唐雪鴻 王程圓 付 晶 郝嬌慧 高 嵩 許微微 胡丹丹

腦卒中作為一種常見的腦血管疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高病死率及高復發(fā)率的特點，已成為全球第一位致殘類疾病和第二位致死類疾病[1-2]。我國目前有600～700萬腦卒中患者，其中80%的患者存在功能障礙，約40%的患者重度殘疾，給社會、家庭及患者帶來沉重負擔。44%～54%的患者需要照顧者協(xié)助完成日常生活，照顧者成為促進患者康復的重要角色[3]。有效的家庭照護對促進腦卒中患者的身心健康以及疾病的恢復尤為重要，然而由于腦卒中疾病的突發(fā)性、復雜性，照顧者往往準備不充分，照顧能力欠缺，其身心健康也隨著受損，進一步影響患者的康復及生活質(zhì)量[4-5]。家庭賦權(quán)是指醫(yī)護人員幫助家庭成員獲取照顧知識、技能和資源，以達到使其能夠積極控制自己的生活，并提高患者及其家庭生活質(zhì)量的過程[6]。近年來，“以家庭為中心”的護理理念成為研究的熱點，家庭賦權(quán)作為一種新型護理干預方式，目前已被廣泛應用于慢性病領(lǐng)域中，可促進患者實現(xiàn)自我管理，提高生活質(zhì)量。然而我國對于家庭賦權(quán)在腦卒中患者中的應用仍處于初步探索階段，還存在一些問題及不足，因此，本研究綜述了家庭賦權(quán)在腦卒中患者的應用進展，以期為我國開展相關(guān)研究提供依據(jù)。

1 家庭賦權(quán)的概述

賦權(quán)的概念源自20世紀60年代的社會運動以及20世紀70年代的自我?guī)椭?0世紀90年代，賦權(quán)理念日趨流行，并受到健康教育和健康促進領(lǐng)域的關(guān)注[7]。家庭賦權(quán)是以賦權(quán)理論為指導，在患者整個治療、康復的過程中，醫(yī)護人員鼓勵患者家屬與醫(yī)護人員共同參與患者的疾病護理和康復治療的全過程，與家庭成員合作，幫助患者及其家屬獲得知識與技能，提升家庭成員自我管理能力，從而提高護理干預效果，最終達到改善患者結(jié)局目的[8]。家庭賦權(quán)最早應用在兒童和殘障患者的家屬中，在我國最早應用于癲癇患者腦電圖的定位護理中，幫助患者及照顧者減輕負性情緒，效果顯著[9-10]。張旭等[11]首次將家庭賦權(quán)運用于首發(fā)腦卒中患者家屬，促進了照顧者照顧能力的提高，對患者的康復起到積極作用。隨著以家庭為中心的護理理念的提出，家庭賦權(quán)的關(guān)注度日趨上升，逐漸運用于慢性病、精神心理、公共衛(wèi)生和肥胖等健康管理領(lǐng)域，通過對家庭賦權(quán)，以家庭為中心，最大化發(fā)揮家庭的能動作用，從而改善家屬心理狀態(tài)和對疾病的認知，促進患者疾病的康復[12-15]。家庭賦權(quán)的實施使照顧者可以根據(jù)患者的自身情況進行個體化的護理，給予患者及時、貼切的幫助，因此家庭賦權(quán)既是一個過程又是一個結(jié)果。與傳統(tǒng)護理模式不同，在家庭賦權(quán)過程中，對患者家屬及患者來說，患者和家屬不是被動服從，而是享有更多的選擇權(quán)和決定權(quán)，極大地提高了患者或其家屬的自信心。然而，目前國內(nèi)家庭賦權(quán)干預措施大多沒有理論支持，且實施方案無系統(tǒng)性的步驟，評價體系尚不系統(tǒng)，未來建議開展更多關(guān)于家庭賦權(quán)的研究，豐富其理論體系。

