周蕾,史娜，姚輝,張明珠，劉娟霞,劉淑敏

(1.寧夏醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，寧夏 銀川 750001； 2.寧夏回族自治區(qū)人民醫(yī)院 風(fēng)濕免疫科，寧夏 銀川 750002)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(rheumatoid arthritis,RA)是關(guān)節(jié)滑膜炎所造成的關(guān)節(jié)腫脹、僵硬、疼痛及進(jìn)行性破壞，發(fā)作與緩解相交替。RA治療效果的好壞，自我管理是關(guān)鍵[1]。但RA患者自我管理水平常較低[2]，需進(jìn)行自我控制。自我控制是個(gè)體為達(dá)到預(yù)期目標(biāo)所改變自身行為的能力[3]。Baumeister等[3]提出自我控制能量模型，根據(jù)該模型自我調(diào)節(jié)疲勞(self-regulation fatigue,SRF)是指?jìng)€(gè)體在執(zhí)行自我控制時(shí)需要消耗自身有限的能量資源，其能量耗損后產(chǎn)生的執(zhí)行功能受損，也稱“自我損耗”[4]。而有研究[5]顯示，SRF程度越嚴(yán)重，自我管理行為越差。為更好地促進(jìn)RA患者的自我管理行為，本研究調(diào)查其SRF現(xiàn)狀并分析影響因素，以期為制定降低RA患者SRF的干預(yù)措施提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年9月至2021年1月，采用便利抽樣法抽取寧夏銀川市某三級(jí)甲等醫(yī)院風(fēng)濕免疫科住院的RA患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合2010年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)發(fā)布的RA診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；(2)確診時(shí)間≥6個(gè)月；(3)年齡≥18歲；(4)意識(shí)清楚，能獨(dú)立或在調(diào)查員幫助下完成問卷調(diào)查；(5)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并其他自身免疫性疾?。?2)合并其他危重疾病無法配合完成調(diào)查者。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理號(hào)：[2021]-PYZX-006)。采用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣樣本量計(jì)算公式[6]，并考慮15%的無效應(yīng)答率，最終確定樣本量至少為251例。本次調(diào)查期間共有符合標(biāo)準(zhǔn)的患者277例，2例拒絕參加，275例完成調(diào)查。

1.2 方法

1.2.1 研究工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)。社會(huì)人口學(xué)資料包括性別、年齡、文化程度等；疾病相關(guān)資料包括病程、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能分級(jí)、關(guān)節(jié)有無畸形、病情分期、合并癥、手術(shù)史、疼痛(采用長(zhǎng)10 cm視覺模擬評(píng)分標(biāo)尺評(píng)估)。

1.2.1.2 Morisky用藥依從性量表-8(Morisky medication adherence scale- 8,MMAS-8) 采用吳凡等[7]漢化的MMAS-8，其Cronbach’s α系數(shù)為0.657。條目1～7(條目5反向計(jì)分)，均設(shè)“是”(0分)、“否”(1分)兩項(xiàng)，條目8設(shè)“總是”(0分)、“經(jīng)?！?0.25分)、“偶爾”(0.50分)、“幾乎不”(0.75分)、“從不”(1分)等項(xiàng)。總分<6分為依從性低，6～7分為依從性中等， 8分為依從性高。

1.2.1.3 自我調(diào)節(jié)疲勞量表(self-regulatory fatigue scale,SRF-S) 采用王利剛等[8]漢化的SRF-S，包括認(rèn)知(6個(gè)條目，反映個(gè)體對(duì)知識(shí)的專注度)、行為(5個(gè)條目，反映個(gè)體對(duì)生活習(xí)慣改變的應(yīng)對(duì)能力)及情緒(5個(gè)條目，反映個(gè)體對(duì)自身情緒的掌控能力)3個(gè)維度，采用Likter 5級(jí)評(píng)分，總分16～80分，得分越高代表SRF越嚴(yán)重。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.84，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.64～0.69。

1.2.1.4 正性負(fù)性情緒量表(positive and negative affect scales,PANAS) 采用黃麗等[9]漢化的PANAS，包括正性情緒(10個(gè)條目)與負(fù)性情緒(10個(gè)條目)2個(gè)維度，采用Likter 5級(jí)評(píng)分，2個(gè)維度得分均為10～50分，得分越高表示該維度情緒越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.727，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.887、0.773。

