周曉君，許 莉，張 晨，黃冉冉

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院，上海 200127

冠心病二級(jí)預(yù)防可有效降低冠心病患者病死率，健康教育作為冠心病二級(jí)預(yù)防的重要手段，在預(yù)防冠心病發(fā)病率以及提高患者生存質(zhì)量中具有重要作用[1-2]。研究發(fā)現(xiàn)，強(qiáng)化健康教育工作及二級(jí)預(yù)防知識(shí)宣傳可提高冠心病患者二級(jí)預(yù)防的依從性，然而有效促進(jìn)冠心病二級(jí)預(yù)防的方式仍在探索中[3-4]。為此，本研究根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)[5-7]，自行設(shè)計(jì)了“健康撲克大贏家”卡牌游戲式健康教育方案，并應(yīng)用于冠心病行冠狀支架植入術(shù)后患者健康教育中，探索卡牌游戲式健康教育可行性，以期為未來(lái)健康教育的多樣化提供依據(jù)和參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象

本研究取得上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)(批件號(hào):KY2021-098-B)，患者均簽署知情同意書。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影確診行冠脈支架植入術(shù)后病情穩(wěn)定的患者；自愿加入本研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：有精神疾??；意識(shí)不清；病情危重或具有嚴(yán)重并發(fā)癥；文盲；視聽障礙，不能交流者；活動(dòng)障礙，手指缺如、活動(dòng)不靈活者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：研究過(guò)程中自動(dòng)退出者；研究期間發(fā)生病情變化，不能完成或不能繼續(xù)研究者；研究中依從性差，數(shù)據(jù)不完善者。根據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道和完全隨機(jī)兩樣本均數(shù)比較的樣本量估計(jì)公式[8-9]，計(jì)算出兩組各49例，考慮到40%的失訪率，最終確定樣本量為每組80例，共160例。按實(shí)施“健康撲克大贏家”卡牌游戲式健康教育前后進(jìn)行分組，2019年7月至12月入院的患者80例為對(duì)照組，2020年1月至6月入院的患者80例為觀察組，干預(yù)過(guò)程脫落9例，實(shí)際納入對(duì)照組75例、觀察組76例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組采用口頭常規(guī)健康教育。即患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡病房當(dāng)日，護(hù)士對(duì)患者進(jìn)行一對(duì)一的口頭健康教育，內(nèi)容包括藥物治療指導(dǎo)、飲食指導(dǎo)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)方案、戒煙及規(guī)律生活方式，同時(shí)解答患者的疑問(wèn)等，持續(xù)20 min。在實(shí)施健康教育后護(hù)士立即詢問(wèn)患者是否掌握健康教育內(nèi)容，并在相應(yīng)健康教育內(nèi)容處的掌握或掌握欠佳處打“√”，責(zé)任護(hù)士后續(xù)跟蹤健康教育內(nèi)容掌握欠佳的患者，加強(qiáng)針對(duì)性健康教育。觀察組采用“健康撲克大贏家”卡牌游戲式健康教育。

1.2.1“健康撲克大贏家”卡牌游戲道具的設(shè)計(jì)

“健康撲克大贏家”卡牌游戲道具以心臟康復(fù)“五大處方”[5-6]為依據(jù)，即服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙、心理，內(nèi)容參考美國(guó)心臟協(xié)會(huì)與斯坦福大學(xué)醫(yī)學(xué)院斯坦福心臟康復(fù)項(xiàng)目合作開發(fā)的《心臟康復(fù)教育計(jì)劃》及上月正博[7]編寫的《圖解心臟康復(fù)指南》制作，由卡牌、游戲規(guī)則、棋盤三部分組成。

