金 穎，張 樂，馮素文

浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院，浙江杭州 310006

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus,GDM)是指妊娠期首次診斷的糖耐量受損[1]，其發(fā)病率高達(dá)16.2%[2]。由于母體對胰島素的敏感性降低，妊娠中期、晚期易出現(xiàn)一定程度的糖代謝紊亂[3]，GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)增加。葡萄糖是新生兒大腦生長發(fā)育的主要能量來源，供應(yīng)缺乏會對腦神經(jīng)發(fā)育造成不良影響，持續(xù)低血糖還可引起不可逆的腦神經(jīng)元損傷并遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥[4]。但臨床發(fā)現(xiàn)新生兒低血糖臨床癥狀不典型,并存在個體差異[5]，無癥狀性低血糖較癥狀性低血糖多10～20倍[6]，導(dǎo)致早期較難識別，進(jìn)而影響新生兒的生長發(fā)育。因此，制定簡單易行的預(yù)測模型可協(xié)助臨床早期識別低血糖高危新生兒，有利于落實(shí)個體化評估與干預(yù)。目前國內(nèi)外相關(guān)研究多局限于相關(guān)影響因素的探討，缺乏識別新生兒早期低血糖的風(fēng)險(xiǎn)評估工具。本研究回顧性收集1 227例GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒臨床資料，通過單因素和多因素分析，找出新生兒低血糖危險(xiǎn)因素，并構(gòu)建預(yù)測模型，為預(yù)防和早期識別GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒低血糖提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 對象

本研究獲得浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)(批準(zhǔn)號：20180094)。選取2018年10月至2019年9月在浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院住院且GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：新生兒的母親明確診斷GDM[7],單胎妊娠,分娩孕周≥28周；新生兒無畸形，無發(fā)育缺陷。排除標(biāo)準(zhǔn):新生兒的母親孕前患高血壓或合并其他內(nèi)分泌疾??；新生兒的母親服用干擾糖、脂代謝的藥物；新生兒的母親有吸煙、嗜酒等不良習(xí)性；新生兒測血糖前口服或靜脈使用葡萄糖；新生兒的母親妊娠期及分娩期檢查、治療等臨床病歷資料不完整者。根據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)要求計(jì)算樣本量，本研究含19個變量，多元線性回歸分析需要樣本量至少為變量的10倍即190，考慮本研究變量數(shù)較多，又為回顧性研究，各自變量存在不同程度的缺失，為減少偏倚，因此本研究擴(kuò)大樣本量為1 227例。

1.2 研究方法

1.2.1收集資料

通過醫(yī)院HIS系統(tǒng)收集新生兒相關(guān)資料，包括新生兒一般資料、產(chǎn)婦資料及妊娠結(jié)局。新生兒一般資料：性別、出生體質(zhì)量、1 min及5 min Apgar評分、出生孕周、新生兒出生后0.5 h血糖值；產(chǎn)婦資料：年齡、產(chǎn)前體質(zhì)量指數(shù)、妊娠期增加體質(zhì)量(分娩前體質(zhì)量減去妊娠前體質(zhì)量)、孕次、產(chǎn)次、文化程度、妊娠期高血壓情況、GDM既往史、羊水指數(shù)、75 g葡萄糖耐量試驗(yàn)(Oral Glucose Tolerance Test,OGTT)3個時(shí)間點(diǎn)的血糖值、胰島素使用情況；妊娠結(jié)局：分娩方式、產(chǎn)后出血量。

1.2.2新生兒低血糖判斷及分組方法

新生兒低血糖：以新生兒出生后0.5 h血糖值<2.2 mmol/L診斷為新生兒低血糖，血糖值<1.8 mmol/L診斷為新生兒嚴(yán)重低血糖[8]。以新生兒出生后0.5 h血糖值<2.2 mmol/L為低血糖組，血糖值≥2.2 mmol/L為非低血糖組。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒相關(guān)資料

本組新生兒1 227例，新生兒出生后0.5 h內(nèi)發(fā)生低血糖70例(5.7%)，其中發(fā)生嚴(yán)重低血糖24例(2.0%)；未發(fā)生低血糖1 157例(94.3%)。新生兒其他相關(guān)資料見表1。

2.2 GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖的單因素分析

根據(jù)新生兒出生后0.5 h內(nèi)發(fā)生低血糖情況，將1 227例新生兒分為低血糖組70例、非低血糖組1 157例。單因素分析結(jié)果顯示:新生兒出生體質(zhì)量、是否為早產(chǎn)、母親是否高齡、母親妊娠期增加體質(zhì)量、OGTT 2 h值、分娩方式與GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖有關(guān)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒相關(guān)資料及發(fā)生低血糖的單因素分析見表1。

