劉慧， 楊勁松， 段文斌

(湖南師范大學(xué)附屬第一醫(yī)院 湖南省人民醫(yī)院，湖南省長(zhǎng)沙市410000)

1 病例簡(jiǎn)介

57歲男性，因體檢發(fā)現(xiàn)右肝占位5天于2020年11月30日入院。患者無(wú)腹痛腹脹、皮膚鞏膜黃染、惡心嘔吐、畏寒發(fā)熱、咳嗽咳痰、乏力納差等不適,大小便正常。查體心胸腹無(wú)陽(yáng)性體征。實(shí)驗(yàn)室檢查:糖類抗原125為833.63 U/mL，糖類抗原199為1 314.71 U/mL，糖類抗原724為9.62 U/mL，癌胚抗原為80.15 μg/L；血、尿及大便常規(guī)、肝腎功能未見異常。腹部CT見右肝一大小約7.6 cm×8.5 cm×5.7 cm團(tuán)塊狀稍低密度灶，邊緣較模糊，增強(qiáng)掃描動(dòng)脈期呈不均勻強(qiáng)化，門脈期、靜脈期強(qiáng)化略明顯，肝門區(qū)見腫大淋巴結(jié)影呈環(huán)形強(qiáng)化(圖1)。術(shù)前行肝腫塊穿刺活檢示中分化腺癌(圖1)。肺部CT可見右肺門兩枚腫大淋巴結(jié)(圖1)，胃腸鏡檢查未見異常。術(shù)前診斷考慮右肝膽管細(xì)胞癌，行右半肝切除+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后病理：(右半肝)中-低分化腺癌,淋巴結(jié)可見轉(zhuǎn)移，免疫組化示甲狀腺轉(zhuǎn)錄因子-1(thyroid transcription factor-1，TTF-1)、天冬氨酸蛋白酶A(Napsin A)陽(yáng)性表達(dá)(圖1)。術(shù)后免疫組化與肝膽管細(xì)胞癌診斷矛盾，遂行PET-CT示右肺下葉近肺門處占位病變，糖代謝異常增高，考慮肺癌；隆突下食管旁淋巴結(jié)腫大，糖代謝異常增高，考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；T6椎體左側(cè)結(jié)節(jié)狀糖代謝異常增高灶，考慮骨轉(zhuǎn)移(圖1)。請(qǐng)多學(xué)科會(huì)診(multi-disciplinary treatment，MDT)，考慮診斷①肺癌肝轉(zhuǎn)移并第12組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；②右肺門淋巴結(jié)腫大(轉(zhuǎn)移瘤可能性大)；③T6椎體轉(zhuǎn)移？建議行纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查，患者拒絕。行基因檢測(cè)提示程序性細(xì)胞死亡受體-1(programmed cell death receptor-1，PD-1)90%敏感，接受免疫治療。隨訪至今10月余，未見肺部新病灶及肝臟腫瘤復(fù)發(fā)。

圖1 肝轉(zhuǎn)移瘤為首發(fā)表現(xiàn)的隱匿性肺癌患者影像圖片A為動(dòng)脈期；B為門脈期；C為靜脈期；D為肝門腫大淋巴結(jié)環(huán)形強(qiáng)化；E為肺門腫大淋巴結(jié)(肺窗)；F為肺門腫大淋巴結(jié)(縱隔窗)；G為右肺下葉背段近肺門處糖代謝異常增高的占位；H為隆突下食管旁糖代謝異常增高的淋巴結(jié)；I為T6錐體左側(cè)結(jié)節(jié)狀糖代謝異常增高灶；J為肝腫塊穿刺活檢標(biāo)本;K和L分別為穿刺和手術(shù)標(biāo)本腫瘤細(xì)胞(HE染色，100×)；M和N分別為免疫組化TTF-1和Napsin-A陽(yáng)性表達(dá)(EnVison染色，100×)；O為肝腫瘤大體標(biāo)本。

