù)卒中引起的情緒障礙時(shí)尤以MBSR最為常見。兩者在操作時(shí)所運(yùn)用的方法較為相似，在多數(shù)研究中正念療法的訓(xùn)練時(shí)間一般為8周，以團(tuán)體訓(xùn)練多見，內(nèi)容主要包括身體掃描、行禪、呼吸訓(xùn)練、靜坐冥想、感知訓(xùn)練等[17]。國(guó)內(nèi)有學(xué)者[18]為尋求更適用的正念療法訓(xùn)練方式，將不同訓(xùn)練措施與治療時(shí)間進(jìn)行比較，觀察不同的訓(xùn)練方式所帶來的療效大小。研究中認(rèn)為身體掃描不必作為正念訓(xùn)練中必要的一部分，因其掌握難度較大，病人很難保持完全清醒的專注力。通過冥想、行禪等方式提高專注力，可以起到與身體掃描相同的效果。此項(xiàng)研究中還認(rèn)為應(yīng)重視組員討論與交流。相比于訓(xùn)練師的被動(dòng)灌輸，從組員身上獲得感悟，因而產(chǎn)生的思維、情緒變化更易維持；將訓(xùn)練內(nèi)容與日常生活相結(jié)合，病人不必拘泥于特定的訓(xùn)練環(huán)境，會(huì)產(chǎn)生更好的訓(xùn)練效果。

4.1.2 ACT的應(yīng)用 關(guān)系框架理論是關(guān)于認(rèn)知與語言的功能性語境主義理論[19]。作為ACT的理論基礎(chǔ)，推動(dòng)ACT的發(fā)展。與認(rèn)知行為療法相比不同的是，ACT并不著重于減輕外在癥狀，而是強(qiáng)調(diào)協(xié)調(diào)病人本身與內(nèi)在消極情緒、反應(yīng)與認(rèn)知的關(guān)系。這一特點(diǎn)促使ACT在處理并發(fā)多種精神疾病的病人時(shí)能取得更好的效果[20]。美國(guó)心理學(xué)會(huì)將ACT納入治療抑郁癥的推薦療法中[21]。ACT六邊形的病理心理模型認(rèn)為情緒障礙的產(chǎn)生是由于個(gè)體心理僵化，而引起心理僵化有以下6個(gè)相互影響關(guān)聯(lián)的基本過程，分別為經(jīng)驗(yàn)性回避、認(rèn)知融合、不動(dòng)沖動(dòng)或持續(xù)回避、價(jià)值觀缺乏、依賴概念化的自我以及概念化過去和恐懼未來。針對(duì)這6個(gè)過程提出了6個(gè)治療模式，包括接納、認(rèn)知解離、以己為景、體驗(yàn)當(dāng)下、明確價(jià)值觀以及承諾行動(dòng)，以此提高心理靈活性，改善心理僵化[6]。國(guó)內(nèi)，ACT在心理疾病、慢性疼痛、癌癥中應(yīng)用較多。雖然針對(duì)卒中后心理干預(yù)的實(shí)證研究不多，但研究結(jié)果[22-24]一致，均表明ACT能有效地改善心理僵化及卒中后所引起的負(fù)性情緒。此外，有研究表明ACT在試驗(yàn)結(jié)束后的隨訪階段相比于傳統(tǒng)認(rèn)知行為療法，其長(zhǎng)期效果更加明顯[25]。

4.1.3 線上開展正念療法的發(fā)展 國(guó)內(nèi)在心理疾病領(lǐng)域起步晚，相關(guān)領(lǐng)域的醫(yī)療資源缺乏；個(gè)體對(duì)心理疾病的認(rèn)知不足及病人出院后未能參與延續(xù)性護(hù)理導(dǎo)致病情反復(fù)等原因都阻礙了正念療法的開展。與此同時(shí)，隨著“互聯(lián)網(wǎng)+”的興起，運(yùn)用網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)開展線上正念療法不受時(shí)間空間制約，可成為未來發(fā)展的趨勢(shì)。英國(guó)等一些國(guó)家將互聯(lián)網(wǎng)與認(rèn)知行為療法相結(jié)合形成網(wǎng)絡(luò)認(rèn)知行為療法來彌補(bǔ)傳統(tǒng)行為療法的缺點(diǎn)，并將其運(yùn)用于保健中心、門診中，結(jié)果顯示干預(yù)效果良好[26]。國(guó)內(nèi)有研究者將基于互聯(lián)網(wǎng)的MBSR應(yīng)用于血液透析、癌癥病人的心理護(hù)理，結(jié)果顯示通過互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)開展的正念訓(xùn)練同樣能減輕病人的負(fù)性情緒[27-28]。然而國(guó)內(nèi)還未有研究者開展線上正念療法應(yīng)對(duì)卒中后引起的負(fù)性情緒的相關(guān)實(shí)證研究。且國(guó)內(nèi)所開展的線上正念療法的研究不多，普遍存在樣本量偏小的情況。線上正念療法的實(shí)用性還需要未來更多的研究支撐。