2 家庭賦權(quán)在腦卒中患者中的研究現(xiàn)狀

2.1 國外家庭賦權(quán)在腦卒中護理中的研究現(xiàn)狀

目前國外家庭賦權(quán)在腦卒中患者的應用研究相對廣泛，包括量性研究和質(zhì)性研究[16]。Deyhoul等[17]探討了以家庭為中心的賦權(quán)計劃對伊朗腦卒中患者以及家庭照顧者的影響，主要包括對照顧者實施賦權(quán)教育、講解腦卒中相關(guān)的知識，結(jié)果減輕了照顧者照顧負擔，增強了照顧能力?？梢?，護士可以利用以家庭為中心的賦權(quán)計劃來提高腦卒中患者的生活質(zhì)量，減輕家庭照顧者的負擔。Magagnin等[18]通過對話來使研究者與腦卒中家庭照顧者共同商討賦權(quán)方案，分別從照顧者對授權(quán)和自主體驗護理情況的需要、照顧者遇到的難題和來自家庭的支持等方面進行探討，以此了解照顧者對賦權(quán)的感受，強調(diào)醫(yī)務人員將健康促進導向照顧者的重要性。Dharma等[19]探討以適應模式為基礎(chǔ)的照顧者賦權(quán)計劃對腦卒中患者功能能力和生活質(zhì)量的影響?；谶m用模型構(gòu)架家庭賦權(quán)的干預框架，在6個月時間內(nèi)對出院不到1個月且正在接受治療的腦卒中照顧者進行干預，包括采用心理方法與患者及其家屬照料者建立信任關(guān)系，告知照顧者關(guān)于卒中后的預防、復發(fā)、治療、康復等相關(guān)健康知識，鼓勵家庭照顧者指導患者定期進行適應鍛煉，當家庭照顧者在照顧患者方面遇到困難時，為其提供相應的支持，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預后的卒中患者功能狀況及生活質(zhì)量顯著提高。

2.2 國內(nèi)家庭賦權(quán)在腦卒中護理中的研究現(xiàn)狀

目前，國內(nèi)對腦卒中患者主要照顧者的角色轉(zhuǎn)變過程關(guān)注較少，缺乏個體化的干預方案幫助照顧者適應角色轉(zhuǎn)變，進而提高照顧能力。家庭賦權(quán)作為一種新型的護理干預方法，近幾年在腦卒中患者中的應用逐漸增多。張旭等[11]首次將家庭賦權(quán)應用于腦卒中患者主要照顧者，由醫(yī)護人員共同組成的家庭賦權(quán)團隊對照顧者進行每天持續(xù)30～60 min的一對一的健康教育，分別在入院第1天、人院后3天至出院前1天講解腦卒中預防、處理及應對的相關(guān)知識，結(jié)果發(fā)現(xiàn)家庭賦權(quán)方案明顯提高了首發(fā)腦卒中患者主要照顧者綜合照顧能力和照顧準備度。趙越等[20]將家庭賦權(quán)方案運用于腦卒中吞咽障礙患者中，全面精準地評估了患者的基本情況后制定家庭賦權(quán)方案，每天在病房內(nèi)對患者和家屬進行30～60 min 的健康教育宣講，講解腦卒中護理及康復訓練知識，在患者住院期間，實施護理方案后，每天對患者及家屬進行 15～30 min的溝通，了解護理中不能自行處理的問題，由護理人員強化指導，增強其護理能力，以此改善患者的疾病癥狀，提高患者的生活質(zhì)量，使照顧者更好掌握患者病情，學習相關(guān)疾病知識和康復方法，提高家庭照料能力，減輕其照顧負擔。黎佩珊等[21]綜合國內(nèi)外文獻制定符合腦卒中患者的家庭賦權(quán)方案，研究者與患者以及主要照顧者每天下午進行20 min 左右的交流，明確主要照顧者實施照顧方案過程中所存在的問題，按照主要照顧者所存在的相關(guān)照顧問題，由醫(yī)護工作者和主要照顧者共同制訂個性化照顧方案，有效解決照顧者在照顧過程中的難題，提高了主要照顧者的照顧能力以及照顧準備度。由此可見目前國內(nèi)家庭賦權(quán)在腦卒中患者的應用多以干預性研究為主，以促進患者及照顧者的生活質(zhì)量。然而目前家庭干預實施的家庭賦權(quán)方案缺乏系統(tǒng)性的步驟和支持性的理論基礎(chǔ)，雖目前家庭賦權(quán)在腦卒中患者的應用相關(guān)文獻逐漸增加，但總發(fā)文量仍較少，缺乏核心作者及合作度高的發(fā)文機構(gòu)，說明家庭賦權(quán)在腦卒中患者照顧者中的應用雖被關(guān)注，但關(guān)注度不高，為更好開展腦卒中護理工作，滿足患者及其家屬的健康需求，建議未來將家庭賦權(quán)更多運用于腦卒中患者中，改善患者及照顧者的健康問題。