2 討 論

隱匿性肺癌較為罕見，發(fā)病率0.6%～1.0%[1]，最先由Papanicolaou等[2]報(bào)道，診斷要求為：胸部X線或CT未發(fā)現(xiàn)占位性病變,細(xì)胞學(xué)檢查確診，除外鼻咽、口腔、喉部或食道等非肺臟部位的癌[3]。其臨床表現(xiàn)無(wú)特異性，缺乏肺癌的典型癥狀及體征。有研究發(fā)現(xiàn)，隱匿性肺癌患者常在其他轉(zhuǎn)移性或內(nèi)科疾病癥狀出現(xiàn)數(shù)月甚至半年后才出現(xiàn)肺部病變，或通過(guò)手術(shù)病理結(jié)果發(fā)現(xiàn)原發(fā)病灶來(lái)源于肺，再行進(jìn)一步排查確診[4-6]。

本例患者無(wú)任何臨床表現(xiàn)，體檢發(fā)現(xiàn)肝巨大腫瘤，無(wú)肺癌相關(guān)癥狀及體征，腹部CT表現(xiàn)與右肝膽管細(xì)胞癌表現(xiàn)相符，呈“慢進(jìn)慢出”表現(xiàn)[7]，無(wú)轉(zhuǎn)移瘤的典型“牛眼征”表現(xiàn)，且胸部CT未見明顯腫瘤病灶，僅示右肺門兩枚腫大淋巴結(jié)，誤認(rèn)為肝腫瘤合并縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移?；颊咝g(shù)后拒絕行纖維支氣管鏡及痰細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)合術(shù)前增強(qiáng)CT、術(shù)后病理、PET-CT檢查結(jié)果，診斷隱匿性肺癌肝轉(zhuǎn)移。對(duì)隱匿性肺癌的認(rèn)識(shí)不足及對(duì)影像學(xué)不典型表現(xiàn)的警惕性不夠是本病例誤診的主要原因。

通過(guò)對(duì)本病例的認(rèn)真分析，筆者總結(jié)以下經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)：①肝腫瘤穿刺活檢提示為腺癌時(shí)，需考慮其他腺上皮來(lái)源腫瘤如肺癌、胃腸道腫瘤等肝轉(zhuǎn)移可能。穿刺活檢因所取組織少，對(duì)于腫瘤的來(lái)源判斷常存在困難，此時(shí)可通過(guò)免疫組化進(jìn)一步明確組織來(lái)源并進(jìn)行鑒別[8]。本例術(shù)后病檢免疫組化發(fā)現(xiàn)TTF-1、Napsin A陽(yáng)性，高度提示肺來(lái)源腫瘤。因術(shù)前穿刺活檢未行免疫組化檢查，且肺原發(fā)病灶CT表現(xiàn)不典型，故術(shù)前判斷腫瘤來(lái)源存在一定困難。②對(duì)于肝占位病變合并肺門淋巴結(jié)腫大時(shí)，需警惕肺門淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或肺門處原發(fā)腫瘤可能。本病例若能完善痰細(xì)胞學(xué)檢查、支氣管鏡檢查及刷檢后找癌細(xì)胞[9]，完善全身PET-CT掃描，或能術(shù)前明確診斷。③多學(xué)科會(huì)診模式的重要性。MDT模式目前在臨床得到廣泛推廣，能避免單學(xué)科診療的弊端，盡量減少誤診、漏診率，為患者提供更準(zhǔn)確、更全面診療思路[10]。本病例肝占位病變，活檢提示為腺癌，肺部CT提示右肺門腫大淋巴結(jié)，若能術(shù)前請(qǐng)病理科、放射科、心胸外科、呼吸內(nèi)科等相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科會(huì)診，有可能術(shù)前診斷隱匿性肺癌肝轉(zhuǎn)移，從而規(guī)劃更合理的診治方案。

綜上所述，針對(duì)肝占位病變患者，若活檢提示為腺癌，或肺部CT提示肺門腫大淋巴結(jié)等情況時(shí)，需警惕隱匿性肺癌肝轉(zhuǎn)移可能。活檢組織的免疫組化檢查、全身PET-CT掃描、支氣管鏡檢查及刷檢找癌細(xì)胞、痰細(xì)胞學(xué)檢查及MDT模式，有可能為術(shù)前診斷提供更準(zhǔn)確、更全面的思路，降低誤診、漏診概率，為患者提供更合理地治療。