李梅， 鄭綏麗， 劉楚

(崇左市人民醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，廣西省崇左市532200)

乳腺癌為女性常見惡性腫瘤，其發(fā)病早期臨床癥狀不明顯，檢出率不高，疾病后期可發(fā)生乳房上皮組織增生失控，甚至癌細(xì)胞遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移，嚴(yán)重影響患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸。近年來，免疫組織化學(xué)檢查所提供的分子生物學(xué)信息可協(xié)助追蹤細(xì)胞產(chǎn)物來源，確定細(xì)胞分化程度，為乳腺癌診斷和治療提供重要參考[1-2]，但該方法需進(jìn)行組織活檢，患者接受程度偏低。在乳腺癌形成、發(fā)展中，血管新生提供腫瘤生長所需的血液灌流，為其重要的病理特征表現(xiàn)，且其出現(xiàn)時間早于腫瘤形態(tài)學(xué)改變，有望成為乳腺癌早期診斷及病情評估的新依據(jù)[3]。超聲造影對疑似病變區(qū)域血管形成及灌流情況進(jìn)行檢查，目前已應(yīng)用于多種癌癥診斷[4-5]。本研究回顧性分析乳腺癌患者臨床資料，以評價超聲造影時間-強(qiáng)度曲線(time-intensity curve，TIC)對乳腺癌分期的評估效能，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性選擇本院2020年2月—2021年2月住院的乳腺癌患者109例，年齡26～77歲，平均(50.63±8.30)歲；TNM分期Ⅰ期22例，Ⅱ期35例，Ⅲ期38例，Ⅳ期14例；病理類型均為浸潤性導(dǎo)管癌。根據(jù)腫瘤TNM分期分為中早期組(Ⅰ～Ⅱ期)57例與晚期組(Ⅲ～Ⅳ期)52例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①于本院接受TIC及分子生物學(xué)標(biāo)志物相關(guān)檢查；②符合《中國抗癌協(xié)會乳腺癌診治指南與規(guī)范(2013版)》診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；③初次診治，尚未放化療或手術(shù)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他類型惡性腫瘤；②臨床資料保存不完整。

1.2 TIC方法

采用CanonApLio i800型超聲診斷儀，i8LX5寬頻線陣探頭，機(jī)械指數(shù)為0.09。患者平臥暴露乳房，以線陣探頭對乳房、腋窩等部位進(jìn)行掃查，重點關(guān)注病灶區(qū)域，對感興趣區(qū)實施造影檢查，通過彈丸式注射將造影劑注入肘正中靜脈，隨后推注5 mL生理鹽水，并將3 min內(nèi)動態(tài)連續(xù)圖像存儲于超聲診斷儀內(nèi)。對相關(guān)圖像材料實施脫機(jī)分析，對病灶區(qū)域造影增強(qiáng)特點進(jìn)行觀察，重點關(guān)注增強(qiáng)程度及病灶徑線變化情況，通過QLAB軟件對病變區(qū)域、周圍組織血流顯像進(jìn)行分期，獲取超聲造影TIC相關(guān)參數(shù)。比較兩組TIC相對上升斜率、達(dá)峰時間、達(dá)峰強(qiáng)度、曲線下面積。

1.3 免疫組化

取病灶活檢標(biāo)本，4%甲醛溶液固定,石蠟包埋，3 μm厚度切片，SP染色法對雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子-2(human epidermal growth factor-2，HER-2)、增殖相關(guān)核抗原ki-67表達(dá)情況進(jìn)行測定。ER、PR陽性表達(dá)判定：腫瘤細(xì)胞核染色≥10%判定為陽性，<10%為陰性。HER-2則記錄染色后細(xì)胞膜部位呈現(xiàn)棕色顆粒著色的陽性細(xì)胞數(shù),≥10%為+，≥20%為++，≥30%為+++，+為陰性，++為不確定性，+++為陽性。ki-67依據(jù)細(xì)胞核棕黃色染色百分比進(jìn)行確定，≥14%為陽性，<14%為陰性。比較兩組ER、PR、HER-2、ki-67表達(dá)情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 影像學(xué)特征

109例乳腺癌病灶直徑0.7～5.6 cm，超聲造影增強(qiáng)顯示病灶多呈向心性增強(qiáng)，達(dá)峰時則可見病灶高增強(qiáng)，多見中央灌注缺損、不均勻性增強(qiáng)，典型病例見圖1。

2.2 兩組TIC相關(guān)參數(shù)的比較

晚期組TIC相對上升斜率、達(dá)峰強(qiáng)度、曲線下面積大于中早期組，達(dá)峰時間短于中早期組(P<0.05；表1)。

圖1 典型病例乳腺癌病灶造影特征A～C為中期乳腺癌，D～F為晚期乳腺癌。箭頭所示，造影劑注射15～19 s時乳腺癌病灶呈不均勻高增強(qiáng)、快進(jìn)灌注表現(xiàn)，26～33 s時可見病灶區(qū)不均勻增強(qiáng)，中央則可見灌注缺損；紫色曲線為病灶區(qū)曲線，黃色曲線為鄰近腺體組織對比區(qū)曲線，病灶區(qū)曲線上升及下降斜率均高于周邊腺體組織區(qū)。

