林曉紅 徐建珍 高莉麗

中國(guó)冠心病患病率和病死率逐年上升，冠心病是心血管疾病第二大死亡原因[1]。研究[2]表明，冠心病后抑郁發(fā)生率為33.8%，伴抑郁狀態(tài)高達(dá)47.0%[3]。抑郁情緒可加重冠心病患者的心肌缺血程度[4-5]。對(duì)伴有抑郁狀態(tài)的冠心病患者，心理護(hù)理既是護(hù)理重點(diǎn)也是護(hù)理難點(diǎn)。雙心護(hù)理是在雙心醫(yī)學(xué)[3]的基礎(chǔ)上發(fā)展起來(lái)的，在實(shí)施心臟疾病護(hù)理的同時(shí)，關(guān)注患者心理狀態(tài)，對(duì)患者實(shí)施針對(duì)性的心理護(hù)理。動(dòng)機(jī)性訪談(motivational interviewing，MI)是指由專(zhuān)業(yè)人員幫助患者發(fā)現(xiàn)自身矛盾心理，指導(dǎo)患者克服負(fù)性心理，強(qiáng)化改變動(dòng)機(jī)，從而引發(fā)患者主動(dòng)改變行為的一種協(xié)作性對(duì)話方法[6-7]。國(guó)內(nèi)外研究[8-10]表明，動(dòng)機(jī)性訪談在慢性疾病管理方面，如糖尿病患者血糖的控制、心血管疾病患者體質(zhì)量的控制以及服藥依從性的管理方面等具有一定的效果。筆者所在科室自2019年開(kāi)始對(duì)冠心病伴抑郁狀態(tài)患者實(shí)施雙心護(hù)理聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2019年1月-2020年12月入住筆者所在醫(yī)院心血管內(nèi)科的冠心病伴抑郁狀態(tài)患者102例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2007年美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]；(2)NYHA心功能分級(jí)[12]為Ⅰ-Ⅲ級(jí)；(3)漢密爾頓抑郁量表(Hamilton rating scale for depression, HAMD-24)評(píng)分[13]為8～34分的輕、中度抑郁癥狀患者；(4)小學(xué)及以上文化程度，能理解問(wèn)卷內(nèi)容，能獨(dú)立完成問(wèn)卷；(5)住院時(shí)間3周以上；(6)患者及家屬知情同意，自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)既往服用或正在服用抗抑郁藥物；(2)合并其他器官嚴(yán)重疾病者，如腦血管意外、惡性腫瘤等；(3)既往有精神病史或認(rèn)知功能障礙者。將其隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組，每組各51例。干預(yù)過(guò)程中，觀察組有7例患者由于出院后無(wú)法聯(lián)系脫落，最終觀察組完成44例,對(duì)照組51例。2組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(表1)。該研究通過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 研究方法

對(duì)照組實(shí)施雙心護(hù)理干預(yù),包括冠心病常規(guī)護(hù)理及心理護(hù)理。常規(guī)護(hù)理包括病情觀察、生活護(hù)理、用藥護(hù)理、飲食護(hù)理、健康宣教、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、康復(fù)指導(dǎo)等。心理護(hù)理包括認(rèn)知干預(yù)以及情緒指導(dǎo)[14-16]。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上增加動(dòng)機(jī)性訪談干預(yù)。

1.2.1 成立動(dòng)機(jī)性訪談小組

小組成員包括1名心內(nèi)科醫(yī)生和7名護(hù)士，醫(yī)生負(fù)責(zé)指導(dǎo)動(dòng)機(jī)性訪談的方案及提綱的制定、指標(biāo)監(jiān)測(cè)、追蹤和評(píng)價(jià)。2名護(hù)士負(fù)責(zé)采集患者一般資料，2名護(hù)士負(fù)責(zé)對(duì)患者實(shí)施量表評(píng)估。3名護(hù)士持有國(guó)家三級(jí)心理咨詢師證書(shū)，負(fù)責(zé)實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談。對(duì)小組成員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，要求掌握系統(tǒng)性訪談的方法、護(hù)患溝通技巧等，使小組成員達(dá)到一致性。培訓(xùn)完對(duì)小組成員進(jìn)行考核，考核合格后方可對(duì)患者實(shí)施動(dòng)機(jī)訪談干預(yù)。

