紀(jì) 娟，謝 萍，凡國華，許文景

江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇揚(yáng)州 225001

肺癌系常見的惡性腫瘤疾病，臨床表現(xiàn)為呼吸困難、肺功能受損、疼痛、體質(zhì)量下降，其病死率居我國癌癥病死率第一位[1]。目前，臨床上對肺癌采用手術(shù)、化療、放療、靶向及免疫等治療，這些治療措施進(jìn)一步加重了患者虛弱、疲乏，降低了其機(jī)體運(yùn)動能力，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量[2-3]?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》中強(qiáng)調(diào)了運(yùn)動對健康的促進(jìn)作用[4]。運(yùn)動訓(xùn)練作為綜合肺康復(fù)的核心[5]，目前逐漸成為肺癌治療與護(hù)理的一部分內(nèi)容[6]。然而，針對肺癌化療患者運(yùn)動康復(fù)指導(dǎo)的臨床研究處于起步狀態(tài)，仍存在關(guān)注程度不夠，缺乏系統(tǒng)、科學(xué)的訓(xùn)練方案等問題，導(dǎo)致患者運(yùn)動訓(xùn)練的依從性不足[7]。因此，本研究通過文獻(xiàn)研究，基于德爾菲法構(gòu)建科學(xué)、合理、安全的肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練方案，以期為臨床肺癌化療患者康復(fù)提供依據(jù)。

1 研究方法

本研究通過江蘇省蘇北人民醫(yī)院倫理委員會審核(批件號：蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會2019111)。

1.1 成立課題小組

課題組由從事呼吸與危重癥?？啤⒖祻?fù)?？啤⒆o(hù)理管理方面工作的10人組成，男3人，女7人；年齡27～46歲；博士2人，碩士6人，學(xué)士2人；主任醫(yī)師4人，主任護(hù)師2人，副主任護(hù)師1人，主管護(hù)師3人。課題小組主要負(fù)責(zé)文獻(xiàn)研究，方案初步構(gòu)建，專家選取，德爾菲專家調(diào)查表編制，調(diào)查問卷的發(fā)放與回收，專家意見的匯總整理、討論與數(shù)據(jù)分析等。

1.2 建立方案初步框架

在數(shù)據(jù)庫PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Library of Congress中進(jìn)行全面檢索，指南檢索主要在網(wǎng)站“邁特思創(chuàng)”和“醫(yī)脈通”中進(jìn)行。采用NoteExpress對文獻(xiàn)進(jìn)行查重、整理，根據(jù)澳大利亞Joanna Briggs循證衛(wèi)生保健中心(Joanna Briggs Institute，JBI)證據(jù)等級與推薦級別篩選出高質(zhì)量的文獻(xiàn)。依據(jù)運(yùn)動處方設(shè)計的FITT-VP(F:Frequency頻率、I：Intensity強(qiáng)度、T：Timing持續(xù)時間、T：Type方式/類型、V：Volume運(yùn)動量、P：Progress進(jìn)度)原則[8]，篩選、提煉、分析文獻(xiàn)及指南中涉及肺癌化療患者運(yùn)動方案所構(gòu)成的各要素；依據(jù)時機(jī)理論(Timing It Right，TIR)[9]考慮肺癌化療患者不同時期的身體功能，小組討論形成包括5個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)和12個三級指標(biāo)的肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練方案初步內(nèi)容。

1.3 制定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)

本研究制定專家遴選標(biāo)準(zhǔn)：從事呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科、康復(fù)醫(yī)療、護(hù)理康復(fù)、管理等研究工作≥5年；具有運(yùn)動與康復(fù)相關(guān)的理論與實踐能力；職稱為中級及以上；學(xué)歷為本科及以上；愿意參加本研究。

1.4 編制德爾菲專家調(diào)查表

根據(jù)肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練方案初步框架，編制第一輪德爾菲專家調(diào)查表，主要包括專家基本信息表、專家意見調(diào)查表、專家判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表3部分。專家基本信息表主要包括姓名、性別、年齡、學(xué)歷、專業(yè)領(lǐng)域等。專家意見調(diào)查表由課題的研究背景、填表要點(diǎn)、正文內(nèi)容組成，其中正文內(nèi)容為方案的5個一級指標(biāo)、15個二級指標(biāo)和12個三級指標(biāo)，每個指標(biāo)按照Likert 5級評分法設(shè)置5個級別，并按從最重要到最不重要的順序賦予5～1分。專家判斷依據(jù)和熟悉程度調(diào)查表，判斷依據(jù)設(shè)定為工作經(jīng)驗、理論分析、參考國內(nèi)外文獻(xiàn)資料以及直覺4部分；熟悉程度從“非常熟悉”到“很不熟悉”設(shè)置為5個等級。上一輪德爾菲專家調(diào)查表回收后，由課題小組對各位專家信息和意見進(jìn)行分類整理、匯總，經(jīng)過分析和討論后形成上一輪運(yùn)動方案，再根據(jù)此結(jié)果編制下一輪德爾菲專家調(diào)查表，該調(diào)查表除專家意見調(diào)查表正文內(nèi)容(上一輪德爾菲專家調(diào)查表匯總運(yùn)動方案)外，其他內(nèi)容基本同第一輪調(diào)查表，如此循環(huán)往復(fù)，直至意見趨于一致為止。

