毛翠秧，陳育群，周一農(nóng)，劉炳勝

1.衢州市第三醫(yī)院，浙江衢州 324000；2.衢州市人民醫(yī)院，浙江衢州 324000

有調(diào)查顯示，我國(guó)漢族的糖尿病患病率為12.8%[1]。隨著糖尿病發(fā)病率增加，糖尿病足群體也在逐步擴(kuò)大，有研究顯示，全球糖尿病足的患病率為6.3%[2]。糖尿病足潰瘍是糖尿病足最常見(jiàn)的表現(xiàn)，在全球，每30 s就有1例糖尿病患者截肢[3]。糖尿病患者截肢后病死率高，5年病死率為52%～80%[4]。糖尿病引起的足潰瘍對(duì)患者危害極大，目前臨床上對(duì)糖尿病足潰瘍治療采用常規(guī)清創(chuàng)+常規(guī)換藥，雖有一定療效，但創(chuàng)面愈合緩慢。為此，本研究參考國(guó)家級(jí)傷口護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)班相關(guān)專家經(jīng)驗(yàn)分享，結(jié)合臨床案例設(shè)計(jì)小切口對(duì)口引流換藥方法，并應(yīng)用于Wagner分級(jí)[5]2～3級(jí)的糖尿病足潰瘍中度感染患者，收到較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究獲得衢州市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，批件號(hào)：倫審Y第(實(shí)2019-066)號(hào)。選取2019年1月至2020年12月衢州市人民醫(yī)院收治的糖尿病足患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：住院或門(mén)診患者；糖尿病足(單足)，Wagner分級(jí)2～3級(jí),潰瘍1處，潰瘍分級(jí)為中度感染[6]；創(chuàng)面紅腫明顯或有波動(dòng)，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常，踝肱指數(shù)檢查結(jié)果均在0.9以上；患者知情同意，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：診斷為局部廣泛壞死而需立即行截肢或截趾術(shù)者；創(chuàng)面未痊愈不能門(mén)診換藥或放棄治療者；有嚴(yán)重心、腦等重要臟器功能不全及重度營(yíng)養(yǎng)不良者；不配合治療者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：治療期間死亡病例。樣本量估計(jì)：采用SPSS 17.0軟件，根據(jù)前期研究的愈合率估算，得到總樣本量65例，考慮到5%～8%的脫失率，樣本量為69～71。符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者72例，按照隨機(jī)數(shù)字表分為觀察組和對(duì)照組各36例，治療期間未發(fā)生脫落病例。觀察組：男16例，女20例；年齡40～60歲，平均(51.52±4.12)歲；糖尿病病程5.2～15.7年，平均(10.31±2.32)年；Wagner分級(jí)，2級(jí)22例，3級(jí)14例；潰瘍面積8～72 cm2，平均(18.00±11.50)cm2。對(duì)照組：男18例，女18例；年齡42～60歲，平均(50.52±4.85)歲；糖尿病病程6.1～15.9年，平均(11.21±3.13)年；Wagner分級(jí)，2級(jí)21例，3級(jí)15例；潰瘍面積9～66 cm2，平均(17.00±12.10)cm2。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

給予兩組患者抗感染、控制血糖、控制血脂、糾正低蛋白血癥、改善微循環(huán)及神經(jīng)病變等綜合治療；對(duì)糖尿病足潰瘍采用常規(guī)清創(chuàng)+換藥治療。

1.2.1對(duì)照組

采用常規(guī)清創(chuàng)+單口引流換藥方法。即根據(jù)傷口管理TIME(T:清創(chuàng),I:抗感染,M:滲液管理,E:傷口邊緣處理)原則對(duì)傷口進(jìn)行處理。用刀、剪銳器等多種清創(chuàng)方法對(duì)糖尿病足潰瘍進(jìn)行分步清創(chuàng)，評(píng)估創(chuàng)面四周潛行、感染程度后選擇過(guò)氧化氫溶液、等滲鹽水清洗，創(chuàng)面清創(chuàng)后，將銀離子油紗類等抗菌功能性敷料安置在創(chuàng)面上做單口引流換藥。當(dāng)創(chuàng)面紅腫消退、肉芽健康生長(zhǎng)，改用高吸收性功能性敷料換藥。換藥頻率以滲液多少?zèng)Q定，一般1～7 d更換1次，當(dāng)出現(xiàn)大量滲液及時(shí)更換。每2周評(píng)估1次，當(dāng)出現(xiàn)與治療前相比潰瘍面積、紅腫范圍減少<30%，或潰瘍面積、紅腫范圍、創(chuàng)面分級(jí)加重視為治療無(wú)效，及時(shí)轉(zhuǎn)介治療。

