王小潔 ，程文濤 ，付梓涵 ，付國(guó)臣*

（1.湖北科技學(xué)院附屬第二醫(yī)院，湖北 咸寧 437100；2.湖北科技學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)院/全科醫(yī)學(xué)國(guó)家級(jí)實(shí)驗(yàn)教學(xué)示范中心，湖北 咸寧 437100）

全科醫(yī)學(xué)是20世紀(jì)60年代末在北美興起的一門綜合性的臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科。在西方，全科醫(yī)療（全科醫(yī)學(xué)實(shí)踐）已有200多年歷史[1]。我國(guó)于1989年引入全科醫(yī)生概念，直到90年代一些大城市才陸續(xù)出現(xiàn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。1997年1月，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》做出“加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生”的重要決策，將全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生培養(yǎng)作為醫(yī)療衛(wèi)生改革的重點(diǎn)。經(jīng)過近30年探索和發(fā)展，國(guó)內(nèi)以“5+3”為主體、“3+2”為補(bǔ)充的全科醫(yī)生培養(yǎng)模式已經(jīng)確立[2]，作為居民健康“守門人”的全科醫(yī)生隊(duì)伍也日益壯大，但仍存在數(shù)量不足、學(xué)歷不高、結(jié)構(gòu)不優(yōu)、能力不強(qiáng)等問題，距離到2030年城鄉(xiāng)每萬名居民擁有5名合格全科醫(yī)生的目標(biāo)還有大約40萬的“缺口”[3-4]。因此，在高等醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)學(xué)教育，使學(xué)生更全面地了解全科醫(yī)學(xué)思想、觀念、原則及其核心內(nèi)容，客觀認(rèn)識(shí)全科醫(yī)學(xué)和全科醫(yī)生，將來從事全科醫(yī)學(xué)工作，樹立積極正確的態(tài)度具有重要意義[5]。通過對(duì)某校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科生（非全科醫(yī)學(xué)方向）進(jìn)行調(diào)查，了解學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知及擇業(yè)意愿，并對(duì)影響因素進(jìn)行分析，為高等醫(yī)學(xué)院校開展全科醫(yī)學(xué)教育提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

2020年5—8月，對(duì)某校臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（非全科醫(yī)學(xué)方向）大四本科生進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象一般情況：男140人，平均年齡（21.60±1.00）歲，女 149人，平均年齡（21.23±0.77）歲；城市學(xué)生占43.25%（125人），農(nóng)村學(xué)生占56.75%人（164人）；重點(diǎn)高中畢業(yè)生占45.67%（132人），普通高中畢業(yè)生占54.33%（157人）；獨(dú)生子女占44.98%（130人），非獨(dú)生子女占55.02%（159人）；家庭經(jīng)濟(jì)困難學(xué)生占42.56%（123人），家庭經(jīng)濟(jì)不困難學(xué)生占57.44%（166人）。

1.2 調(diào)查方法

根據(jù)研究目的自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，經(jīng)預(yù)調(diào)查后確定的問卷信度、效度可靠。遵循自愿原則通過問卷星平臺(tái)發(fā)布調(diào)查問卷。問卷內(nèi)容包括調(diào)查對(duì)象一般情況、對(duì)全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知及相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)需求、擇業(yè)意愿及畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)生的原因等。

1.3 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用卡方檢驗(yàn)。采用二元非條件Logistic回歸分析影響因素，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知及相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)需求

2.1.1 對(duì)全科醫(yī)學(xué)認(rèn)知情況 調(diào)查結(jié)果顯示，學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)概論課程前，202人（69.90%）對(duì)全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生表示部分了解，86人（29.76%）表示一點(diǎn)都不了解，僅1人（0.35%）表示完全了解；對(duì)于目前我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展?fàn)顩r，215人（77.40%）表示部分了解，72人（24.91%）表示一點(diǎn)都不了解，2人（0.69%）表示完全了解；關(guān)于國(guó)家發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生的相關(guān)政策，188人（65.05%）表示部分了解，96人（33.22%）表示一點(diǎn)都不了解，5人（1.73%）表示完全了解；對(duì)于我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式，178人（61.59%）表示部分了解，105人（36.33%）表示一點(diǎn)都不了解，6人（2.08%）表示完全了解。