1.5 德爾菲專家調(diào)查方法

調(diào)查前，先使用電話、微信、QQ等聯(lián)系方式獲得專家同意，之后采用郵件或現(xiàn)場填寫的形式進(jìn)行德爾菲調(diào)查表調(diào)查，郵件調(diào)查請專家一周內(nèi)回復(fù)。如果在上一輪中專家對本課題內(nèi)容選擇為“不太熟悉”或“很不熟悉”，則不需要在下一輪中進(jìn)行調(diào)查。

1.6 預(yù)實驗調(diào)試

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理切片診斷明確，符合肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，且預(yù)計生存期大于6個月；年齡18～80歲，長期居住于本地區(qū)的患者；對疾病診斷知曉，首次接受化療者；可正常溝通，有一定理解能力，能夠完成問卷調(diào)查者；自愿參加，并簽訂本研究的知情同意書。根據(jù)研究設(shè)計選取符合納入標(biāo)準(zhǔn)的5例患者，其中男3例、女2例；年齡50～75歲；小學(xué)3例，初中1例，高中1例。取得患者知情同意后按運(yùn)動訓(xùn)練方案進(jìn)行為期12周運(yùn)動訓(xùn)練，干預(yù)過程中詢問患者及家屬的感受，記錄實施情況，課題小組在訓(xùn)練結(jié)束后根據(jù)實施情況對方案進(jìn)行微調(diào)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

使用統(tǒng)計軟件SPSS 22.0進(jìn)行分析。調(diào)查表有效回收率(%)用來表示專家積極程度；專家權(quán)威系數(shù)用來表示專家權(quán)威程度，權(quán)威系數(shù)計算公式為(判斷系數(shù)+熟悉系數(shù))/2，當(dāng)權(quán)威系數(shù)>0.7時一般表明專家調(diào)查結(jié)果可靠[10]；肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)(Kendall’sW值)用來表示專家意見協(xié)調(diào)程度，并進(jìn)行x2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義；變異系數(shù)用來表示專家對單個條目意見的協(xié)調(diào)程度，變異系數(shù)越小，協(xié)調(diào)程度越高，常要求變異系數(shù)<0.25[11]；重要性評分均數(shù)及滿分百分比(%)用來衡量專家意見集中程度。預(yù)實驗調(diào)試統(tǒng)計學(xué)方法：符合正態(tài)分布的計量資料，采用配對樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料，采用Wilcoxon秩和檢驗，P<0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 專家一般資料

本研究經(jīng)過兩輪德爾菲調(diào)查后，專家總體意見趨于一致。兩輪專家相同，共邀請15名專家，男9人，女6人；年齡31～59歲，平均(22.4±9.5)歲；本科3人，碩士6人，博士6人；正高職稱7人，副高職稱5人，中級職稱3人；工作年限≤10年2人，11～20年2人，21～30年8人，>30年3人；呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)醫(yī)療及護(hù)理專家9人，康復(fù)科醫(yī)療及護(hù)理專家4人，呼吸治療師1人，康復(fù)護(hù)理教育專家1人；有國外學(xué)習(xí)工作經(jīng)歷7人。

2.2 專家積極程度

兩輪調(diào)查表有效回收率均為100%，表明專家參加調(diào)查的積極程度較高。

2.3 專家權(quán)威程度

本研究兩輪函詢專家相同， 判斷系數(shù)為0.89，熟悉系數(shù)為0.91，權(quán)威系數(shù)為0.90，表明專家權(quán)威程度較高，調(diào)查結(jié)果的可信度高。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度

本研究一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及三級指標(biāo)的Kendall’sW值見表1，P<0.01，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。且第2輪各一級指標(biāo)、二級指標(biāo)及三級指標(biāo)的Kendall’sW值較第1輪略有增加，表明專家意見協(xié)調(diào)度更高。此外各指標(biāo)變異系數(shù)在0.000～0.158之間波動，表明專家對單個指標(biāo)的協(xié)調(diào)程度較高，見表2。