表1 GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒相關(guān)資料及發(fā)生低血糖的單因素分析

2.3 GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖的多因素分析

將單因素分析中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)目納入多元Logistic 回歸分析，變量賦值見表2，結(jié)果顯示: 新生兒出生體質(zhì)量、早產(chǎn)、母親高齡、母親妊娠期增加體質(zhì)量、分娩方式為影響新生兒低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 進(jìn)入Logistic回歸分析的變量賦值表

2.4 預(yù)測效果分析

根據(jù)Logistic回歸分析中的各變量回歸系數(shù)與常數(shù)項(xiàng)構(gòu)建新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型,GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算公式為Prob=ea/(1+ea)×100%,e為指數(shù)函數(shù)，a=0.678×母親高齡(=0或1)+0.108×母親妊娠期增加體質(zhì)量+2.512×早產(chǎn)(=0或1)+1.292×新生兒出生體質(zhì)量+0.619×分娩方式(陰道分娩=0或剖宮產(chǎn)=1)-11.059。模型的擬合程度檢驗(yàn)：采取H-L卡方檢驗(yàn)方法對構(gòu)建的新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型進(jìn)行檢驗(yàn)，x2=4.656，P=0.794(P>0.05),說明該模型的新生兒低血糖預(yù)測概率與實(shí)際發(fā)生概率有較好的擬合程度。采用ROC檢驗(yàn)預(yù)測模型與GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒低血糖發(fā)生的擬合效果，見圖 1。結(jié)果顯示：該預(yù)測模型靈敏度為 70.0%，特異度為74.8%，AUC=0.781(95%CI為0.724～0.837，P<0.001),提示模型具有較好的預(yù)測價(jià)值。以模型ROC曲線中指標(biāo)Prob臨界值(0.448)作為依據(jù)，當(dāng) Prob≥0.448時(shí),表明有發(fā)生新生兒低血糖的可能，當(dāng) Prob<0.448時(shí)則表明有不發(fā)生新生兒低血糖的可能。

表3 GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖的多元Logistic回歸分析

圖1 GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖預(yù)測模型的ROC曲線

3 討論

3.1 GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖率高

GDM產(chǎn)婦是新生兒低血糖發(fā)生的高危因素[9]，這一觀點(diǎn)被業(yè)內(nèi)人士廣泛接受。GDM產(chǎn)婦妊娠期宮內(nèi)環(huán)境處于高血糖狀態(tài)，胎兒的血糖也隨之增高，胰島細(xì)胞代償性增生，胰島素分泌增加，出生后仍存在短期內(nèi)高胰島素血癥。隨著出生后母體糖原中斷，新生兒自身肝糖原分解作用較低、糖異生功能不完善，出生后最初幾小時(shí)低血糖發(fā)生率顯著增加[6]。本研究收集的1 227例新生兒出生后低血糖(血糖值<2.2 mmol/L)發(fā)生率5.7%，其中嚴(yán)重低血糖(血糖值<1.8 mmol/L)發(fā)生率達(dá)2.0%，嚴(yán)重威脅新生兒健康。因此，在臨床工作中，醫(yī)護(hù)人員要高度重視GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒出生后早期血糖狀況，識別高危新生兒，做到早識別、早干預(yù)，減少低血糖發(fā)生，降低因低血糖給新生兒帶來的不良影響。

3.2 GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒出生后發(fā)生低血糖受多種因素影響

3.2.1與母親相關(guān)危險(xiǎn)因素

母親年齡及妊娠期體質(zhì)量增加值與新生兒低血糖發(fā)生有密切聯(lián)系，妊娠期女性體內(nèi)孕酮水平、雌激素水平及皮質(zhì)醇水平處于較高狀態(tài)，這些抗胰島素物質(zhì)會降低妊娠期女性對胰島素的敏感性，從而需要分泌更高水平胰島素，對正常的代謝水平進(jìn)行維持，但隨著產(chǎn)婦年齡的增加或妊娠期體質(zhì)量增長過快，這一代償能力降低而不能滿足代謝需求，導(dǎo)致妊娠期血糖容易出現(xiàn)波動，新生兒出生后低血糖的風(fēng)險(xiǎn)也隨之升高。與王麗麗等[10]指出的妊娠前BMI正常，妊娠期體質(zhì)量增長在推薦范圍時(shí)，母嬰并發(fā)癥最少的觀點(diǎn)相符。

