陳 蓉，鄒水娟，盛冬娟，俞小英，馬銀芬，祝志娟，袁麗麗

紹興第二醫(yī)院醫(yī)共體總院，浙江紹興 312000

妊娠期失眠主要表現(xiàn)為難以入睡，深睡眠減少，夜間易驚醒，晨起后依然覺得疲乏。研究發(fā)現(xiàn)，妊娠晚期，失眠發(fā)生率可高達(dá)75%，并隨著妊娠周次增加而加重[1]。妊娠晚期孕婦發(fā)生失眠主要由生理心理與體內(nèi)激素變化等相關(guān)因素引起。妊娠期長期失眠可導(dǎo)致產(chǎn)程延長、剖宮產(chǎn)率增高、分娩時(shí)出血量增多、胎兒Apgar評分降低及產(chǎn)后抑郁癥等，嚴(yán)重影響了孕婦、產(chǎn)婦的心身健康及胎兒的正常發(fā)育[2]。由于妊娠晚期孕婦受到行動(dòng)與藥物限制，目前多采用心理干預(yù)措施緩解其失眠癥狀，但療程較長，療效不夠顯著。溫水浴是通過水的溫度刺激、機(jī)械刺激等方式作用于人體的一種方法，以緩解孕婦分娩時(shí)疼痛。正念身體掃描是正念減壓療法(心理放松訓(xùn)練中一項(xiàng)內(nèi)容)中一個(gè)可以“躺著”練習(xí)的方法，適合于妊娠晚期行動(dòng)體位限制的失眠孕婦練習(xí)。為改善失眠癥狀，本研究對妊娠晚期失眠孕婦采用溫水浴聯(lián)合正念身體掃描，效果較好?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過紹興第二醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)，批件號：倫審批(2022002)號，孕婦均知情同意，并簽署知情同意書。選擇2019年6月至2020年10月在醫(yī)院門診就診的妊娠晚期失眠孕婦120例，按隨機(jī)數(shù)字表分成對照組與觀察組，各60例。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國失眠癥診斷和治療指南》中關(guān)于妊娠晚期孕婦失眠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；孕周≥28周；進(jìn)入本研究前2周內(nèi)未采用失眠干預(yù)治療措施。排除標(biāo)準(zhǔn)：目前存在精神分裂癥、抑郁癥等精神疾??；存在嚴(yán)重心、肝、腎功能不全或其他軀體疾病；羊水過多、雙胎等因子宮過度膨脹或妊娠其他原因如嚴(yán)重貧血等引起行動(dòng)不方便者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：未按試驗(yàn)方案規(guī)定的治療措施干預(yù)或中途退出。干預(yù)過程未發(fā)生脫落。對照組：年齡22～41歲,平均(29.05±4.67)歲；孕周28+2～34+3周，平均(31.49±1.54)周；體質(zhì)量指數(shù)17.80～28.90 kg/m2，平均(22.80±2.09)kg/m2。觀察組：年齡23～40歲，平均(29.16±4.55)歲；孕周28～34周，平均(31.40±1.52)周；體質(zhì)量指數(shù)17.50～29.00 kg/m2，平均(22.80±2.11)kg/m2。兩組孕婦的一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法

門診產(chǎn)科醫(yī)生評估孕婦失眠情況，醫(yī)囑給予針對孕婦失眠的健康教育處方；心理咨詢師收集孕婦一般資料、失眠相關(guān)信息，完成匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)[4]及焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale，SAS)[5]、抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale，SDS)[6]測評，給予心理護(hù)理。同時(shí)，門診護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑給予相應(yīng)護(hù)理，并建立孕婦微信群，同時(shí)將孕婦情況記錄建檔。

1.2.1對照組

采用健康宣教與心理護(hù)理。門診時(shí)：護(hù)士囑咐孕婦調(diào)節(jié)臥室環(huán)境，臥具宜舒適；生活規(guī)律，按時(shí)作息，保持情緒穩(wěn)定；睡前不宜進(jìn)食刺激性、辛辣食物，睡前不宜看過于緊張的電視節(jié)目；適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)整睡姿，白天不要睡眠時(shí)間太多；讓孕婦適當(dāng)釋放情緒，不要過于緊張、焦慮等。居家期間：孕婦每天監(jiān)測全身狀況、胎動(dòng)、產(chǎn)科指標(biāo)與睡眠情況，并通過微信反饋給護(hù)士，有異常情況立即通過微信或電話反饋給護(hù)士；護(hù)士每隔3 d通過微信群推送有關(guān)睡眠與心理調(diào)適的文章，同時(shí)定期通過微信和電話通知來院復(fù)診。持續(xù)干預(yù)4周。

1.2.2觀察組

在對照組基礎(chǔ)上增加溫水浴[7]與正念身體掃描[8]，一般溫水浴與正念身體掃描之間間隔至少30 min。門診時(shí)：護(hù)士講解溫水浴與正念身體掃描方法，囑咐孕婦在家進(jìn)行溫水浴與正念身體掃描訓(xùn)練，同時(shí)指導(dǎo)孕婦進(jìn)行正念身體掃描練習(xí)。居家期間：護(hù)士每天通過微信群監(jiān)督孕婦溫水浴與身體掃描練習(xí)打卡的情況，督促孕婦進(jìn)行溫水浴與正念身體掃描訓(xùn)練。持續(xù)干預(yù)4周。