1.2.2 實(shí)施動(dòng)機(jī)性訪談

住院期間，共對(duì)患者進(jìn)行3次一對(duì)一訪談，訪談地點(diǎn)選擇環(huán)境安靜、相對(duì)獨(dú)立的溝通室，每次訪談時(shí)間為30 min。(1)入院3 d內(nèi)進(jìn)行首次訪談，由訪談護(hù)士向患者講解訪談的目的和流程，與患者建立信任關(guān)系，消除患者的疑慮，取得患者的配合。通過(guò)開(kāi)放式提問(wèn)，鼓勵(lì)患者講述自身經(jīng)歷及其感受，充分了解患者的個(gè)人經(jīng)歷以及對(duì)行為改變的認(rèn)知。誘發(fā)患者指出自己的不良生活習(xí)慣與行為，使其建立改變的動(dòng)機(jī)。(2)間隔1周后再進(jìn)行第2次訪談，評(píng)價(jià)首次訪談的效果，繼續(xù)強(qiáng)化心理干預(yù)措施。訪談護(hù)士鼓勵(lì)患者表達(dá)自己內(nèi)心感受、看法及個(gè)人期望等，幫助患者認(rèn)識(shí)到抑郁情緒對(duì)冠心病、心理健康的負(fù)面影響，強(qiáng)化改變動(dòng)機(jī)。(3)入院3周后進(jìn)行第3次訪談，訪談護(hù)士幫助患者認(rèn)識(shí)到抑郁預(yù)防與管理的益處，讓患者明確在抑郁預(yù)防與管理過(guò)程中可能遇到的障礙及挫折，并強(qiáng)調(diào)可供解決的辦法，增強(qiáng)合作意愿。出院后訪談護(hù)士每2周對(duì)患者進(jìn)行1次電話訪談，共計(jì)2次，重復(fù)以上內(nèi)容，幫助患者獲得家庭社會(huì)支持。

1.3 評(píng)價(jià)方法

分別于干預(yù)前(入院時(shí))和干預(yù)8周后比較2組以下指標(biāo)。(1)抑郁情況。采用HAMD-24[13]進(jìn)行評(píng)估，HAMD-24大部分項(xiàng)目(抑郁情緒、自殺、工作和興趣、阻滯、激越、精神性焦慮、軀體性焦慮、疑病、人格或現(xiàn)實(shí)解體、偏執(zhí)癥狀、能力減退感、絕望感、自卑感)采用0～4分的5級(jí)評(píng)分法，少部分項(xiàng)目(入睡困難、睡眠不深、早醒、胃腸道癥狀、全身癥狀、性癥狀、體質(zhì)量減輕、日夜變化、強(qiáng)迫癥狀)采用0～2分3級(jí)評(píng)分法，1項(xiàng)(有罪感)采用0～3分4級(jí)評(píng)分法，自知力采用0或2分2級(jí)評(píng)分法，量表總分≥35分為嚴(yán)重抑郁；總分20～<35分為中度抑郁；總分8～<20分可能為輕度抑郁；總分<8分則沒(méi)有抑郁?？偡衷礁弑砻骰颊咭钟舭Y狀越重。(2)生活質(zhì)量。采用西雅圖心絞痛量表(Seattle angina questionnaire，SAQ)[17]，該量表包括軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、心絞痛發(fā)作頻率、治療滿意度、疾病認(rèn)知5個(gè)方面，共計(jì)19個(gè)條目。算出每個(gè)方面的得分，按照公式計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)積分：標(biāo)準(zhǔn)積分=(實(shí)際得分-該方面最低得分)/(該方面最高分-該方面最低分)×100，評(píng)分越高表明患者生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組HAMD-24評(píng)分比較

干預(yù)前2組HAMD-24評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后，觀察組HAMD-24評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組HAMD-24評(píng)分比較分)