1.2.1.5 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ) 采用沈曉紅等[10]漢化的MCMQ,包括面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)與屈服(5個(gè)條目)3個(gè)維度，采用Likter 4級(jí)評(píng)分，3個(gè)維度的得分分別為8～32、7～28、5～20分，得分越高說明個(gè)體越傾向于采用該種應(yīng)對(duì)。該量表各維度Cronbach’s α系數(shù)分別為0.69、0.60、0.76。

1.2.1.6 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎自我效能感量表(rheumatoid arthritis self-efficacy scale,RASE) 采用孫垚等[11]漢化的RASE，為單維度量表，共計(jì)28個(gè)條目，采用Likert 5級(jí)評(píng)分，總分28～140分，得分越高自我效能感越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.901。

1.2.2 資料收集方法 調(diào)查前對(duì)3名調(diào)查員統(tǒng)一培訓(xùn)。調(diào)查嚴(yán)格遵循保密原則。調(diào)查員向患者介紹調(diào)查目的、內(nèi)容、問卷填寫方法等，征得同意后以一對(duì)一的形式現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查，無法自行填寫者，由調(diào)查員代填。共發(fā)放問卷275份，回收有效問卷275份，問卷的有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 RA患者各量表的評(píng)分情況 本組患者SRF總分為(43.64±9.55)分，疼痛評(píng)分為7.00(4.50,8.00)分，RASE總分為(89.85±9.70)分，用藥依從性評(píng)分為4.00(1.50,6.58)分，各量表維度評(píng)分情況見表1。

表1 RA患者的各量表維度評(píng)分情況(N=275)

2.2 RA患者SRF水平的單因素分析結(jié)果 不同性別、年齡、BMI、居住地、工作狀況、文化程度、醫(yī)療保險(xiǎn)、病程、晨僵時(shí)間、關(guān)節(jié)功能、病情分期、用藥依從性以及有無合并癥、有無手術(shù)史、是否規(guī)律鍛煉的RA患者，其SRF水平差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，本研究?jī)H列出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素，詳細(xì)情況見表2。

表2 RA患者SRF水平的單因素分析結(jié)果(N=275，分)

續(xù)表2

2.3 RA患者SRF水平與疼痛、正性負(fù)性情緒、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式及自我效能的相關(guān)性 SRF總分及各維度得分與疼痛、負(fù)性情緒及屈服應(yīng)對(duì)方式得分均呈正相關(guān)(均P<0.05)，與正性情緒、回避應(yīng)對(duì)方式及自我效能感得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)，見表3。

表3 RA患者SRF與疼痛、正負(fù)性情緒、醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式及自我效能的相關(guān)性(N=275,r)

2.4 RA患者SRF水平的多因素分析 以SRF-S總分為因變量，以單因素分析及相關(guān)分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量為自變量，采用逐步回歸法(α入=0.05，α出=0.10)進(jìn)行多重線性回歸分析。性別、年齡、工作狀況、BMI、醫(yī)療保險(xiǎn)、關(guān)節(jié)功能、病情分期、是否規(guī)律鍛煉、用藥依從性、疼痛、負(fù)性情緒、回避應(yīng)對(duì)方式、屈服應(yīng)對(duì)方式及自我效能感得分是SRF-S評(píng)分的主要影響因素，能解釋SRF-S總分總變異的81.00%(F=69.516，P<0.001)，見表4。

表4 RA患者SRF水平的多重線性回歸分析結(jié)果(N=275)

3 討論

3.1 RA患者的SRF現(xiàn)狀 本研究顯示，RA患者SRF處于中等水平。分析其原因，可能是RA病情反復(fù)，患者面對(duì)疼痛及關(guān)節(jié)功能喪失，加之經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)高，會(huì)消耗自身能量資源。認(rèn)知維度得分最高，提示RA患者在疾病知識(shí)專注度方面能量損耗最嚴(yán)重，可能與疾病知識(shí)普及不夠和我國(guó)部分醫(yī)院未建立風(fēng)濕病專科[12]，從而到導(dǎo)致RA患者?？凭驮\率低、存在不良就醫(yī)行為、易受虛假?gòu)V告誤導(dǎo)有關(guān)[13]。

3.2 RA患者SRF水平影響因素分析

3.2.1 社會(huì)人口學(xué)因素對(duì)RA患者SRF的影響 本研究顯示，<60歲、男性、在職的RA患者SRF水平較高。分析其原因可能是RA嚴(yán)重影響患者工作能力，73%的患者因疾病活動(dòng)被迫停止工作[14]，而大多數(shù)家庭的經(jīng)濟(jì)來源依靠于中青年的男性。非城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的RA患者的SRF水平較高，分析其原因可能是RA患者大多需生物制劑，費(fèi)用較大，且城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷相對(duì)較低[15]，就診時(shí)自付比例高，造成家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)大。因此，護(hù)理工作中應(yīng)該更加關(guān)注男性、在職工作、非城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的RA患者。