4.2 正念療法促進(jìn)卒中后負(fù)性情緒的改善

4.2.1 正念療法降低卒中后抑郁、焦慮水平 卒中后的病人多伴有軀體、感覺功能方面的缺失。自我形象紊亂是誘發(fā)病人抑郁與焦慮的重要原因之一。正念療法所形成的正念思維指導(dǎo)病人用不評(píng)判的方式接納自我，逐漸形成正確的認(rèn)知，減輕病恥感、抑郁和焦慮的狀態(tài)。

國(guó)內(nèi)研究者在各自實(shí)施的干預(yù)性研究中，為卒中后引發(fā)負(fù)性情緒的病人開展正念減壓療法訓(xùn)練，評(píng)價(jià)指標(biāo)均為焦慮評(píng)分量表和抑郁評(píng)分量表，研究結(jié)果一致，為病人提供干預(yù)后抑郁及焦慮兩項(xiàng)量表評(píng)分均比實(shí)驗(yàn)前下降[29-30]。有薈萃分析指出MBSR能有效減輕心理壓力和抑郁程度，但正念思維的形成需要一定的時(shí)間，干預(yù)時(shí)間最好維持6個(gè)月。正念療法的訓(xùn)練需要病人的堅(jiān)持，如何做好延續(xù)性護(hù)理，促使病人習(xí)慣并保持訓(xùn)練狀態(tài)，針對(duì)心理干預(yù)長(zhǎng)期療效的觀察還需進(jìn)一步研究[31]。

Wang等[32]研究者將正念認(rèn)知行為療法作為干預(yù)手段，探求以正念為基礎(chǔ)的心理干預(yù)是否能提高卒中病人的生活質(zhì)量。文中表明冥想狀態(tài)下的正念練習(xí)可以提高正念特性，正念特性可以減輕心理壓力，減輕抑郁癥狀、提高幸福感，從而改善生活質(zhì)量。然而正念認(rèn)知行為療法是正念冥想與認(rèn)知行為療法的結(jié)合，故不能完全確定干預(yù)效果是正念所起的作用大還是認(rèn)知療法的作用較大，仍需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究來檢驗(yàn)。

4.2.2 正念療法降低卒中后疲勞水平 卒中后疲勞是較為嚴(yán)重的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為不能因休息而緩解的嚴(yán)重疲勞感，且病人恢復(fù)精力的時(shí)間較正常時(shí)間要長(zhǎng)，只能進(jìn)行短時(shí)間的腦力活動(dòng)。病人通常缺乏行動(dòng)動(dòng)力，活動(dòng)意愿低下。雖然卒中后疲勞并不一定與卒中后抑郁伴行，但是通常認(rèn)為抑郁中帶有的興趣缺失、動(dòng)力缺乏、早醒等癥狀是引起卒中后疲勞的重要原因之一[33]。目前尚沒有特別針對(duì)卒中后疲勞的具體干預(yù)措施，主要的治療手段包括抗抑郁藥等藥物治療以及正念療法等一些心理治療手段[34]。