表1 專家意見協(xié)調(diào)程度

2.5 專家意見的集中程度

第2輪德爾菲專家調(diào)查各指標(biāo)重要性評分波動在4～5分，見表2，表明專家意見趨于集中。

2.6 專家調(diào)查結(jié)果

第1輪調(diào)查有13名專家共提出27條意見，小組成員結(jié)合專家意見，對運(yùn)動方案內(nèi)容做如下修改，一級指標(biāo)：增加不同時期運(yùn)動的預(yù)期目標(biāo)，即“階段目標(biāo)”，突出不同階段的運(yùn)動目的，以增強(qiáng)患者運(yùn)動訓(xùn)練的積極性和依從性；將“不同運(yùn)動時機(jī)的運(yùn)動方式”及“運(yùn)動頻率、持續(xù)時間”合并，修改為 “運(yùn)動內(nèi)容”；增加終止標(biāo)準(zhǔn)，將“注意事項”中的部分內(nèi)容作為“終止標(biāo)準(zhǔn)”。 二級指標(biāo)：將運(yùn)動“禁忌證”修改成“相對禁忌證”；在增加的一級指標(biāo)“階段目標(biāo)”中設(shè)置兩個二級指標(biāo)；刪除二級指標(biāo)“與日常生活活動相區(qū)別”，補(bǔ)充強(qiáng)度監(jiān)測具體的方法而非單純依靠患者主觀判斷。三級指標(biāo)：針對化療期患者能否步行，增加“如患者健康狀況允許，可進(jìn)行步行訓(xùn)練”；修改明確了步行速度的要求及監(jiān)測方法；同時刪除三級指標(biāo)4、5、11、12，將其放在不同運(yùn)動方式中合并描述。第2輪調(diào)查有3名專家提出4條意見，專家認(rèn)可度相較于第1輪調(diào)查高，針對性做如下修改：1名專家指出患者運(yùn)動需要體現(xiàn)循序漸進(jìn)，予以采納，并在描述上進(jìn)行修改；2名專家指出是否需要考慮患者運(yùn)動訓(xùn)練的依從性，并采取相應(yīng)的措施，比如：記日記、回訪等方式提高依從性，同意采納。形成的肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練方案共包括6個一級指標(biāo)、17個二級指標(biāo)和9個三級指標(biāo)，見表2。

表2 肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練方案各指標(biāo)情況

表2(續(xù))

2.7 預(yù)實驗結(jié)果

2.7.1預(yù)實驗完成情況

5例患者8周運(yùn)動訓(xùn)練的完成率100%，12周的完成率為80%，訓(xùn)練過程中未發(fā)生不良事件，4例患者反映能耐受運(yùn)動量，1例患者化療期嘔吐嚴(yán)重，但經(jīng)過調(diào)整、指導(dǎo)后可耐受。針對患者運(yùn)動訓(xùn)練完成情況，課題小組討論后提出整改措施：運(yùn)動前，做好準(zhǔn)備工作，包括深呼吸，縮唇呼吸等；化療期，循序漸進(jìn)地進(jìn)行訓(xùn)練，避免勞累； 出院前，強(qiáng)化訓(xùn)練動作的指導(dǎo)，對照顧者同時指導(dǎo)，可適當(dāng)陪練，以確保達(dá)標(biāo)；出院后，利用微信視頻進(jìn)行訓(xùn)練動作的指導(dǎo)。

2.7.2患者運(yùn)動訓(xùn)練前后肺功能及日常生活能力和凝血功能的比較

通過靜態(tài)肺功能測定，記錄第1 秒用力呼氣容量與預(yù)計值的百分比(FEV1/FEV1預(yù)計值)，第1秒用力呼氣容量與全部呼氣容量的比值(FEV1/FVC)，以反映患者肺功能情況[12]；通過醫(yī)院電子檢驗之星系統(tǒng)，獲取患者近期實驗室檢驗結(jié)果中D-二聚體以評價患者是否存在血栓風(fēng)險[13]；訓(xùn)練前及訓(xùn)練8周后向5例患者發(fā)放Barthel量表[14]以評價日常生活能力，該量表總分100分，分?jǐn)?shù)越低，表明自理能力越差。5例患者運(yùn)動訓(xùn)練后肺功能及日常生活能力和凝血功能優(yōu)于訓(xùn)練前，見表3。

表3 患者運(yùn)動訓(xùn)練前后肺功能及日常生活能力和凝血功能比較(n=5)