3.2.2與新生兒相關(guān)危險(xiǎn)因素

Said等[11]的研究結(jié)果顯示，巨大兒新生兒低血糖發(fā)生率約為22.7%，明顯高于正常體質(zhì)量新生兒低血糖發(fā)生率。本研究結(jié)果也顯示，新生兒低血糖發(fā)生與胎兒體質(zhì)量密切相關(guān)。巨大兒生后能量消耗較大，糖原需求量較多，與正常出生體質(zhì)量新生兒相比更易出現(xiàn)低血糖。本研究還發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒較足月兒更易出現(xiàn)低血糖，與王敏等[12]相關(guān)研究結(jié)果一致。由于早產(chǎn)兒機(jī)體代償功能尚未發(fā)育完善，對糖原的異生和分解功能不成熟，無法動員體內(nèi)存儲的脂肪氧化脂肪酸和酮體[13]，因此，早產(chǎn)兒相對足月兒體內(nèi)糖原及脂肪儲存不足，增加了出生后低血糖發(fā)生的危險(xiǎn)性。

3.2.3與分娩方式相關(guān)危險(xiǎn)因素

本研究發(fā)現(xiàn)陰道分娩的新生兒低血糖發(fā)生率明顯低于剖宮產(chǎn)分娩，與Ogunyemi等[14]的研究結(jié)果一致。新生兒早期低血糖的發(fā)生與剖宮產(chǎn)術(shù)前禁食禁水有關(guān)。有報(bào)道指出，當(dāng)母體分娩過程中末梢血糖<3.4 mmol/L時(shí)，胎兒幾乎無法獲得母體輸送的葡萄糖，出生后低血糖的風(fēng)險(xiǎn)增加[15]。Liu等[16]在關(guān)于GDM患者剖宮產(chǎn)術(shù)前2 h清飲選擇中指出，術(shù)前口服低濃度碳水化合物能有效減少GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒低血糖的發(fā)生。因此，臨床醫(yī)生在嚴(yán)格把控剖宮產(chǎn)分娩指征、加強(qiáng)剖宮產(chǎn)術(shù)后新生兒血糖管理的同時(shí)，積極推進(jìn)剖宮產(chǎn)快速康復(fù)技術(shù)以縮短術(shù)前禁食禁飲時(shí)間。

3.3 新生兒低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型能有效篩選高危新生兒

良好的預(yù)測模型具備準(zhǔn)確預(yù)測疾病發(fā)生的特性，以篩選高危人群進(jìn)行密切監(jiān)測并及時(shí)有效干預(yù)，降低疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究通過Logistic 回歸分析篩選影響GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒出生早期發(fā)生低血糖的危險(xiǎn)因素，根據(jù)各變量的回歸系數(shù)和常數(shù)項(xiàng)建立預(yù)測模型，再將預(yù)測模型進(jìn)行ROC曲線分析，其中靈敏度即使用該模型篩出的低血糖例數(shù)占實(shí)際低血糖發(fā)生例數(shù)的百分比，特異度即檢測出不是低血糖例數(shù)占確實(shí)不是低血糖的例數(shù)的百分比，AUC反映該模型的預(yù)測價(jià)值。本研究構(gòu)建的預(yù)測模型靈敏度為 70.0%，特異度為74.8%，AUC=0.781,提示模型能有效篩選GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒出生后發(fā)生低血糖的高危人群，有助于協(xié)助臨床醫(yī)護(hù)人員針對性預(yù)防、早期識別GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒低血糖，針對性采取預(yù)防措施，避免低血糖發(fā)生并降低因低血糖對新生兒產(chǎn)生的不良影響。

3.4 本研究的局限性

本研究通過多元Logistic回歸分析GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒一般資料、產(chǎn)婦資料、妊娠結(jié)局等因素與新生兒發(fā)生低血糖的相關(guān)性，構(gòu)建GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，對臨床醫(yī)護(hù)人員及早識別新生兒低血糖并及時(shí)采取有效預(yù)防干預(yù)措施具有重要意義。但本研究也存在一定局限性，研究對象僅納入了浙江省1所三級甲等婦產(chǎn)科?？漆t(yī)院GDM產(chǎn)婦及新生兒相關(guān)信息，資料收集采用HIS系統(tǒng)回顧性采集，可能存在信息偏倚，納入研究的樣本量也相對有限。在今后的研究中，將聯(lián)合多中心，擴(kuò)大樣本量，納入更多變量，不斷優(yōu)化GDM產(chǎn)婦分娩的新生兒發(fā)生低血糖風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，使其更好地服務(wù)于臨床工作，促進(jìn)母嬰健康。