Johansson等[35]研究者開展正念減壓療法治療卒中后疲勞的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。通過8周正念訓(xùn)練后，對(duì)照組與MBSR組運(yùn)用相關(guān)量表進(jìn)行再評(píng)估。正念訓(xùn)練可以使得注意力及處理信息的速度得到強(qiáng)化。在接受正念訓(xùn)練之后，試驗(yàn)結(jié)果顯示處理信息速度的能力與精神疲勞呈現(xiàn)顯著負(fù)相關(guān)的關(guān)系。Johansson等[35]人認(rèn)為正念減壓療法可以有效應(yīng)對(duì)卒中后疲勞，正念療法可以指導(dǎo)病人更好、更恰當(dāng)?shù)靥幚韷毫?，幫助病人保留精神能量。但是認(rèn)知行為需要消耗更多個(gè)體資源[36]，所以訓(xùn)練的方式要根據(jù)病人的情況進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，防止因?yàn)榛顒?dòng)超過病人的能力而加重病情。此項(xiàng)研究認(rèn)為正念減壓療法對(duì)于卒中后疲勞來說是一種值得進(jìn)行深入探究的療法[35]。卒中后疲勞是引起病人后續(xù)生活質(zhì)量低下、產(chǎn)生自殺意念的常見原因之一，至今還沒有具體的干預(yù)手段，以非藥物治療為主，并且在臨床上通常被醫(yī)務(wù)人員所忽視[37-38]。已有研究表明正念療法對(duì)改善卒中后疲勞有一定作用，但是由于目前對(duì)于正念療法干預(yù)卒中后疲勞的研究不多，需要更多有力的研究來佐證正念療法對(duì)改善卒中后疲勞的療效。

4.2.3 正念療法可提高心理彈性、減輕負(fù)性情緒 心理彈性是指在面對(duì)創(chuàng)傷、挫折時(shí)具備良好適應(yīng)的“反彈能力”，推動(dòng)個(gè)體從創(chuàng)傷中復(fù)原，是個(gè)體的一種心理防御機(jī)制。心理彈性過程就是一個(gè)人在面臨壓力時(shí)對(duì)壓力源進(jìn)行認(rèn)知并采取措施適應(yīng)壓力的過程。研究表明負(fù)性情緒與心理彈性兩者之間呈負(fù)相關(guān)[39-40]。此外國(guó)內(nèi)外的研究證實(shí)提高正念水平可以促使心理彈性水平的提高[41-42]。另有研究表明心理彈性可能是正念療法進(jìn)一步改善負(fù)性情緒的機(jī)制[43]。為證實(shí)心理彈性能夠在正念和負(fù)性情緒兩者之間起到中介作用，曾巍等[44]將正念取為自變量，負(fù)性情緒取為因變量，而心理彈性取為中介變量，結(jié)果顯示正念和負(fù)性情緒、正念和心理彈性以及負(fù)性情緒和心理彈性之間的關(guān)系與上述研究結(jié)論相同；另外當(dāng)在加入心理彈性之后，正念對(duì)負(fù)性情緒的主效應(yīng)作用減小。這就證實(shí)心理彈性確實(shí)在正念和負(fù)性情緒兩者之間充當(dāng)中介變量，起到中介作用，即正念在直接作用于負(fù)性情緒的同時(shí)，也可通過提高心理彈性水平進(jìn)一步改善抑郁、焦慮癥狀。

4.2.4 正念療法促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng) 有研究表明，個(gè)體在經(jīng)歷創(chuàng)傷性事件后在產(chǎn)生抑郁焦慮等負(fù)性情緒的同時(shí)，一些人也會(huì)產(chǎn)生與負(fù)性情緒相對(duì)的正向情緒[45]。創(chuàng)傷后成長(zhǎng)(posttraumatic growth,PTG)就是個(gè)人所產(chǎn)生的正向情緒中的一種。卒中后所產(chǎn)生的負(fù)性情緒會(huì)抑制創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的水平，首發(fā)腦梗死后的病人PTG評(píng)分量表的分?jǐn)?shù)普遍不高，有較大提升空間[46]。積極心理學(xué)的發(fā)展推動(dòng)著對(duì)卒中病人創(chuàng)傷后成長(zhǎng)的深入研究[47]。與消極心理學(xué)相對(duì)而言，積極心理學(xué)主張關(guān)注心理問題本身的同時(shí)，也要致力于去激發(fā)個(gè)體所蘊(yùn)含的潛能，積極力量與品質(zhì)。積極心理學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一樣，都強(qiáng)調(diào)“以人為本”。

