袁惠萍，傅燕輝，董科奇，鮑吉丹，林 音，張國(guó)梁，鄧 杰，蔣 凱

舟山醫(yī)院，浙江舟山 316021

危重患者由于受到多種刺激因素的作用，機(jī)體處于高度應(yīng)激狀態(tài)，早期即處于負(fù)氮平衡的狀態(tài)之中，蛋白質(zhì)等營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)大量消耗、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)嚴(yán)重低下[1]。急性腦出血患者可出現(xiàn)神經(jīng)障礙和意識(shí)障礙，進(jìn)而影響患者身體對(duì)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的吸收，使患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良，從而導(dǎo)致其免疫力下降，影響身體康復(fù)。加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持可以為機(jī)體提供能量，從而增強(qiáng)體質(zhì)，是促進(jìn)康復(fù)的重要治療方法[2]。營(yíng)養(yǎng)支持包括腸外營(yíng)養(yǎng)和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)為通過(guò)管飼或口服途徑，為患者提供腸道代謝所需營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的營(yíng)養(yǎng)支持療法[3]。但由于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑多為高滲性液體，大量營(yíng)養(yǎng)液進(jìn)入腸腔， 刺激腸蠕動(dòng)加快而導(dǎo)致腹瀉，患者易發(fā)生電解質(zhì)紊亂，進(jìn)而影響患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持效果[4]。目前，整蛋白營(yíng)養(yǎng)制劑及短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑在臨床應(yīng)用較多，雖然短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)發(fā)生腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的概率較整蛋白有所減少，但仍能達(dá)到11.1%以上[5]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉屬于“泄瀉”的范疇，主要?dú)w因于“大腸脈絡(luò)失養(yǎng)”，與脾的運(yùn)化功能密切相關(guān)。脾運(yùn)化功能失調(diào)，則食物入胃后，可出現(xiàn)水谷不化，精微不布，清濁不分，兩者合污而下，而成泄瀉[6]。山藥具有食藥兩用功效，具有健脾、補(bǔ)脾、益精、固腎、助五臟、益氣力等功效[7]。為提高腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)效果，降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性腹瀉的發(fā)生率，本研究對(duì)急性腦出血危重癥患者采用山藥粉聯(lián)合短肽營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，效果較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究符合舟山醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批標(biāo)準(zhǔn)，審核通過(guò)，倫理批號(hào)：(2019)倫審第(207)號(hào)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性重癥腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]，經(jīng)中醫(yī)辨證為脾虛為主，兼見(jiàn)食滯、肝郁或三者夾雜；年齡18～<80歲；營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002[9]≥3分且需要腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，留置鼻胃管，采用統(tǒng)一的鼻飼泵實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；起病48 h后無(wú)消化道應(yīng)激性潰瘍、消化道出血；無(wú)合并嚴(yán)重心、肝、腎功能不全；無(wú)特殊飲食需求；不伴有惡性腫瘤及血液系統(tǒng)疾病；重癥監(jiān)護(hù)室腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)時(shí)間≥4周；無(wú)需腸外營(yíng)養(yǎng)支持；不能經(jīng)口攝食，無(wú)攝食不足或攝食禁忌；無(wú)胃腸瘺、無(wú)嚴(yán)重吸收不良綜合征；未處于哺乳期或妊娠期；患者和(或)家屬知情并同意，自愿參與本研究。脫落標(biāo)準(zhǔn)：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)周期<14 d；研究期間改變腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑種類或暫停鼻飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑超過(guò)1 d者；患者或家屬中途退出研究者；研究期間臨床資料丟失或缺如；轉(zhuǎn)科后沒(méi)有及時(shí)追蹤觀察者；發(fā)生嚴(yán)重不良事件者。2019年1月至2021年11月，符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者113例，按實(shí)施山藥粉干預(yù)前后分組，2019年1月至12月(實(shí)施前)收治60例患者為對(duì)照組，2020年1月至2021年11月(實(shí)施后)收治53例患者為觀察組，干預(yù)過(guò)程未發(fā)生脫落病例。兩組患者的性別、年齡、急性生理學(xué)和慢性健康狀況評(píng)價(jià)Ⅱ(Acute Physiology and Chronic Health Evaluation Ⅱ,APACHEⅡ)評(píng)分[10]等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料等比較