表1 兩組TIC相關(guān)參數(shù)的比較

2.3 兩組分子生物學(xué)標(biāo)志物表達(dá)的比較

晚期組ER、PR、HER-2、ki-67陽性表達(dá)率高于中早期組(P<0.05；表2)。

表2 兩組ER、PR、HER-2、ki-67表達(dá)情況比較 單位：例(%)

2.4 TIC相關(guān)參數(shù)評估乳腺癌分期的效能分析

TIC相對上升斜率、達(dá)峰時間、達(dá)峰強(qiáng)度、曲線下面積評估乳腺癌分期的ROC曲線見圖2，其AUC均>0.7，具備良好的評估效能(P<0.05；表3)。

圖2 TIC相關(guān)參數(shù)評估乳腺癌分期的ROC曲線

表3 TIC相關(guān)參數(shù)評估乳腺癌分期的效能分析

3 討 論

在各類女性惡性腫瘤中，乳腺癌發(fā)病率位居榜首，約占23%[7]，近年來病死率雖有所下降，但發(fā)現(xiàn)較晚的患者預(yù)后不佳，故早期診斷尤為重要。

在腫瘤發(fā)生形態(tài)學(xué)改變前，其病變區(qū)域及周圍可能已經(jīng)形成新生血管，故動態(tài)監(jiān)測血管新生情況可幫助獲取腫瘤信息。超聲診斷技術(shù)作為腫瘤早期篩查手段，具有操作便利、無創(chuàng)等優(yōu)勢。有研究顯示，在惡性程度較高的腫瘤患者中檢查所得峰值強(qiáng)度更高、達(dá)峰時間越短[8]。本研究中，晚期組TIC相對上升斜率、達(dá)峰強(qiáng)度、曲線下面積較中早期組更大，達(dá)峰時間則更短，而ROC曲線分析顯示，TIC相對上升斜率、達(dá)峰時間、達(dá)峰強(qiáng)度、曲線下面積評估乳腺癌分期的AUC分別為0.878、0.755、0.843、0.796，提示隨著腫瘤進(jìn)展，乳腺癌患者局部新生血管生成更為顯著，而上述TIC相關(guān)參數(shù)在達(dá)到對應(yīng)截斷值后，可于乳腺癌臨床分期評估中表現(xiàn)出良好效能。分析其原因，隨著腫瘤增殖、侵襲、轉(zhuǎn)移可表現(xiàn)出血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)受體的高表達(dá)，從而加速微血管形成。而隨著新生血管的形成，病變區(qū)域在接受超聲造影檢查時則可獲取更佳的檢查信號，表現(xiàn)為TIC相對上升斜率、達(dá)峰強(qiáng)度、曲線下面積增大，相應(yīng)的相對達(dá)峰時間縮短，提示血液灌流便利度較高，故上述參數(shù)變化可直接反映病灶血供情況以及腫瘤進(jìn)展情況。

ER、PR、HER-2、ki-67等分子生物學(xué)標(biāo)志物表達(dá)水平被指出與乳腺癌發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)，其中ER多于靶器官細(xì)胞內(nèi)分布，PR為雌激素與前者相結(jié)合形成的產(chǎn)物，二者可因癌細(xì)胞增殖及激素水平紊亂而出現(xiàn)陽性表達(dá)[9]。HER-2為表皮生長因子受體的主要成員之一，可參與多種腫瘤細(xì)胞增殖、轉(zhuǎn)移，其水平升高可誘導(dǎo)癌細(xì)胞快速增殖，與乳腺癌發(fā)展關(guān)系密切[10]。ki-67則多存在于細(xì)胞核內(nèi)，其在癌組織中的表達(dá)與腫瘤細(xì)胞增殖活躍度相關(guān)[11]。本研究中，晚期組ER、PR、HER-2、ki-67陽性表達(dá)率均顯著高于中早期組，提示隨著腫瘤進(jìn)展及病灶血供情況的改善，ER、PR、HER-2、ki-67等更趨于陽性表達(dá)。分析其原因，上述標(biāo)志物均存在于癌組織內(nèi)部，其水平變化可直接反映癌細(xì)胞增殖情況。隨著腫瘤增殖活躍度提升促使ER陽性表達(dá)，并上調(diào)生長因子、血管生成因子分泌，HER-2、ki-67陽性表達(dá)率亦明顯上升。HER-2作為一類原癌基因，可在抑制腫瘤細(xì)胞凋亡的同時參與破壞乳腺周圍正常血管，上調(diào)VEGF表達(dá)，促進(jìn)腫瘤新生血管生成，從而加速乳腺癌進(jìn)展。

綜上所述，不同分期乳腺癌患者TIC參數(shù)、分子生物學(xué)標(biāo)志物陽性表達(dá)情況不同，其中TIC參數(shù)在乳腺癌分期評估中效能顯著，提示超聲造影技術(shù)可作為分子生物學(xué)標(biāo)志物檢查的替代手段，為臨床乳腺癌病情評估提供依據(jù)。