作為積極心理干預(yù)措施的一種手段，正念療法的發(fā)展證實(shí)了正性情感對(duì)病人心理生理康復(fù)的促進(jìn)作用[48]。正念療法通過培養(yǎng)病人積極的正向情感，提高心理彈性水平，幫助病人減輕壓力源所帶來的傷害。研究表明，對(duì)首發(fā)卒中的病人進(jìn)行正念減壓訓(xùn)練一段時(shí)間后，干預(yù)組的PTG評(píng)分量表得分明顯高于對(duì)照組，干預(yù)組PTG水平較高[48]。

綜上所述，正念療法通過2個(gè)方面促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。第一：正念幫助病人專注于“當(dāng)下”，影響調(diào)節(jié)情緒的大腦區(qū)域，以此抑制負(fù)性情緒；第二：正念還可以提高心理彈性水平，幫助病人提高心理承受能力。最后通過負(fù)性情緒的改善和心理彈性水平的提高促進(jìn)創(chuàng)傷后成長(zhǎng)。

4.2.5 正念療法促進(jìn)自我效能的提高 卒中后的病人由于各方面功能的缺失等原因，日常生活依賴性增強(qiáng)，部分病人因此產(chǎn)生自卑、信心缺失等負(fù)面情緒，從而引起低水平的自我效能感。自我效能理論由心理學(xué)家班杜拉提出，屬于積極心理學(xué)范疇。其定義為“人們對(duì)自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度”[49]。一些研究均表明自我效能與負(fù)性情緒兩者之間存在相互作用，呈負(fù)相關(guān)關(guān)系[50-51]。自我效能是作用于病人康復(fù)進(jìn)程的重要影響因子[47]，低水平的自我效能感抑制康復(fù)期的病人主動(dòng)采取有效積極的應(yīng)對(duì)措施，而高水平的自我效能感可增進(jìn)病人應(yīng)對(duì)負(fù)性刺激的信心，減輕因負(fù)性事件引起的焦慮、抑郁等情緒，以此起到調(diào)節(jié)情緒的作用。正念療法幫助病人以開放、接納的態(tài)度對(duì)待負(fù)性事件，應(yīng)對(duì)負(fù)性情緒，做好自我行為調(diào)節(jié)。國(guó)內(nèi)有研究者采用MBSR與ACT探究正念療法對(duì)腦梗死后病人產(chǎn)生的負(fù)性情緒、自我效能的影響，研究結(jié)果顯示MBSR與ACT這兩種療法作為正念療法的分支均可以起到提高正念水平以及自我效能水平，從而改善腦梗死病人的負(fù)性情緒[22，52]。

5 展望

卒中后遺留的并發(fā)癥會(huì)嚴(yán)重影響病人的生命質(zhì)量，此類病人的康復(fù)過程超過最初的住院治療。許多病人在治療期間易產(chǎn)生抑郁、疲倦等消極情緒，心理干預(yù)在推動(dòng)病人的康復(fù)進(jìn)程中具有重要意義。目前心理疏導(dǎo)已經(jīng)成為了腦血管疾病二級(jí)預(yù)防的一項(xiàng)重要內(nèi)容。卒中不僅對(duì)病人本人產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，同樣也會(huì)引起照護(hù)者的負(fù)性情緒。正念療法能夠促進(jìn)病人及其照護(hù)者有效地去應(yīng)對(duì)壓力源，改善負(fù)性情緒[53]。目前國(guó)內(nèi)外的多數(shù)研究都只提及卒中后抑郁與焦慮，對(duì)于卒中后的疲勞、情緒失禁、憤怒傾向則較少提及，尤其是后兩者研究較少。未來的研究可以從這3個(gè)方面著手，探求它們的干預(yù)手段。此外，目前的臨床干預(yù)手段都側(cè)重于治療，對(duì)于預(yù)防很少重視。抑郁癥以易復(fù)發(fā)、難治愈為特征，像這樣的心理疾病一旦發(fā)生，在治療上也是一件挑戰(zhàn)。故醫(yī)護(hù)人員應(yīng)以臨床治療與心理護(hù)理并重的方式為卒中后病人進(jìn)行康復(fù)。以預(yù)防為主，及時(shí)干預(yù)，幫助病人提高自身的正性心理支持水平，提高自我效能，改善病人負(fù)性情緒。