1.2 方法

1.2.1對(duì)照組

采用短肽營(yíng)養(yǎng)制劑行鼻飼泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。患者留置鼻胃管，通過(guò)鼻胃管按其能量需求給予短肽營(yíng)養(yǎng)制劑(短肽營(yíng)養(yǎng)制劑為國(guó)產(chǎn)的短肽全營(yíng)養(yǎng)素，400 g/罐,根據(jù)能量需要配置，每1 000 mL含能量800 kcal，蛋白質(zhì)36.2 g)。按腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)指南推薦方法進(jìn)行速度及總量控制，熱量25～35 kcal/kg，蛋白質(zhì)1.2 g/kg及以上；初始速度為20 mL/h，耐受后次日起每8～12 h增加10～20 mL/h，逐漸增加至100～120 mL/h，約12～24 h內(nèi)完成腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)干預(yù)14 d。 在腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間，給予適當(dāng)體位，采取坐位、半坐位或床頭抬高30°仰臥位以防反流或誤吸，輸注結(jié)束后維持此體位30 min；每4 h回抽胃內(nèi)容物，如超過(guò)200 mL時(shí)報(bào)告醫(yī)生，給予暫停鼻飼；每次鼻飼結(jié)束后，均用溫開(kāi)水沖洗管道，同時(shí)用手指輕揉管壁，以便徹底清洗，保持管道通暢；保證營(yíng)養(yǎng)液溫度為37～42℃，過(guò)冷或過(guò)熱均會(huì)引起患者不適；加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性并發(fā)癥的觀察，如誤吸、腹瀉、便秘等。如出現(xiàn)誤吸，暫停鼻飼，做好氣道管理，必要時(shí)遵醫(yī)囑予抗感染等治療；如出現(xiàn)便秘，當(dāng)患者3 d未排便，在無(wú)禁忌的情況下給予適當(dāng)?shù)陌茨Ω共?，或使用開(kāi)塞露直腸給藥，促進(jìn)排便；如出現(xiàn)腹瀉，首先在不減腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液日總量的情況下，觀察腹瀉、脫水情況，做好肛周皮膚的護(hù)理，患者腹瀉持續(xù)存在超過(guò)3 d，除降低輸注速度及輸注日總量外，遵醫(yī)囑予調(diào)節(jié)腸內(nèi)菌群，繼續(xù)觀察腹瀉及脫水情況或者更換腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液種類等。

1.2.2觀察組

采用山藥粉聯(lián)合短肽營(yíng)養(yǎng)制劑進(jìn)行鼻飼泵腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，持續(xù)14 d。鼻飼方法及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間注意事項(xiàng)同對(duì)照組?；颊吡糁帽俏腹埽ㄟ^(guò)鼻胃管按其能量需求給予山藥粉聯(lián)合短肽營(yíng)養(yǎng)制劑，其中山藥粉為河南焦作產(chǎn)、短肽營(yíng)養(yǎng)制劑同對(duì)照組。山藥粉聯(lián)合短肽營(yíng)養(yǎng)制劑制作方法：先將50 g米洗凈，倒入1 000 mL水中，煮成粥；然后將山藥粉過(guò)篩濾去雜質(zhì)和粗塊，篩成細(xì)粉，再稱重40 g；將山藥粉與粥飲一同倒入攪拌器中打勻，然后倒入鍋中燒煮，邊煮邊攪拌，直至沸騰，之后再倒入攪拌器，加入短肽營(yíng)養(yǎng)素150 g，攪拌均勻，灌入營(yíng)養(yǎng)袋中，即可。該混合營(yíng)養(yǎng)制每1 000 mL含能量890.9 kcal，蛋白質(zhì)34.3 g；一天一配，24 h內(nèi)使用完畢，未使用完的營(yíng)養(yǎng)劑置于4℃冰箱內(nèi)，保存時(shí)效為配置后24 h內(nèi)有效。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)

比較兩組患者入住重癥監(jiān)護(hù)室后腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)前24 h內(nèi)白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)14 d后白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)。通過(guò)電腦病歷系統(tǒng)查詢收集上述營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)。