3.2.2 疾病相關(guān)因素與個(gè)人因素對(duì)RA患者SRF的影響 本研究顯示，病情活動(dòng)、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、嚴(yán)重疼痛、消瘦、超重、肥胖、用藥依從性低、不進(jìn)行規(guī)律鍛煉者SRF水平較高。處于活動(dòng)期，RA患者關(guān)節(jié)疼痛腫脹加重，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，其SRF水平越高。原因大多與疼痛造成患者痛苦體驗(yàn)有關(guān)[16]?，F(xiàn)階段我國(guó)指南建議臨床醫(yī)護(hù)人員在使用藥物控制RA患者疾病活動(dòng)與緩解癥狀的同時(shí)，并促進(jìn)其進(jìn)行規(guī)律的運(yùn)動(dòng)鍛煉[1]。然而超重肥胖會(huì)影響抗風(fēng)濕藥物的療效，過多的脂肪組織會(huì)促進(jìn)瘦素的分泌，從而增加RA的炎性反應(yīng)；而消瘦則會(huì)增加抗風(fēng)濕藥物的不良反應(yīng)，導(dǎo)致血清藥物濃度過高引起肝臟毒性[17]。因此，提示醫(yī)護(hù)人員要重視RA患者的BMI，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，幫助患者形成規(guī)律服藥與鍛煉的習(xí)慣，同時(shí)還要重視疼痛管理，除使用醫(yī)囑藥物控制緩解病情外，還可應(yīng)用RA患者疼痛評(píng)估量表評(píng)估，并制訂個(gè)性化疼痛管理方案。

3.2.3 負(fù)性情緒對(duì)RA患者SRF水平的影響 本研究顯示，負(fù)性情緒越高，RA患者SRF水平越高，且負(fù)性情緒對(duì)RA患者SRF的影響最大?？赡茉蚴秦?fù)性情緒下的個(gè)體反應(yīng)延遲，個(gè)體行為控制能力減弱[18]。提示醫(yī)護(hù)人員要關(guān)注RA患者的情緒變化，可根據(jù)需要組織病友會(huì)，提供合理疏導(dǎo)消極情緒的機(jī)會(huì)。

3.2.4 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式對(duì)RA患者SRF水平的影響 本研究顯示，回避應(yīng)對(duì)是RA患者SRF的保護(hù)因素，而屈服應(yīng)對(duì)是其危險(xiǎn)因素。應(yīng)對(duì)是患者調(diào)節(jié)自身心理應(yīng)激的反應(yīng)過程，但本研究顯示RA患者更傾向于采用回避與屈服應(yīng)對(duì)方式。因此醫(yī)護(hù)人員應(yīng)聯(lián)絡(luò)家屬進(jìn)行共同教育，幫助患者與家屬樹立正確的疾病認(rèn)知[19]，也可采用焦點(diǎn)解決取向團(tuán)體輔導(dǎo)或認(rèn)知行為干預(yù)，改善RA患者的消極應(yīng)對(duì)。

3.2.5 自我效能對(duì)RA患者SRF水平的影響 本研究顯示，RA患者自我效能越高，其SRF水平越低。分析其原因可能是自我效能越高的患者對(duì)RA自我管理的信心更強(qiáng)，擁有更積極的態(tài)度和行動(dòng)。提示醫(yī)護(hù)人員要積極引導(dǎo)幫助患者肯定自身能力。

4 小結(jié)

RA患者存在中等水平的SRF，性別、年齡、工作狀況、BMI、醫(yī)療保險(xiǎn)類型、關(guān)節(jié)功能、鍛煉情況、疼痛、病情分期、用藥依從性、負(fù)性情緒、回避與屈服應(yīng)對(duì)方式及自我效能是主要影響因素。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)定期評(píng)估RA患者的SRF水平，并提供針對(duì)性干預(yù)措施。本研究?jī)H對(duì)本地區(qū)一所三級(jí)甲等醫(yī)院進(jìn)行橫斷面調(diào)查，樣本具有局限性。此外，本研究納入的影響因素有限。今后還需開展多中心調(diào)查、縱向研究，增加可能影響SRF的研究變量，為制定降低RA患者的SRF干預(yù)方案提供更加全面的理論依據(jù)。