朱 亞，曹 娟，王明娥，徐 艷，魏亞萍，尹婷婷，孫 英，吳宇桐，龔喜梅，常亞蘭

中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院，浙江杭州 310013

髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉(zhuǎn)子間骨折和股骨轉(zhuǎn)子下骨折，是老年人骨折中較嚴(yán)重的一種類型，有研究預(yù)測到2050年全球老年髖部骨折患者將增加至630萬例[1]。肌少癥是與年齡增長有關(guān)的骨骼肌質(zhì)量、力量和功能下降為特征的綜合征，易發(fā)生跌倒[2]，進(jìn)而導(dǎo)致髖部骨折。髖關(guān)節(jié)置換是髖部骨折常見的手術(shù)方式之一，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵，目前臨床采用的下肢功能康復(fù)鍛煉方案，存在只關(guān)注關(guān)節(jié)功能(彎曲程度及活動度)和關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[3-4]，忽略下肢運動能力的問題，對肌少癥老年患者的術(shù)后康復(fù)存在難于完成訓(xùn)練方案以及鍛煉中再次跌倒的安全問題。為降低肌少癥老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后跌倒致骨折的風(fēng)險，提高術(shù)后康復(fù)效果，本研究針對肌少癥老年患者特點自行設(shè)計下肢肌肉訓(xùn)練方案并應(yīng)用臨床，效果較好?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究通過聯(lián)勤保障部隊第九〇三醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)(審查編號：20200401/02/01/015)，患者均知情同意。采取便利抽樣的方法，選取2020年3月至2021年2月在醫(yī)院骨科中心住院行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的肌少癥老年患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)X線攝片或CT檢查確診為髖部骨折，符合亞洲人群肌少癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]，行髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)治療；年齡65～80周歲；骨折前能獨立行走；高血壓、糖尿病等慢性病病情穩(wěn)定；患者意識清楚，交流溝通能力尚可。排除標(biāo)準(zhǔn)：惡性腫瘤導(dǎo)致病理性骨折、暴力性骨折及假體周圍骨折患者，譫妄患者，中重度阿爾茨海默病患者，中重度精神心理疾病患者，四肢活動障礙者(含偏癱)，神經(jīng)系統(tǒng)疾病步態(tài)失衡者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：住院及隨訪期間并發(fā)下肢靜脈血栓或出現(xiàn)相關(guān)癥狀者；術(shù)后6個月內(nèi)死亡者；依從性差，訓(xùn)練不能堅持或其他原因中途退出者。按照隨機對照試驗率的比較計算最小樣本量，公式N=Z×(Zα+Zβ)2×P(1-P)÷(P1-P2)2，同時參考國內(nèi)外文獻(xiàn)報道髖部骨折術(shù)后1年內(nèi)病死率20%～30%[6-7]，假設(shè)觀察組再次跌倒的發(fā)生率為10%，α檢驗效能為0.05，查表Zα=1.96，β檢驗效能為0.9，查表Zβ=1.28，P為兩組發(fā)生率的平均值20%，N=2×(1.96+1.28)2×0.2(1-0.2)÷(0.3-0.1)2=84。本研究符合納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者110例，按隨機數(shù)字表將110例患者分為對照組和觀察組，每組55例，干預(yù)過程觀察組脫落4例、對照組脫落6例，最終納入對照組49例、觀察組51例。兩組患者的性別、年齡、營養(yǎng)狀況[8]、骨質(zhì)疏松程度[9]、肌少癥程度[5]等一般資料比較，見表1，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組患者的一般資料比較

表1(續(xù))