學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)概論課程后，147人（50.87%）完全認(rèn)可全科醫(yī)學(xué)的理念和思維，128人（44.29%）部分認(rèn)可，4人（1.38%）不認(rèn)可，10人（3.46%）不確定；關(guān)于在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論等專業(yè)課程對(duì)學(xué)生畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)工作是否有促進(jìn)作用，122人（42.21%）認(rèn)為有促進(jìn)作用，141人（48.79%）認(rèn)為有部分促進(jìn)作用，12人（4.15%）認(rèn)為沒有作用，14人（4.84%）不確定；對(duì)于我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展前景，143人（49.48%）表示樂觀，83人（28.72%）表示不太樂觀，8人（2.77%）表示不樂觀，55人（19.03%）不確定。

2.1.2 對(duì)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)知識(shí)學(xué)習(xí)需求 調(diào)查結(jié)果顯示，75人（25.95%）認(rèn)為在本科階段開設(shè)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程（如全科醫(yī)學(xué)概論）非常有必要，177人（61.25%）認(rèn)為有必要，18人（6.23%）認(rèn)為沒有必要，19人（6.57%）表示無所謂；85人（29.41%）愿意學(xué)習(xí)更多全科醫(yī)學(xué)方向的課程，73人（25.26%）表示不愿意，131人（45.33%）不確定。對(duì)于“是否需要進(jìn)一步了解我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生的相關(guān)政策”，29人（10.03%）表示十分需要，140人（48.44%）表示需要，83人（28.72%）表示不太需要，13人（4.50%）表示不需要，24人（8.30%）表示無所謂。對(duì)學(xué)生期望了解我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生相關(guān)政策的方式或渠道進(jìn)行統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，66人（39.05%）希望通過課堂授課的形式，53人（31.36%）希望以講座的形式，29人（17.16%）希望通過網(wǎng)絡(luò)搜索，21人（12.43%）希望通過其他方式。

2.2 擇業(yè)意愿

調(diào)查顯示，289名被調(diào)查者中267人（92.39%）選擇考研，5人（1.73%）選擇參加工作，17人（5.88%）不確定。267名選擇考研的學(xué)生中，60人（22.47%）有報(bào)考全科醫(yī)學(xué)方向研究生的意愿。關(guān)于畢業(yè)后職業(yè)選擇的調(diào)查中，241人（83.39%）希望成為臨床醫(yī)生，36人（12.46%）選擇教學(xué)或科研工作者，12人（4.15%）選擇其他。在選擇臨床醫(yī)生作為職業(yè)的241名學(xué)生中，62人（25.73%）愿意成為全科醫(yī)生，113人（46.89%）不愿意成為全科醫(yī)生，66人（27.39%）表示無所謂。在62名愿意成為全科醫(yī)生的學(xué)生中，52人（83.87%）希望到綜合性三級(jí)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科工作，4人（6.45%）希望到二級(jí)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科工作，4人（6.45%）希望到城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心工作，2人（3.23%）不確定。對(duì)學(xué)生畢業(yè)后是否愿意成為全科醫(yī)生的原因進(jìn)行分析，其中愿意成為全科醫(yī)生的原因中，排名前3位的分別為：全科醫(yī)學(xué)是今后的發(fā)展方向、工作穩(wěn)定及喜歡該學(xué)科；在不愿意成為全科醫(yī)生的原因中，排名前3位的分別為：發(fā)展空間小、工作煩瑣及很難成為專家（見表1）。

表1 學(xué)生畢業(yè)后是否愿意成為全科醫(yī)生的原因（多選）[n（%）]

2.3 畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)生的影響因素分析

2.3.1 單因素分析 本次調(diào)查中，62名學(xué)生畢業(yè)后愿意成為全科醫(yī)生，113名學(xué)生表示不愿意成為全科醫(yī)生。對(duì)于學(xué)生是否選擇成為全科醫(yī)生作為職業(yè)，結(jié)合本次調(diào)查問卷項(xiàng)目的設(shè)置、參考相關(guān)文獻(xiàn)，從學(xué)生一般情況及對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知兩個(gè)維度進(jìn)行單因素分析。結(jié)果表明，生源地、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生了解程度、對(duì)全科醫(yī)學(xué)理念和思維認(rèn)可度、認(rèn)為學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)概論課程的作用及對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展前景的看法6個(gè)因素是學(xué)生是否選擇成為全科醫(yī)生的影響因素（P<0.05），結(jié)果見表2。

表2 畢業(yè)后選擇成為全科醫(yī)生的影響因素分析（n）

2.3.2 二元非條件Logistic回歸分析 以是否愿意成為全科醫(yī)生為因變量（1=愿意，0=不愿意），以性別、生源地、是否為獨(dú)生子女等11個(gè)因素為自變量（自變量賦值見表3）進(jìn)行二元非條件Logistic回歸分析，采用Forward Conditional法建立回歸模型，最終篩選出5個(gè)影響因素（P<0.05），分別為家庭經(jīng)濟(jì)狀況（OR=3.962）、對(duì)全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生了解程度（OR=6.636）、對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式了解程度（OR=0.340）、認(rèn)為學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)概論課程的作用（OR=0.224）、對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展前景的看法（OR=0.327），具體見表 3、4。