1.2.2.1 溫水浴

孕婦淋浴前進(jìn)行自我評估全身狀況與監(jiān)測胎動(dòng)，在良好安全狀態(tài)下，睡前先全身溫水淋浴，隨后根據(jù)個(gè)人需求或酸痛不適部位進(jìn)行局部淋浴，水溫控制在36～38℃，1次/d，15～30 min/次，根據(jù)個(gè)體情況調(diào)整水溫與時(shí)間。孕婦淋浴時(shí)避免過度使用肥皂或沐浴液及用力揉搓，可在家屬陪伴或手扶欄桿下坐與站，防止跌倒，淋浴后注意保暖。

1.2.2.2 正念身體掃描

訓(xùn)練前介紹正念的概念、正念七個(gè)態(tài)度的練習(xí)(非評判、耐心、初心、信任、無爭、接納、放下)、正念訓(xùn)練時(shí)的注意事項(xiàng)。訓(xùn)練時(shí)，組織3～5例孕婦組成一個(gè)團(tuán)體，練習(xí)并熟練掌握身體掃描方法，并發(fā)放音頻，讓孕婦帶回家中練習(xí)。每天1～2次，初學(xué)者可以從練習(xí)時(shí)間2～3 min開始，循序漸進(jìn)逐漸延長時(shí)間與次數(shù)，直至每次20～30 min。一般要求清晨時(shí)練習(xí)，孕婦容易保持覺醒，如果在練習(xí)過程中進(jìn)入睡眠狀態(tài)，等完全清醒后再練習(xí)，也可以在孕婦難以入睡時(shí)候練習(xí)。方法：在一個(gè)安靜不被人打擾的地方，孕婦穿寬松衣服，以最舒服姿勢躺下來，蓋上毯子注意保暖，在身體適當(dāng)部位放上枕頭或墊子作為支撐，必要時(shí)活動(dòng)一下身體，甚至可以改變姿勢。準(zhǔn)備好后開始做身體掃描，先試著把注意力從外界帶到身體上，覺知到身體作為一個(gè)整體躺在這里的觸覺與壓力感。接著，將注意力放在呼吸上，覺察呼吸是怎樣進(jìn)入和流出身體的，以及去感受呼吸在身體上最明顯的部位。然后，將注意力從頭開始，依次掃描脖子、肩膀、手臂、雙手、胸部、腹部、臀部、大腿、膝關(guān)節(jié)、小腿，最后到腳踝、腳背、腳掌、腳趾結(jié)束，覺察身體不同位置感受，容許身體這些感覺存在，不做反應(yīng)性評判。結(jié)束時(shí)讓孕婦活動(dòng)一下身體，搓熱雙手，將雙手放在腹部，將平和、溫暖與慈愛傳遞給胎兒。在做身體掃描過程中，孕婦保持持續(xù)覺知與帶著溫和的、好奇的態(tài)度，描記每個(gè)當(dāng)下所發(fā)生的事情。如果發(fā)現(xiàn)注意力不集中時(shí)，將注意力溫和地、堅(jiān)定地帶回到現(xiàn)在感覺部位；如果出現(xiàn)體內(nèi)的胎兒運(yùn)動(dòng)很活躍，將注意力轉(zhuǎn)移到這上面來，覺察胎兒帶來的感覺，去感受當(dāng)下胎兒的成長，探索腹部的任何一種感覺，注意是否有什么想法或情緒產(chǎn)生，當(dāng)胎兒平靜下來，回到當(dāng)下正在掃描的身體部位。

1.3 評價(jià)方法

干預(yù)前及干預(yù)4周后評估孕婦PSQI、SAS及SDS評分，并且在干預(yù)4周后評估療效。

1.3.1PSQI

包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物與日間功能7個(gè)因子，每個(gè)因子評分為0～3分，各因子分相加為PSQI總分，滿分為21分，得分越高，睡眠質(zhì)量越差。一般認(rèn)為，PSQI總分>7分為成人睡眠障礙的參考界值。

1.3.2SAS及SDS

兩量表均含有20個(gè)條目，每個(gè)條目均按4級(1～4分)評價(jià)，20個(gè)條目得分相加得粗分，標(biāo)準(zhǔn)分=粗分×1.25后取整數(shù)。其中SAS標(biāo)準(zhǔn)分<50分為無焦慮，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮;SDS標(biāo)準(zhǔn)分<53分為無抑郁，53～62分為輕度抑郁，63～72分為中度抑郁，72分以上為重度抑郁。