1.2 方法

患者行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，依據(jù)加速康復(fù)外科理念規(guī)范落實各項醫(yī)療措施，包括補液、抗感染、止血、抗凝、抗骨質(zhì)疏松等治療，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持以總目標(biāo)熱量為30 kcal/(kg·d)，蛋白質(zhì)攝入量為1.5 g/( kg·d)。依據(jù)髖關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期護(hù)理要求，按護(hù)理程序?qū)嵤┱w護(hù)理，主要內(nèi)容：了解患者基本資料包括既往史、家族史、跌倒史、變態(tài)反應(yīng)史，評估患者身體狀況包括疼痛測量數(shù)值評分量表(Numerical Rating Scale，NRS)評分、靜脈血栓形成風(fēng)險Autar量表評分、日常生活活動能力評分、壓力性損傷Braden量表評分、營養(yǎng)風(fēng)險篩查2002(Nutritional Risk Screening 2002，NRS 2002)評分、跌倒/墜床以及吞咽/咀嚼功能等，觀察患者情緒變化包括醫(yī)院焦慮抑郁評估，與患者充分交談與交流，給予患者解釋與安慰、關(guān)心與關(guān)注、傾訴與鼓勵等支持性心理治療。

1.2.1對照組

按單病種質(zhì)量要求實施術(shù)后康復(fù)鍛煉，內(nèi)容見表2。住院期間，責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)患者落實表2中各項康復(fù)鍛煉內(nèi)容與要求，責(zé)任組長次日評估患者鍛煉效果，指出不足并做好持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，護(hù)士長在術(shù)后第4天、第8天及出院前做終末質(zhì)量評價。患者出院后，責(zé)任護(hù)士電話隨訪患者落實表2中各項康復(fù)鍛煉內(nèi)容與要求，并做好評估、記錄及患者復(fù)診的預(yù)約登記?；颊邅碓簭?fù)診，主管醫(yī)生與責(zé)任護(hù)士共同負(fù)責(zé)評估與記錄患者各項功能恢復(fù)情況。

1.2.2觀察組

在落實對照組各項措施的基礎(chǔ)上，增加下肢肌肉訓(xùn)練。

1.2.2.1 制定下肢肌肉訓(xùn)練方案

參考下肢靜脈潰瘍患者康復(fù)訓(xùn)練方案[10]和肌少癥老年患者特點，結(jié)合臨床髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的要求，自行設(shè)計并制定下肢肌肉訓(xùn)練方案，見表3。

表2 術(shù)后康復(fù)鍛煉內(nèi)容及要求

表3 下肢肌肉訓(xùn)練內(nèi)容及要求

1.2.2.2 實施

患者住院階段，由責(zé)任護(hù)士講授、演示并指導(dǎo)患者落實表3中下肢肌肉訓(xùn)練方案；責(zé)任組長督促并記錄患者下肢肌肉訓(xùn)練情況。患者院外康復(fù)階段，由?？谱o(hù)士與患者及家屬微信聯(lián)系，指導(dǎo)患者落實表3中下肢肌肉訓(xùn)練方案，同時記錄相關(guān)情況，要求出院第1～3個月患者或家屬發(fā)送下肢肌肉訓(xùn)練視頻每周1次，通過視頻評估患者落實康復(fù)訓(xùn)練的情況，調(diào)整康復(fù)訓(xùn)練強度，第4～6個月發(fā)送下肢肌肉訓(xùn)練視頻每月1次，通過視頻評估相關(guān)情況。

1.3 效果評價

干預(yù)后3個月、6個月通過出院隨訪記錄，評價患者跌倒發(fā)生率；干預(yù)前及干預(yù)后6個月通過患者來院復(fù)診，應(yīng)用相關(guān)量表評價患者日常生活活動能力及運動鍛煉自我效能感。

1.3.1跌倒的發(fā)生率

跌倒是指非經(jīng)意地倒在地上或更低平面上，但不包括意識喪失或癲癇發(fā)作導(dǎo)致的跌倒。1例患者在觀察期發(fā)生≥1次跌倒計為1例。跌倒發(fā)生率=跌倒例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.3.2日常生活活動能力