表3 非條件Logistic回歸分析賦值

表4 影響學(xué)生畢業(yè)后是否選擇成為全科醫(yī)生的因素的Logistic回歸分析

3 討論

3.1 學(xué)生對(duì)全科醫(yī)學(xué)的認(rèn)知度有待提高

截至 2018年底，我國(guó)全科醫(yī)生總數(shù)為30.9萬人，每萬人口擁有全科醫(yī)生 2.2人，提前實(shí)現(xiàn)了“到2020年每萬人擁有2 ～3名全科醫(yī)生”的既定目標(biāo)[6]，但是30.9萬名全科醫(yī)生中的大部分人是通過崗位培訓(xùn)及全科轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)獲得全科醫(yī)生資質(zhì)，接受過“5+3”全科醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)者很少[7]。高校是全科醫(yī)學(xué)教育的起點(diǎn)與基礎(chǔ)，對(duì)醫(yī)學(xué)生樹立全科醫(yī)生職業(yè)志向以及培養(yǎng)相應(yīng)的素質(zhì)、能力起著重要作用[8]。學(xué)生只有在本科教育階段接觸全科醫(yī)學(xué)理念、了解全科醫(yī)學(xué)、對(duì)全科醫(yī)學(xué)產(chǎn)生興趣，才會(huì)在日后就業(yè)時(shí)將全科醫(yī)生作為職業(yè)選擇[9]。我校從2010年開始招收訂單定向免費(fèi)醫(yī)學(xué)本科生，進(jìn)行全科醫(yī)學(xué)教育，從2015年開始在臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（非全科醫(yī)學(xué)方向）開設(shè)全科醫(yī)學(xué)概論課程。此次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（非全科醫(yī)學(xué)方向）本科生對(duì)全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生的認(rèn)知情況并不理想，學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)概論課程前，86名（29.76%）學(xué)生表示一點(diǎn)都不了解全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生，202名（69.90%）學(xué)生表示部分了解，僅有1名（0.35%）學(xué)生表示非常了解，低于袁思越等[10]的調(diào)查結(jié)果，而對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)的發(fā)展?fàn)顩r、相關(guān)政策和培養(yǎng)模式完全了解的學(xué)生也寥寥無幾。本研究顯示，學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)概論課程后，大部分學(xué)生完全認(rèn)可或部分認(rèn)可全科醫(yī)學(xué)的理念和思維，42.21%的學(xué)生認(rèn)為學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)概論課程對(duì)畢業(yè)后從事全科醫(yī)學(xué)工作有促進(jìn)作用，48.79%的學(xué)生認(rèn)為有部分促進(jìn)作用，近半數(shù)（49.48%）學(xué)生對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展前景持樂觀態(tài)度，充分說明在本科階段開展全科醫(yī)學(xué)教育對(duì)學(xué)生選擇全科醫(yī)生作為職業(yè)有積極作用。

3.2 完善全科醫(yī)學(xué)課程體系，加強(qiáng)政策引導(dǎo)