1.2.1.1 卡牌

卡牌為雙面印刷紙牌，每張牌規(guī)格 57 mm×87 mm，一副共計(jì)54張，分為數(shù)字牌、多功能牌、萬(wàn)能牌3種類型，每種類型牌背面為醫(yī)院心內(nèi)監(jiān)護(hù)室的LOGO、正面為健康教育相關(guān)信息。每副牌包含萬(wàn)能牌2張(大王萬(wàn)能牌、小王萬(wàn)能牌各一張)，其余52張牌分別由紅、綠、黃、藍(lán)4種顏色組成，每種顏色有13張牌。數(shù)字牌為正向信息，設(shè)有1～10個(gè)數(shù)字，共40張。不同顏色牌代表不同健康教育內(nèi)容，其中紅色牌為服藥信息，如離院前了解藥物用法、使用每周藥盒提醒服藥等；綠色牌為飲食信息，如每天吃多種顏色食物、控制鹽分?jǐn)z入等；黃色牌為運(yùn)動(dòng)信息，如列運(yùn)動(dòng)時(shí)間表、避免因看電視而放棄運(yùn)動(dòng)等；藍(lán)色牌為戒煙信息，如遠(yuǎn)離吸煙者、想吸煙時(shí)刷牙等。多功能牌為負(fù)向信息，設(shè)計(jì)標(biāo)有J、Q、K字母，共12張，其中紅色牌為服藥信息，如擅自停藥、服用為他人開的藥等；綠色牌為飲食信息，如吃油炸食品、食用標(biāo)簽上寫有“部分氫化”字樣的食品等；黃色牌為運(yùn)動(dòng)信息，如因看電視而放棄運(yùn)動(dòng)、因沒(méi)有時(shí)間或無(wú)聊影響運(yùn)動(dòng)等；藍(lán)色牌為戒煙信息，如放棄戒煙的信念、將自己視為戒煙失敗者等。多功能牌不同的字母代表不同功能，其中J字母牌表示反轉(zhuǎn)，用于改變玩家的行動(dòng)順序，使原先自己的上家變?yōu)橄录?，原先自己的下家變?yōu)樯霞遥籕字母牌表示禁止，可令下家停止行動(dòng)一次，既不可出牌，也不用額外抓牌；K字母牌表示懲罰，可令下家摸2張牌并失去出牌機(jī)會(huì)一次。萬(wàn)能牌為心理調(diào)適牌，牌正面設(shè)有字母JOKER，并在牌面正面印有相應(yīng)功能的文字及心理調(diào)適健康教育正向信息，如積極伙伴計(jì)劃。其中小王為黑色JOKER，代表轉(zhuǎn)色，決定下家跟牌的顏色;大王為彩色JOKER，可任意指定接下來(lái)需要跟牌的顏色，同時(shí)抽到大王玩家的下家罰4張牌且停止行動(dòng)一次。一副牌適合2～4人打，若為4人以上可增加一副。

1.2.1.2 游戲規(guī)則

參考UNO優(yōu)諾紙牌游戲，設(shè)計(jì)游戲規(guī)則，包括抽牌、發(fā)牌、出牌、處罰、贏牌規(guī)則、記分方法等。抽牌：每個(gè)玩家從牌堆抽出1張牌，數(shù)字最大的為“莊家”先出。發(fā)牌：每個(gè)人輪流摸7張牌，余下的牌作為牌庫(kù)，背面向上放在棋盤上。出牌：莊家先出牌，下家出牌須與上個(gè)玩家出牌的顏色或數(shù)字相同并需說(shuō)出牌面內(nèi)容概要，也可以使用萬(wàn)能牌，若玩家無(wú)牌出，需從牌庫(kù)罰1張，罰牌若可出，可以即刻打出，否則跳過(guò)出牌，由下家出牌。出牌時(shí)，如果手中只有兩張牌，且有1張可以打出去，需喊“健康達(dá)人”，提醒大家自己只剩1張牌。處罰：出錯(cuò)牌或喊錯(cuò)口號(hào)，需從牌堆罰抽1張，若忘記喊口號(hào)，被其他人發(fā)現(xiàn)后，則需罰抽牌庫(kù)內(nèi)2張牌，若沒(méi)有及時(shí)發(fā)現(xiàn)(下家已經(jīng)出牌)則不再追究。贏牌：最快出完手中牌的人就是該回合的贏家，其余玩家手上未打出的牌計(jì)算出總點(diǎn)數(shù)，點(diǎn)數(shù)越多者則輸越多，累計(jì)超過(guò)200分為本盤游戲結(jié)束，分?jǐn)?shù)最低者獲勝。記分方法：1～10的數(shù)字牌依照牌面數(shù)字記分；多功能牌每張20分；萬(wàn)能牌每張50分。

1.2.1.3 棋盤

棋盤由軟塑料及彩色打印的防水貼紙粘貼制作而成，規(guī)格40 cm×50 cm，正面劃分為4個(gè)相等區(qū)域，對(duì)應(yīng)設(shè)置成紅、綠、黃、藍(lán)四大色塊，同時(shí)四大色塊標(biāo)識(shí)相應(yīng)的服藥、飲食、運(yùn)動(dòng)、戒煙等文字，居中為醫(yī)院心內(nèi)監(jiān)護(hù)室的LOGO和牌庫(kù)，LOGO和牌庫(kù)對(duì)應(yīng)底邊上分別設(shè)置游戲規(guī)則、卡牌說(shuō)明、注意事項(xiàng)、記分方法等，且詳細(xì)內(nèi)容分別印刷于圖示對(duì)應(yīng)區(qū)域。

1.2.2實(shí)施方法

在患者術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡病房當(dāng)日，護(hù)士向患者實(shí)施“健康撲克大贏家”卡牌游戲式健康教育，并鼓勵(lì)接受過(guò)“健康撲克大贏家”指導(dǎo)的、非當(dāng)日轉(zhuǎn)入患者共同參與游戲。游戲結(jié)束輸?shù)耐婕翼毺岢鲎约荷钪械牟涣忌盍?xí)慣、錯(cuò)誤認(rèn)知或者疑問(wèn)，并由責(zé)任護(hù)士加以指導(dǎo)并提出相應(yīng)解決措施，加深患者對(duì)冠心病二級(jí)預(yù)防內(nèi)容的理解。同時(shí)將“健康撲克大贏家”游戲道具放在病區(qū)內(nèi)健康教育資料欄醒目位置，方便患者取用。