應(yīng)用改良Barthel指數(shù)(Modified Barthel Inder，MBI)評定量表[11]對患者進(jìn)行評估。該量表包括大便、小便、修飾、如廁、進(jìn)食、轉(zhuǎn)移、步行、穿衣、上下樓梯、洗澡10個維度，共34個條目，依據(jù)患者自理程度分為0分、5分、10分和(或)15分，部分維度為2個或3個等級，得分越高表示生活自理能力越強，總分100分為無需依賴，61～99分為輕度依賴，41～60分為中度依賴，≤40分為重度依賴。

1.3.3運動鍛煉自我效能感

應(yīng)用中文版運動鍛煉自我效能感量表(Exercise Self-Efficacy scale,ESES)[12]評估患者堅持鍛煉的信心。該量表共有10個條目，按照Likert 4級評分法，1分(極其不符合)～4分(極其符合)，總分為40分，得分越高，表示患者堅持運動的信心越大，量表信度的Cronbach’s α系數(shù)0.879，結(jié)構(gòu)效度相關(guān)系數(shù)0.627～0.779。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗進(jìn)行分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分比表示，組間比較采用x2檢驗或Fisher精確檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者跌倒發(fā)生情況

訓(xùn)練6個月，觀察組干預(yù)6個月累計跌倒的發(fā)生率1.96%低于對照組的14.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者跌倒發(fā)生情況的比較

2.2 兩組患者M(jìn)BI評分比較

兩組患者M(jìn)BI評分干預(yù)前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 兩組患者M(jìn)BI評分比較

2.3 兩組患者運動鍛煉自我效能感得分比較

兩組患者運動鍛煉自我效能感得分干預(yù)前后差值比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表6。

表6 兩組患者運動鍛煉自我效能感得分比較

3 討論

3.1 下肢肌肉訓(xùn)練在肌少癥老年患者髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用的重要性及現(xiàn)狀分析

骨骼肌肌量尤其是下肢肌量的減少使老年患者活動步速減慢及平衡能力減退，極易跌倒導(dǎo)致骨折[13]。骨折后臥床導(dǎo)致患者骨骼肌萎縮，進(jìn)一步加重了肌少癥的癥狀，因此，在肌少癥老年患者髖部骨折圍手術(shù)期強化下肢肌肉訓(xùn)練，增強下肢肌力，降低跌倒的發(fā)生率，是保證手術(shù)成功及促進(jìn)術(shù)后康復(fù)的重要措施。然而，國內(nèi)有關(guān)下肢肌肉訓(xùn)練的文獻(xiàn)較少，筆者查閱后僅發(fā)現(xiàn)一篇關(guān)于下肢肌肉訓(xùn)練臨床隨機對照研究[10]，此文獻(xiàn)將下肢肌肉訓(xùn)練應(yīng)用在下肢靜脈潰瘍創(chuàng)面治療中。國內(nèi)有關(guān)下肢肌肉訓(xùn)練在老年疾病康復(fù)中的臨床研究尚較少的原因可能與以下因素有關(guān)：老年人常合并多種基礎(chǔ)疾病，運動能力相對較弱，且受教育程度的影響，對康復(fù)的概念認(rèn)知等同于靜養(yǎng)，對靜養(yǎng)的概念認(rèn)知等同于臥床，常難于理解運動訓(xùn)練對于康復(fù)的重要性，尤其是對有跌倒史的老年人來說更是懼怕運動鍛煉，醫(yī)學(xué)上稱為“恐動癥”。Olsson等[14]研究表明，約有50%的髖關(guān)節(jié)置換患者存在較嚴(yán)重的恐動癥。因此，對運動鍛煉的配合程度不高，研究樣本量不足導(dǎo)致臨床研究較難展開。國內(nèi)各大醫(yī)院均無老年骨科?？撇》?，肌少癥老年患者住院以內(nèi)科為主，內(nèi)科與外科康復(fù)治療思路不同，臨床路徑也不同，對于康復(fù)鍛煉關(guān)注點更是不同。因此，上述種種因素導(dǎo)致了國內(nèi)下肢肌肉訓(xùn)練相關(guān)研究開展較少。