1.2.2觀察組

采用常規(guī)清創(chuàng)+小切口對(duì)口引流換藥方法。在對(duì)照組常規(guī)清創(chuàng)方法基礎(chǔ)上，根據(jù)糖尿病足潰瘍皮下組織感染、壞死范圍大于皮膚表面的現(xiàn)象，在皮膚壞死處探查潰瘍皮下的腔隙，選擇患者平臥位或站立位的腔隙最低點(diǎn),腫脹、張力高點(diǎn)處，并沿皮紋解剖結(jié)構(gòu)的方向在該處行組織切開(kāi)1～2 cm切口，同時(shí)評(píng)估創(chuàng)面四周潛行，在局部組織腫脹、松軟處，每2～3 cm給予一處小切口，數(shù)目不限，邊界以到韌性組織邊緣為限，相鄰兩個(gè)小切口之間穿入銀離子油紗類等抗菌功能性敷料做對(duì)流。創(chuàng)面紅腫消退、肉芽健康生長(zhǎng)后，逐步撤除對(duì)口引流敷料，其他同對(duì)照組。

1.3 效果評(píng)價(jià)

換藥3個(gè)月內(nèi)，評(píng)價(jià)糖尿病足潰瘍創(chuàng)面情況，同時(shí)統(tǒng)計(jì)創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥次數(shù)。

1.3.1糖尿病足潰瘍創(chuàng)面情況

根據(jù)療效標(biāo)準(zhǔn)[7]，創(chuàng)面完全痊愈為愈合，創(chuàng)面未完全痊愈為未愈(包括轉(zhuǎn)其他治療)。同時(shí)，追蹤創(chuàng)面未愈情況，換藥治療效果不佳或轉(zhuǎn)其他治療后仍未好轉(zhuǎn)的，醫(yī)生判斷后行截肢(趾)手術(shù)例數(shù)為截肢(趾)數(shù)，以及醫(yī)生判斷進(jìn)行其他治療。

1.3.2創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥次數(shù)

統(tǒng)計(jì)潰瘍創(chuàng)面愈合患者的創(chuàng)面愈合時(shí)間和換藥次數(shù)。創(chuàng)面愈合時(shí)間：患者開(kāi)始換藥第一天至創(chuàng)面愈合的天數(shù)。換藥次數(shù)：患者開(kāi)始換藥第一次至創(chuàng)面愈合前換藥次數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)整理及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。兩組患者的創(chuàng)面愈合率及截肢率比較采用x2檢驗(yàn)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者創(chuàng)面愈合率及截肢(趾)率比較

觀察組創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組患者創(chuàng)面愈合率及截肢(趾)率比較

2.2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù)比較

觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者創(chuàng)面愈合時(shí)間及換藥次數(shù)比較

3 討論

3.1 小切口對(duì)口引流換藥可提高糖尿病足潰瘍感染創(chuàng)面愈合率

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明小切口對(duì)口引流換藥可提高糖尿病足潰瘍感染患者愈合率。分析原因：傳統(tǒng)換藥對(duì)創(chuàng)面床進(jìn)行處理，但由于創(chuàng)面未對(duì)口切開(kāi)，因位置關(guān)系，有些壞死組織難以有效清除，雖然放置了引流，但因是單口引流往往引流不充分，膿液等容易積聚，膿液積聚使感染旁有機(jī)組織受到侵害，并致頻繁換藥，頻繁換藥又使創(chuàng)面刺激增加，不利于新生肉芽組織的生長(zhǎng)，影響創(chuàng)面愈合速度，進(jìn)而導(dǎo)致創(chuàng)面愈合緩慢。小切口對(duì)口引流換藥在傳統(tǒng)換藥基礎(chǔ)上，在感染創(chuàng)面潛行邊緣做多個(gè)小切口對(duì)口引流，使創(chuàng)面壞死組織有效清除，周邊感染組織能夠做到不留死腔的充分引流，膿液積聚減少，感染旁有機(jī)組織不易受到侵害，并且換藥頻次減少，減輕了對(duì)創(chuàng)面床的刺激，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。本研究結(jié)果顯示，截肢(趾)病例觀察組2例、對(duì)照組3例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與樣本量較少有關(guān)。

3.2 小切口對(duì)口引流換藥可減少糖尿病足潰瘍感染患者換藥次數(shù)并縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間

本研究結(jié)果顯示，觀察組創(chuàng)面愈合時(shí)間短于對(duì)照組，換藥次數(shù)少于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明小切口對(duì)口引流換藥可減少糖尿病足潰瘍感染患者換藥次數(shù)并縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間。分析可能原因：傳統(tǒng)換藥引流不充分，膿液等容易積聚，早期需要每天換藥，中期隔天1次，后期1周2次左右，頻繁換藥增加對(duì)創(chuàng)面刺激又不利于新生肉芽組織生長(zhǎng)，影響創(chuàng)面愈合，愈合時(shí)間延長(zhǎng)。小切口對(duì)口引流換藥方法對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行有效引流，利于感染壞死組織、細(xì)菌負(fù)荷的排出，因引流通暢，膿液積聚減少，敷料相對(duì)干燥，兩次換藥間隔時(shí)間延長(zhǎng)，早期每周換藥2～3次，后期逐漸減少，換藥次數(shù)減少減輕了對(duì)創(chuàng)面床的刺激，有利于肉芽組織的生長(zhǎng)，而肉芽組織的良好生長(zhǎng)縮短了創(chuàng)面愈合時(shí)間。