1.3 評(píng)價(jià)方法

1.3.1患者心臟康復(fù)認(rèn)知情況

在患者入重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡病房當(dāng)日(干預(yù)前)及出院前1 d(干預(yù)后)，采用由張倩[10]編制的心臟康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷評(píng)價(jià)患者心臟康復(fù)的認(rèn)知情況。該問(wèn)卷包括心臟康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)、危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)、健康責(zé)任4個(gè)方面，心臟康復(fù)基礎(chǔ)知識(shí)、運(yùn)動(dòng)相關(guān)知識(shí)及危險(xiǎn)因素相關(guān)知識(shí)均有2個(gè)選項(xiàng)，“知道”得1分，“不知道”得0分；健康責(zé)任有3個(gè)選項(xiàng)，“很有必要”得3分，“必要”得2分，“不必要”得1分?？偡?8分，分?jǐn)?shù)越高，表明患者心臟康復(fù)的認(rèn)知越高。該問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.724。

1.3.2患者自我效能

在患者入重癥監(jiān)護(hù)過(guò)渡病房當(dāng)日(干預(yù)前)及出院后3個(gè)月隨訪時(shí)(干預(yù)后)采用中文版冠心病患者自我效能問(wèn)卷[11]評(píng)價(jià)自我效能水平。該問(wèn)卷包括功能維持(4個(gè)條目)和癥狀維持(12個(gè)條目)2個(gè)維度，共16個(gè)條目，每個(gè)條目采用 Likert 5級(jí)(0～4)計(jì)分法，總分0～64分，得分越高表示患者的自我效能感越強(qiáng)。該問(wèn)卷的Cronbach’s α 系數(shù)為 0.82。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者心臟康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷得分比較

心臟康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷得分干預(yù)前后差值兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者心臟康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷得分比較

2.2 兩組患者中文版冠心病患者自我效能問(wèn)卷得分比較

中文版冠心病患者自我效能問(wèn)卷總分及各維度得分干預(yù)前后差值兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者中文版冠心病患者自我效能問(wèn)卷得分比較

3 討論

3.1 “健康撲克大贏家”卡牌游戲式健康教育可提高患者對(duì)冠心病知識(shí)的認(rèn)知和自我效能

有研究指出，患者冠心病知識(shí)的掌握和自我效能的增強(qiáng)能夠提高患者自我管理行為及生活質(zhì)量，減少急性心血管事件再發(fā)生[12]。因此，進(jìn)行科學(xué)、有效的健康教育，引導(dǎo)患者建立并養(yǎng)成良好的健康生活方式較為重要。本研究結(jié)果顯示，心臟康復(fù)知識(shí)問(wèn)卷得分干預(yù)前后差值兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；中文版冠心病患者自我效能問(wèn)卷總分及各維度得分干預(yù)前后差值兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。說(shuō)明“健康撲克大贏家”卡牌游戲式健康教育可提高患者對(duì)冠心病知識(shí)的認(rèn)知和自我效能。分析可能原因在于，目前對(duì)冠心病患者冠脈支架植入術(shù)后健康宣教以口頭常規(guī)健康教育為主，方式以護(hù)士講解、患者傾聽為主，患者被動(dòng)接受冠心病相關(guān)知識(shí)，一旦患者出院后癥狀得到控制，患者容易恢復(fù)原來(lái)生活方式。而本研究根據(jù)冠心病二級(jí)預(yù)防五大處方設(shè)計(jì)的“健康撲克大贏家”卡牌游戲式健康教育，是基于邊玩邊學(xué)中促使患者掌握冠心病相關(guān)知識(shí)。同時(shí)，“健康撲克大贏家”游戲需要至少兩人進(jìn)行，在剛開始游戲的時(shí)候由護(hù)士指導(dǎo)患者參與游戲，在游戲過(guò)程中對(duì)患者的提問(wèn)進(jìn)行解答，待患者熟練掌握游戲后，鼓勵(lì)患者和患者一起進(jìn)行游戲，極大地提高了患者的主觀能動(dòng)性，促使患者進(jìn)一步掌握冠心病相關(guān)知識(shí)，進(jìn)而形成良好生活習(xí)慣，出院后亦能堅(jiān)持良好生活習(xí)慣。

3.2 本研究的局限性

由于研究成本的限制，本研究?jī)H對(duì)患者在住院期間進(jìn)行卡牌游戲，未在出院后發(fā)放卡牌提供一個(gè)反復(fù)練習(xí)的機(jī)會(huì)，且僅對(duì)一家三級(jí)甲等醫(yī)院的冠脈支架植入術(shù)后的患者進(jìn)行了研究與探討，存在一定局限性。因此在今后研究中可開展在多中心，擴(kuò)大樣本量的調(diào)查，并發(fā)放卡牌道具，進(jìn)一步驗(yàn)證“健康撲克大贏家”卡牌游戲在冠心病患者健康教育中的作用。