1.3.3療效標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[9]中“不寐”的療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，分為治愈、好轉(zhuǎn)、未愈。治愈：睡眠正常，伴癥狀消失；好轉(zhuǎn)：睡眠時(shí)間延長，伴癥狀改善；未愈：癥狀無改善?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫并錄入數(shù)據(jù)，然后對數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)描述和分析。計(jì)量資料不呈正態(tài)分布，采用中位數(shù)(四分位間距)表示，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間與等級資料比較分別采用x2檢驗(yàn)與秩和檢驗(yàn)，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組孕婦干預(yù)前后PQSI和SDS及SAS評分比較

兩組孕婦干預(yù)前后PQSI和SDS及SAS評分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組孕婦干預(yù)前后PQSI和SDS及SAS評分比較

2.2 兩組孕婦臨床療效比較

觀察組失眠療效總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組孕婦臨床療效比較

3 討論

3.1 對妊娠晚期失眠孕婦進(jìn)行干預(yù)的重要性

妊娠晚期孕婦失眠原因可能包含有多個(gè)因素，主要原因是妊娠周數(shù)增加，子宮隨之逐漸增大，導(dǎo)致孕婦腰背痛、夜尿增多、夜間胃食管反流、焦慮、腿部痙攣以及身體限制而無法達(dá)到舒適體位等[10]；另外，隨著分娩來臨，由于體內(nèi)激素變化，對分娩恐懼，擔(dān)心孩子到來等一系列社會心理因素影響孕婦情緒，進(jìn)而影響其睡眠。妊娠期失眠常伴有焦慮與抑郁情緒，而抑郁與焦慮的情緒可以加重失眠的癥狀，形成“焦慮-失眠-再焦慮”的惡性循環(huán)[11]。因此，改善孕婦不良生理狀況，糾正孕婦對失眠的錯(cuò)誤認(rèn)知，改變睡眠環(huán)境，調(diào)整睡眠時(shí)間形成規(guī)律作息習(xí)慣，釋放消極不良的情緒，建立孕婦積極正向的情緒調(diào)節(jié)，是很有必要的。

3.2 采用溫水浴聯(lián)合正念身體掃描能有效緩解孕晚期孕婦失眠癥狀

本研究顯示，兩組孕婦干預(yù)前后PQSI和SDS及SAS評分差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組失眠臨床療效好于對照組，總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說明采用溫水浴聯(lián)合正念身體掃描能有效緩解妊娠晚期孕婦失眠癥狀。分析可能原因，目前臨床上，妊娠晚期失眠孕婦多采用健康教育與心理護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，存在重視說與教，缺乏孕婦對自身身體狀況覺察與認(rèn)知，缺乏孕婦對自身經(jīng)驗(yàn)與周圍環(huán)境的聯(lián)結(jié)，使其難以覺知與接納當(dāng)下；另一方面也無法緩解妊娠晚期因子宮日益增大帶來腰酸背痛等身體不適等癥狀。溫水浴的應(yīng)用原理是通過人體最大的觸覺感受器官——皮膚，把溫水觸覺傳送入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，在一定程度上減少疼痛信號的傳導(dǎo)，使痛覺下降，緩解孕婦身體疲勞與疼痛，減少孕婦焦慮、緊張[12]。溫水浴能鎮(zhèn)靜神經(jīng)、減輕心血管負(fù)擔(dān)，對高血壓、神經(jīng)衰弱、失眠、皮膚瘙癢等有良好的療效，在溫水里泡10～15 min后，有助于睡眠。正念身體掃描訓(xùn)練目的一是“通過有意地、非判斷地注意當(dāng)下而生起的覺知”；另一個(gè)是“是一個(gè)注意調(diào)節(jié)的過程，旨在帶來非精細(xì)加工的、對當(dāng)下的覺察，以及通過好奇、對經(jīng)驗(yàn)保持開放和接納，從而與個(gè)人經(jīng)驗(yàn)建立一種關(guān)系”[8]。研究指出，正念潛在神經(jīng)生物學(xué)機(jī)制可能是： 激活支持注意功能的前扣帶皮層，調(diào)節(jié)與內(nèi)臟知覺相關(guān)的前島葉功能，改變對疼痛的情感反應(yīng)；抑制產(chǎn)生自動(dòng)思維的默認(rèn)模式網(wǎng)絡(luò)的活性，有助于保持自傳體記憶，減少焦慮、抑郁的產(chǎn)生，調(diào)節(jié)杏仁核的恐懼反應(yīng)[13]。因此，正念態(tài)度培育與身體掃描練習(xí)，讓孕婦能覺察當(dāng)下身體狀況，接納自我，放下當(dāng)下，適應(yīng)當(dāng)下。同時(shí)，滋養(yǎng)和發(fā)展孕婦正念水平，提高注意力，培養(yǎng)孕婦心智的穩(wěn)定性，調(diào)適情緒，提高管理情緒與提升積極情緒能力，避免情緒過度覺醒狀態(tài)對睡眠的影響，從而緩解失眠癥狀。

3.3 本研究的局限性

由于本研究針對妊娠晚期孕婦，干預(yù)方法是否適合妊娠早中期孕婦，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量。本研究干預(yù)后孕婦是否需要隨訪到產(chǎn)后，對其睡眠、情緒管理以及妊娠結(jié)局影響如何，需要在未來的研究中進(jìn)一步完善。