3.2 下肢肌肉訓(xùn)練在肌少癥老年患者髖部骨折圍手術(shù)期應(yīng)用效果與影響分析

一項針對我國居民的大型流行病學(xué)研究結(jié)果顯示,老年人跌倒致髖部骨折發(fā)生率7.3%～12.4%，跌倒是導(dǎo)致老年人髖部骨折的獨立危險因素[15]。依據(jù)此調(diào)查分析并參考徐小東等[16]研究，認(rèn)為術(shù)后6個月是肢體功能鍛煉和功能恢復(fù)的最佳時間。本研究自行設(shè)計并制定下肢肌肉訓(xùn)練方案，且將隨訪6個月患者跌倒的發(fā)生率及MBI設(shè)定為主要效果指標(biāo)，運動鍛煉自我效能感評分設(shè)定為有效性指標(biāo)，觀察臨床開展下肢肌肉訓(xùn)練效果。觀察組堅持下肢肌肉鍛煉6個月，觀察組跌倒的發(fā)生率1.96%低于對照組的14.29%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。日常生活活動能力、運動鍛煉自我效能感評分干預(yù)前后差值比較，均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，說明對肌少癥老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后進(jìn)行有計劃的下肢肌肉訓(xùn)練，可降低跌倒的風(fēng)險，增強日常生活活動能力，提升運動鍛煉自我效能感，促進(jìn)患者心身整體康復(fù)。分析可能原因，肌少癥患者骨骼肌質(zhì)量減少以肌纖維(尤其是Ⅱ型肌纖維)數(shù)目及大小減少為主，下肢肌肉鍛煉中抗阻運動可以增加Ⅱ型肌纖維中衛(wèi)星細(xì)胞的含量，促進(jìn)衛(wèi)星細(xì)胞的活化、增值，產(chǎn)生新的肌細(xì)胞，修復(fù)損傷肌肉，促使骨骼肌肥大，進(jìn)而預(yù)防與增齡相關(guān)的肌肉質(zhì)量和力量的下降[17]；抗阻運動也可以激活A(yù)kt/mTOR信號通路，通過抗感染和抗氧化的作用，促進(jìn)蛋白合成，提高骨骼肌蛋白合成速率，抑制蛋白質(zhì)降解，有效地促進(jìn)肌肉重建，減緩肌肉萎縮[18]，從而提高患者的活動及運動能力，降低跌倒發(fā)生率，提高日常生活活動能力。自我效能感是在某一特定領(lǐng)域個體對自己面對新事物的組織及執(zhí)行能力的信心或信念，是健康相關(guān)行為(如飲食和運動行為)的關(guān)鍵決定因素和潛在中間因素[19]。由于跌倒的多元化因素，充分考慮跌倒與患者生理、心理等因素的相關(guān)性，以及有跌倒史老年人恐動的客觀事實，開展下肢肌肉訓(xùn)練后，康復(fù)鍛煉效果明顯增加，患者自我效能感提升，這也有助于患者采取積極應(yīng)對方式，克服康復(fù)鍛煉中的困難，從而促使健康目標(biāo)的實現(xiàn)。

3.3 本研究存在的不足

下肢肌肉鍛煉不受場地與運動器械的限制，也無年齡要求，既可以是糖尿病、高血壓、冠心病、腦卒中等住院老人健康教育的必要內(nèi)容，也可以是老年人群日常身體鍛煉的主要內(nèi)容。但下肢肌肉鍛煉在圍手術(shù)期肌少癥老年患者中的推廣應(yīng)用，仍需要多中心、多學(xué)科、多層面人群的參與以及大樣本量的臨床研究支持，以論證臨床效果。