3 家庭賦權(quán)在腦卒中患者及家屬中的應用效果

3.1 家庭賦權(quán)在腦卒中患者中的應用效果

近70%的腦卒中患者存在不同程度的功能障礙，給患者帶來沉重的負擔，常規(guī)護理模式使患者和照顧者處于被動地位，依從性差，易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒，康復效果差[21-22]。研究[23]表明，家庭賦權(quán)護理以尊重、信任為前提，可以幫助患者正確識別其擁有選擇和決定的能力，并勇于對疾病康復后果承擔責任，進而增強腦卒中患者自我管理能力，提高腦卒中患者的護理質(zhì)量，減輕負性情緒，促進疾病的康復，提高患者的生活質(zhì)量。Sit等[24]對腦卒中患者實施了為期13周的賦權(quán)干預，結(jié)果顯示賦權(quán)能提高腦卒中患者的自我管理行為和功能恢復。聶貝貝等[25]發(fā)現(xiàn)家庭賦權(quán)方案能使患者更好地感知病情，獲得疾病知識及護理技能，有效幫助患者緩解心理壓力，減輕患者不良情緒，促進身心健康，提高患者自我管理能力，進而提高生活質(zhì)量。周曉飛等[26]在老年吞咽障礙患者中實施家庭賦權(quán)方案聯(lián)合綜合評估改善了患者吞咽功能和營養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者滿意度和生活質(zhì)量。符鴻香[27]通過對腦卒中患者護理工作實施家庭賦權(quán)護理模式，患者參與決策、評價及實施護理目標，結(jié)果有效提高腦卒中患者護理質(zhì)量，減輕了負性情緒，改善了社會功能，提高了護理滿意度，有利于患者康復。

3.2 家庭賦權(quán)在腦卒中照顧者中的應用效果

約80%的腦卒中患者在接受急性期治療后選擇出院回家康復，家屬承擔著主要的照顧任務，照顧者的照顧質(zhì)量直接影響著患者的康復。家庭賦權(quán)鼓勵家屬參與到患者的康復治療中，對提高患者家屬的照顧能力、增強家屬參與日常護理的積極性和責任心、提高生活質(zhì)量有重要作用[28-29]。朱丹等[30]依據(jù)“傾聽—對話—反思—行動”的過程，擬定家庭賦權(quán)護理計劃，賦權(quán)于患者主要照顧者，給照顧者提供持續(xù)的醫(yī)療信息，與醫(yī)護人員共同參與醫(yī)療決策，使腦腫瘤患者家屬的需求得到了基本滿足，有效減輕了患者家屬的焦慮抑郁情緒。家庭賦權(quán)方案以患者家庭為中心，在盡量滿足患者需求的同時重視家庭主要照顧者需求，醫(yī)護人員協(xié)助其學習腦卒中相關(guān)知識和技能，并讓照顧者參與對患者的管理，提高了照顧者的主觀存在感，讓其相信自己對患者康復具有重要意義，自我效能水平提高。余艷[31]將家庭賦權(quán)護理運用于腦卒中患者主要照顧者中，鼓勵照顧者住院期間主動參與到照顧患者工作中，讓家庭主要照顧者逐步接受腦卒中相關(guān)知識和護理方法，并在醫(yī)護人員幫助下商定照顧方案，降低照顧者的疾病不確定感，提高其照顧技能和照顧準備度，緩解照顧者心理壓力，滿足其身心需求。黎佩珊等[21]發(fā)現(xiàn)通過實施家庭賦權(quán)護理干預，指導照顧者學會分享自己的照顧經(jīng)驗，并由護理人員進行正向引導，有效緩解了腦卒中患者主要家庭照顧者的壓力、焦慮、抑郁等不良情緒，從而為其生活質(zhì)量的提高創(chuàng)造了有利條件，使其家屬能正確對待病情，使醫(yī)護、患者及其家屬之間的關(guān)系更和諧，間接促進患者康復。

4 小結(jié)

家庭賦權(quán)護理不僅能提高腦卒中患者治療的依從性，促進治療效果，利于康復；還能使照顧者的積極性增加，提高其照顧能力和準備度，增加自我效能，促進身心健康。然而目前關(guān)于家庭賦權(quán)護理干預尚處于探索階段，未來可以將家庭賦權(quán)內(nèi)涵予以擴充，將其運用到更多領(lǐng)域、更多人群中，為促進患者及照顧者身心健康提供幫助。其次，家庭賦權(quán)的護理干預框架缺乏統(tǒng)一性，干預模式較為單一，多以護理人員為主導，建議未來開展多學科式家庭賦權(quán)，從多方面解決家庭問題，給家庭提供全方位支持。同時家庭賦權(quán)也可以與國家相關(guān)政策相結(jié)合，建議城鄉(xiāng)社區(qū)推廣家庭賦權(quán)，促進“醫(yī)院―社區(qū)―家庭”一體化模式的開展，為更多人群的心理社會問題進行干預，預防不良健康問題。