2.2 2組SAQ比較

干預(yù)前2組SAQ各維度評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。干預(yù)后， 觀察組患者SAQ中軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度4個(gè)維度評(píng)分均高于對(duì)照組。見(jiàn)表3。

表3 2組SAQ評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 雙心護(hù)理聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談可改善冠心病伴抑郁狀態(tài)患者抑郁狀態(tài)

相關(guān)研究[18-19]表明，冠心病患者發(fā)生抑郁與性別、疾病因素、負(fù)性生活事件、社會(huì)支持及自我健康狀況有關(guān)，伴有抑郁情緒的冠心病患者，負(fù)性情緒較重，對(duì)于疾病常常采取消極的應(yīng)對(duì)。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組抑郁程度輕于對(duì)照組。是因?yàn)槭紫攘己玫臏贤梢岳o(hù)患的距離，護(hù)士更易與患者建立信任關(guān)系，通過(guò)指導(dǎo)患者對(duì)疾病認(rèn)知的分析改變，采用心理學(xué)方法幫助患者調(diào)整負(fù)性情緒[20]。而動(dòng)機(jī)性訪談?dòng)欣诨颊咝睦?、生理、社?huì)功能的整體恢復(fù)，可有效消除患者的負(fù)性情緒[21-22]。在動(dòng)機(jī)性訪談過(guò)程中護(hù)士更深層次挖掘?qū)е禄颊咭钟羟榫w原因，同時(shí)了解患者的個(gè)性特點(diǎn)及應(yīng)對(duì)能力，引導(dǎo)患者說(shuō)出自己的矛盾心態(tài)，挖掘患者內(nèi)在渴望，幫助患者找到改變不良生活習(xí)慣的理由，引導(dǎo)患者發(fā)泄負(fù)性情緒，克服矛盾心態(tài)，逐漸接受自身疾病以及疾病帶來(lái)的困惑，從而緩解抑郁情緒[23]。

3.2 雙心護(hù)理聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談可提高冠心病伴抑郁狀態(tài)患者生活質(zhì)量

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后觀察組患者軀體活動(dòng)受限程度、心絞痛穩(wěn)定狀態(tài)、治療滿意程度、疾病認(rèn)知程度4個(gè)維度得分均高于對(duì)照組。動(dòng)機(jī)性訪談小組的成員均經(jīng)過(guò)專(zhuān)業(yè)培訓(xùn)，小組提前制定訪談提綱，有針對(duì)性地與患者進(jìn)行交流，并且在下一個(gè)環(huán)節(jié)對(duì)上次的效果進(jìn)行及時(shí)評(píng)價(jià)。訪談護(hù)士根據(jù)患者的不同行為變化進(jìn)行階段性評(píng)估，結(jié)合不同的動(dòng)機(jī)性訪談技術(shù)，喚起患者的內(nèi)在動(dòng)力，激發(fā)患者自身潛能，提高患者對(duì)疾病積極應(yīng)對(duì)的主動(dòng)性，使患者主動(dòng)去接受和改變，患者主觀上能夠接受疾病狀態(tài)，提高疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知程度。同時(shí)，積極的應(yīng)對(duì)狀態(tài)有利于保持平穩(wěn)的心理狀態(tài)，避免各種消極情緒的刺激，有助于提高心絞痛的穩(wěn)定狀態(tài)，聽(tīng)從醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)，適量參與合理的軀體運(yùn)動(dòng)。護(hù)士通過(guò)動(dòng)機(jī)性訪談，幫助患者提高了目標(biāo)感和信念，弱化了恐懼和希望與問(wèn)題行為之間的沖突，使患者充分意識(shí)到行為改變的必要性，增強(qiáng)行為改變的動(dòng)機(jī)，促進(jìn)行為改變從簡(jiǎn)單機(jī)械的執(zhí)行向高級(jí)階段的依從發(fā)展。最終改變負(fù)性心理和行為，使自我效能得到最大化發(fā)揮，進(jìn)而提高了患者的生存質(zhì)量[24-25]。

綜上所述，雙心護(hù)理聯(lián)合動(dòng)機(jī)性訪談可改善冠心病伴抑郁狀態(tài)患者抑郁狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。