陳晨，陳園園，劉欣怡，谷薇娜，凡國(guó)華，祝娉婷

(1.揚(yáng)州大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，江蘇 揚(yáng)州225009；2.江蘇省蘇北人民醫(yī)院 腫瘤科，江蘇 揚(yáng)州225001)

目前，肺癌發(fā)病率及死亡率均位于前列[1]。肺癌診斷對(duì)患者來(lái)說(shuō)是重大應(yīng)激事件，低治愈率及高死亡率使其承受了巨大的身心負(fù)擔(dān)[2]。因此，關(guān)注肺癌患者心理狀況，促進(jìn)其心理社會(huì)康復(fù)是十分重要的。疾病獲益感是指?jìng)€(gè)體在逆境或疾病適應(yīng)過(guò)程中通過(guò)積極認(rèn)知發(fā)現(xiàn)應(yīng)激事件積極有益的方面[3]。疾病獲益感水平高的癌癥患者，其焦慮、抑郁水平更低，有助于緩解癌癥所帶來(lái)的心理應(yīng)激[4]。此外，挖掘逆境中的積極因素比關(guān)注消極因素更有利于健康。既往研究[5-7]顯示，心理韌性、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式及疾病感知是癌癥患者疾病獲益感的影響因素，但目前鮮有報(bào)道其促進(jìn)疾病獲益感的機(jī)制。因此，本研究以應(yīng)激作用過(guò)程理論為指導(dǎo)，使用結(jié)構(gòu)方程模型探討心理韌性、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式及疾病感知對(duì)疾病獲益感的作用路徑，為探索癌癥患者疾病獲益感的干預(yù)模式奠定基礎(chǔ)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2020年7月至2021年2月，便利抽樣法選取揚(yáng)州市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院的肺癌患者為研究對(duì)象。采用結(jié)構(gòu)方程模型分析，為得到穩(wěn)定的結(jié)構(gòu)方程模型，樣本量至少200例[8]。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)病理診斷為肺癌，且診斷時(shí)間為3個(gè)月及以上；(2)年齡≥18歲，無(wú)語(yǔ)言溝通障礙，知情同意愿意參與研究；(3)近期未遭受其他重大創(chuàng)傷性事件。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)其他惡性腫瘤轉(zhuǎn)移而非原發(fā)性癌；(2)保護(hù)性醫(yī)療者，不知曉癌癥診斷；(3)病情危重。本研究經(jīng)學(xué)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)(審批號(hào)：YZUHL2020019)。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)，包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、工作狀態(tài)、病理類型、疾病分期及病程等。

1.2.1.2 疾病獲益感量表(benefit finding scale, BFS) 采用劉諄諄等[9]翻譯修訂的中文版BFS，包括接受(3個(gè)條目)、家庭關(guān)系(2個(gè)條目)、世界觀(4個(gè)條目)、個(gè)人成長(zhǎng)(7個(gè)條目)、社會(huì)關(guān)系(3個(gè)條目)及健康行為(3個(gè)條目)6個(gè)維度。采用Likert 5級(jí)評(píng)分，1～5分代表“完全沒有”至“非常多”。總分為22～110分,得分越高代表個(gè)體疾病獲益感水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.95。

1.2.1.3 心理韌性量表(the Conor-Davidson resilience scale,CD-RISC) 采用于肖楠等[10]漢化修訂的中文版CD-RISC。該量表包括堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)、力量(8個(gè)條目)3個(gè)維度，均采用Likert 5級(jí)評(píng)分，0～4分代表“從不”至“總是”，總分0～100分，得分越高代表個(gè)體心理韌性水平越高。該量表的Cronbach’s α系數(shù)為0.91。

1.2.1.4 社會(huì)支持評(píng)定量表(social support rating scale, SSRS) 該量表由肖水源等[11]編制，主要應(yīng)用于個(gè)體社會(huì)支持狀況的評(píng)定，包括客觀支持(3個(gè)條目)、主觀支持(4個(gè)條目)、支持利用度(3個(gè)條目)3個(gè)維度?？偡?2～66分，分?jǐn)?shù)越高代表個(gè)體社會(huì)支持水平越高。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.90。