3 討論

3.1 構(gòu)建肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練方案的必要性

肺癌具有發(fā)病率高、病死率高的特點(diǎn)[1]?，F(xiàn)有臨床研究表明，肺癌患者常合并慢性阻塞性肺疾病，存在肺功能的下降[15]。此外肺癌早期癥狀不明顯，有近40%的患者初診時為Ⅲb期-Ⅳ期[16]，大部分已不具備手術(shù)條件，只能選擇化療、放療、靶向和免疫療法[17]。而這些手段在治療肺癌的同時也產(chǎn)生多種不良反應(yīng)，加上癌癥本身引起的不適癥狀，加重患者負(fù)擔(dān)，甚至?xí)?dǎo)致結(jié)局惡化，如運(yùn)動能力和身體機(jī)能下降[6]。近年來運(yùn)動訓(xùn)練在肺癌患者中發(fā)揮著益處，對其日常生活能力、運(yùn)動耐力、生活質(zhì)量、睡眠質(zhì)量起到改善作用[18-19]。但值得一提的是，這些研究關(guān)注的人群多為早期肺癌能接受手術(shù)的患者，對于“晚期”或“無手術(shù)指征”接受化療的患者關(guān)注較少[20]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人民健康意識逐步提高，惡性腫瘤患者的康復(fù)需求也不斷增強(qiáng)。因此，為肺癌化療患者構(gòu)建一套運(yùn)動訓(xùn)練方案，降低化療不良反應(yīng)，保持機(jī)體活動能力，提高生活質(zhì)量顯得十分重要。

3.2 肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練方案構(gòu)建的科學(xué)性及可靠性分析

本研究基于循證醫(yī)學(xué)，通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)奈墨I(xiàn)研究，根據(jù)運(yùn)動處方設(shè)計的FITT-VP原則篩選出運(yùn)動訓(xùn)練的六要素，經(jīng)過小組討論初步形成肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練內(nèi)容。然后，采用德爾菲法，由專家提出對該方案意見或建議，充分發(fā)揮專家個人經(jīng)驗強(qiáng)的優(yōu)勢，得到更為準(zhǔn)確、真實的結(jié)果。本研究專家組成員為呼吸與危重癥?？?、康復(fù)專科、護(hù)理管理、護(hù)理教育等方面的專家，專家權(quán)威系數(shù)為0.90，權(quán)威度較高；兩輪專家調(diào)查問卷回收率均達(dá)到100%，充分體現(xiàn)了專家極高的參與積極性；兩次調(diào)查結(jié)果中一級、二級、三級指標(biāo)的Kendall’sW值分別為0.501、0.516，0.252、0.427，0.168、0.350(P<0.01)，表明專家意見協(xié)調(diào)性較高，調(diào)查結(jié)果具有極高可靠度。加拿大安大略癌癥治療中心將運(yùn)動是否引起的不良事件作為衡量安全性的標(biāo)準(zhǔn)[21]。本研究將該運(yùn)動訓(xùn)練方案進(jìn)行了預(yù)實驗，結(jié)果患者運(yùn)動依從性為80%，均無不良事件發(fā)生，患者運(yùn)動前后肺功能、凝血功能及日常生活能力比較，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，進(jìn)一步表明方案適用于肺癌化療患者，具有可靠性、安全性、有效性。

3.3 肺癌化療患者運(yùn)動訓(xùn)練方案的特點(diǎn)

本研究注重以理論指導(dǎo)實踐，以實踐反哺理論，重視于臨床實踐，解決臨床實際問題。臨床上一般將接受化療的肺癌患者分為兩個時期：化療期和化療間歇期。在構(gòu)建該方案時，充分考慮不同時期肺癌化療患者的身體功能與適應(yīng)能力，設(shè)計不同階段的預(yù)期目標(biāo)，從而匹配適宜的運(yùn)動方式、強(qiáng)度、頻率、時間及總量等，利于提高患者運(yùn)動依從性。與既往的研究不同，該方案不僅關(guān)注“住院治療”期，同時關(guān)注出院后的“居家養(yǎng)護(hù)”期，讓患者在住院期間習(xí)得的運(yùn)動訓(xùn)練相關(guān)知識與技能，得以在出院后繼續(xù)發(fā)揮作用。因此，該運(yùn)動訓(xùn)練方案具有系統(tǒng)科學(xué)、結(jié)構(gòu)化的、以不同階段不同目的為導(dǎo)向的全周期、無縫隙的特點(diǎn)，為改善肺癌化療患者健康狀況，增強(qiáng)運(yùn)動依從性，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)肺康復(fù)提供依據(jù)，且具有良好的現(xiàn)實意義。

3.4 不足及展望

本研究中參考的指南均為國外運(yùn)動相關(guān)的指南，可能存在國情的差異。介于中國傳統(tǒng)體育文化，在今后的研究中可將中西醫(yī)結(jié)合起來，在運(yùn)動方案中增加中醫(yī)元素，如八段錦、五禽戲等。其次本次研究中參與調(diào)查的專家均為江蘇省內(nèi)的，可能存在地域文化差異，預(yù)實驗樣本量小，后續(xù)還需要擴(kuò)大范圍，進(jìn)一步研究對肺癌化療患者實施運(yùn)動訓(xùn)練方案的效果進(jìn)行評價，以促進(jìn)該方案的不斷完善，更好地適應(yīng)于臨床，讓更多肺癌患者參與運(yùn)動，并從中獲益。