1.3.2腹瀉及便秘

比較兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)14 d內(nèi)腹瀉、便秘等情況。腹瀉：采用Hart腹瀉計(jì)分法[11]評(píng)估腹瀉狀況,根據(jù)糞便量(<200 mL、200～250 mL、>250 mL)和形狀(成型便、半固體便、液體樣便)，分別賦分為1、3、5分，2、6、10分，3、9、15分，總分是當(dāng)天每次排便的分?jǐn)?shù)之和,若總分≥12分則判斷患者存在腹瀉；若總分均<12分,則判斷患者未發(fā)生腹瀉。便秘：患者≥3 d未排大便，則判斷為發(fā)生便秘。1例患者發(fā)生多次同種并發(fā)癥均計(jì)為1例。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)比較

兩組白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者營(yíng)養(yǎng)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)指標(biāo)比較

2.2 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉及便秘發(fā)生率比較

觀察組腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)期間腹瀉及便秘發(fā)生率比較例(%)

3 討論

3.1 急性腦出血危重癥患者實(shí)施有效營(yíng)養(yǎng)支持的重要性

急性腦出血是嚴(yán)重危害神經(jīng)系統(tǒng)功能的一種疾病，因患者吞咽功能減退及機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致機(jī)體營(yíng)養(yǎng)失調(diào)或加重營(yíng)養(yǎng)不良癥狀，影響患者早期預(yù)后[12]。急性腦出血患者營(yíng)養(yǎng)狀況和營(yíng)養(yǎng)支持已逐漸成為臨床關(guān)注問(wèn)題，不合理腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)供給會(huì)對(duì)患者心身健康和病情產(chǎn)生嚴(yán)重的不良影響[13]。相關(guān)研究表明，對(duì)急性腦出血危重癥患者實(shí)施有效營(yíng)養(yǎng)支持，可以有效緩解腦水腫、增強(qiáng)免疫功能[14]。因此，臨床上要加強(qiáng)對(duì)急性腦出血患者的有效營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2 山藥粉聯(lián)合短肽營(yíng)養(yǎng)制劑鼻飼能提高患者營(yíng)養(yǎng)水平及降低其腹瀉發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，兩組患者白蛋白、血紅蛋白、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)差值比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；觀察組腹瀉發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，說(shuō)明山藥粉聯(lián)合短肽營(yíng)養(yǎng)制劑鼻飼能提高急性腦出血危重癥患者營(yíng)養(yǎng)水平并降低其腹瀉發(fā)生率。分析可能原因，短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑中的營(yíng)養(yǎng)成分是經(jīng)過(guò)水解處理預(yù)消化型營(yíng)養(yǎng)制劑，無(wú)需消化分解即可直接被腸上皮細(xì)胞吸收利用，但急性腦出血危重癥患者在應(yīng)激后可迅速出現(xiàn)腸黏膜屏障損害，胃腸道功能受抑制，影響短肽營(yíng)養(yǎng)制劑的吸收，較容易引起腹瀉，造成短肽型腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑吸收不全。采用山藥粉聯(lián)合短肽營(yíng)養(yǎng)制劑鼻飼時(shí)，因?yàn)樯剿幏酆卸喾N淀粉酶、多酚氧化酶、維生素B1等物質(zhì)，有利于脾胃消化吸收功能，是一味平補(bǔ)脾胃的藥食兩用之品，針對(duì)危重患者脾胃虛弱者可以健脾益胃，提高危重患者對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的耐受，促進(jìn)營(yíng)養(yǎng)的吸收，彌補(bǔ)了短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑因胃腸道耐受性差引起腹瀉的不足，兩者聯(lián)合應(yīng)用既可健脾益胃，提高胃腸道對(duì)短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑的吸收，且可降低腹瀉發(fā)生率。同時(shí)，山藥粉聯(lián)合短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑與短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑在相同能量比的情況下，混合制劑含短肽型營(yíng)養(yǎng)制劑的量有所減少，可能也會(huì)降低相關(guān)腹瀉的發(fā)生，提高營(yíng)養(yǎng)的吸收。