1997年，《中共中央、國(guó)務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》指出要加快發(fā)展全科醫(yī)學(xué)，培養(yǎng)全科醫(yī)生。2000年，衛(wèi)生部印發(fā)《關(guān)于發(fā)展全科醫(yī)學(xué)教育的意見》指出，針對(duì)高等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)設(shè)置全科醫(yī)學(xué)有關(guān)的必修課和選修課，使學(xué)生了解全科醫(yī)學(xué)思想、內(nèi)容及全科醫(yī)生的工作任務(wù)和方式，為將來成為全科醫(yī)生或?qū)？漆t(yī)生、與全科醫(yī)生的溝通和協(xié)作打下基礎(chǔ)。此后，各地高校陸續(xù)針對(duì)本科生開設(shè)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程，探索全科醫(yī)學(xué)教育，部分高校還開展了碩士研究生及博士研究生培養(yǎng)[2，4]。本研究顯示，學(xué)生對(duì)開設(shè)全科醫(yī)學(xué)相關(guān)課程認(rèn)可度較高，87.20%的學(xué)生認(rèn)為非常有必要或有必要。但是，針對(duì)院校教育，目前國(guó)家并未出臺(tái)統(tǒng)一的教學(xué)大綱或指導(dǎo)意見，各高校開設(shè)的相關(guān)課程、教學(xué)內(nèi)容、學(xué)時(shí)也不盡相同。我校針對(duì)臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)（非全科醫(yī)學(xué)方向）本科生只開設(shè)了全科醫(yī)學(xué)概論一門課程，共24個(gè)理論課時(shí)，無社區(qū)實(shí)踐。調(diào)查顯示，有29.41%的學(xué)生希望學(xué)習(xí)更多全科醫(yī)學(xué)方向的課程，169名（58.48%）學(xué)生希望進(jìn)一步了解我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生的相關(guān)政策，大部分學(xué)生希望通過課堂教學(xué)或講座的形式了解相關(guān)內(nèi)容。我國(guó)已明確全科醫(yī)生培養(yǎng)的主要途徑為畢業(yè)后教育[7]，筆者認(rèn)為在院校教育階段，應(yīng)將重點(diǎn)放在全科醫(yī)學(xué)理念和思維的傳播上，通過社區(qū)實(shí)踐讓學(xué)生了解全科醫(yī)生的工作模式與工作內(nèi)容，通過必修課、選修課等介紹我國(guó)發(fā)展全科醫(yī)學(xué)、培養(yǎng)全科醫(yī)生的政策和相關(guān)激勵(lì)機(jī)制，激發(fā)學(xué)生畢業(yè)后服務(wù)基層的職業(yè)意愿，培養(yǎng)“下得去、留得住、用得好”的質(zhì)量與數(shù)量俱佳的全科醫(yī)生[11]。

3.3 學(xué)生對(duì)全科醫(yī)生擇業(yè)意愿較低，激勵(lì)機(jī)制有待完善

本研究顯示，在241名選擇臨床醫(yī)生作為職業(yè)的學(xué)生中，只有25.73%的人愿意成為全科醫(yī)生，且大部分人希望在二級(jí)或三級(jí)醫(yī)院的全科醫(yī)學(xué)科工作，而愿意成為基層全科醫(yī)生的比例不到10%，低于夏慧玲等[12-13]的調(diào)查結(jié)果。分析原因，可能與我校全科醫(yī)學(xué)教育無社區(qū)實(shí)踐，教學(xué)過程中政策解讀不到位，導(dǎo)致學(xué)生對(duì)成為全科醫(yī)生的職業(yè)榮譽(yù)感不足有關(guān)。學(xué)生不愿意選擇全科醫(yī)生作為職業(yè)的主要原因有發(fā)展空間小、工作煩瑣、很難成為專家、收入低等，這與尚磊等[14-15]的研究結(jié)果相似。雖然全科醫(yī)學(xué)在我國(guó)已有近30年的發(fā)展歷程，但全科醫(yī)生的社會(huì)地位及待遇仍然較低，全科醫(yī)生崗位對(duì)醫(yī)學(xué)本科生沒有吸引力[16]。對(duì)學(xué)生畢業(yè)后是否選擇成為全科醫(yī)生的二元非條件Logistic回歸分析顯示，家庭經(jīng)濟(jì)狀況、對(duì)全科醫(yī)學(xué)及全科醫(yī)生了解程度、對(duì)我國(guó)全科醫(yī)生培養(yǎng)模式了解程度、認(rèn)為學(xué)習(xí)全科醫(yī)學(xué)概論課程的作用及對(duì)我國(guó)全科醫(yī)學(xué)發(fā)展前景的看法是學(xué)生畢業(yè)后是否選擇成為全科醫(yī)生的主要影響因素。綜上所述，為了增強(qiáng)全科醫(yī)生職業(yè)吸引力，在高等醫(yī)學(xué)教育階段，學(xué)校應(yīng)加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)課程體系建設(shè)，強(qiáng)化政策引導(dǎo)，增強(qiáng)學(xué)生職業(yè)責(zé)任感及榮譽(yù)感；借鑒發(fā)達(dá)國(guó)家的經(jīng)驗(yàn)，從國(guó)家層面給予更多關(guān)注，建立科學(xué)合理的獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制，完善全科醫(yī)生資格認(rèn)定和注冊(cè)制度，落實(shí)全科醫(yī)生勞動(dòng)報(bào)酬、社會(huì)保障、職稱評(píng)定、畢業(yè)后繼續(xù)教育等方面的優(yōu)惠政策，增加全科醫(yī)生職業(yè)吸引力；各級(jí)地方政府加大財(cái)政支持力度，將國(guó)家的方針政策落實(shí)到位，只有提高全科醫(yī)生的待遇和社會(huì)地位，才能吸引更多醫(yī)學(xué)生選擇全科醫(yī)生作為自己的職業(yè)。