1.2.1.5 醫(yī)學(xué)應(yīng)對(duì)方式問卷(medical coping modes questionnaire,MCMQ) 采用沈曉紅等[12]漢化修訂的MCMQ，包括面對(duì)(8個(gè)條目)、回避(7個(gè)條目)、屈服(5個(gè)條目)3個(gè)維度。采用Likert 4級(jí)評(píng)分，1～4分代表“從不這樣”至“總是這樣”?？偡譃?0～80分，分別計(jì)算各維度得分，得分越高代表個(gè)體更傾向于該應(yīng)對(duì)方式。該量表三個(gè)維度Cronbach’s α系數(shù)分別是0.69、0.60和0.76。

1.2.1.6 簡(jiǎn)易疾病感知問卷(brief illness perception questionnaire，BIPQ) 采用孫偉銘等[13]漢化的BIPQ，主要評(píng)估患者對(duì)疾病的認(rèn)知及感受。BIPQ為單維度，除條目9為開放性回答，其余8個(gè)條目采用0～10分計(jì)分，總分0～80分，得分越高代表個(gè)體負(fù)性感知越多。該量表Cronbach’s α系數(shù)為0.831。

1.2.2 資料收集方法 由2名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的研究生進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查前向被調(diào)查者解釋研究的目的、意義及填寫要求，并承諾調(diào)查的匿名性與保密性。采取一對(duì)一的方式填寫問卷，如被調(diào)查者文化程度較低或無(wú)法填寫，則由調(diào)查者逐一詢問協(xié)助其完成問卷。填寫結(jié)束后由調(diào)查者現(xiàn)場(chǎng)檢查并回收，若有遺漏及時(shí)補(bǔ)齊。本研究共發(fā)放問卷320份，回收有效問卷301份，有效回收率為94.1%。

2 結(jié)果

2.1 肺癌患者的一般資料 301例肺癌患者中，男222例、女79例；年齡28～84，平均(64.40±9.39)歲；小學(xué)及以下154例、初中88例、高中和中專40例、大學(xué)及以上19例；未婚4例、已婚272例、離異或喪偶25例；在職32例、退休130例、離職或停職139例；腺癌189例、鱗癌58例、小細(xì)胞癌54例；腫瘤分期Ⅰ期6例、Ⅱ期40例、Ⅲ期103例、Ⅳ期152例；患者病程為13(6.0,18.5)個(gè)月。

2.2 肺癌患者各量表得分 肺癌患者疾病獲益感總分為(61.43±7.43)分，條目均分(2.79±0.34)分，各維度得分詳見表1。CD-RISC總分為(54.16±11.97) 分，SSRS總分為(44.61±6.01)分，應(yīng)對(duì)方式中，面對(duì)、回避、屈服分別為20(17,22)、18(17，19)、10(9,11)分，BIPQ總分為(42.24±6.15)分。

表1 肺癌患者疾病獲益感各維度得分情況(分，

2.3 肺癌患者各變量間的相關(guān)性分析 疾病獲益感總分與心理韌性、社會(huì)支持、應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)得分均呈正相關(guān)，與應(yīng)對(duì)方式中屈服、疾病感知得分均呈負(fù)相關(guān)(均P<0.05)；應(yīng)對(duì)方式中回避得分與疾病獲益感總分的相關(guān)性無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

2.4 肺癌患者疾病獲益感影響因素的結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建 本研究運(yùn)用Harman單因素檢驗(yàn)中的探索性因子分析進(jìn)行共同方法偏差檢驗(yàn)，結(jié)果顯示，特征根>1的因子共有19個(gè)，最大因子解釋的變異量為25.19%。以社會(huì)支持為外生潛變量，主觀支持、客觀支持及支持利用度為其觀察變量；以心理韌性、疾病獲益感為內(nèi)生潛變量，其各維度為觀察變量；以疾病感知、面對(duì)、屈服為內(nèi)生顯變量，構(gòu)建假設(shè)模型。初始模型擬合結(jié)果較好，但社會(huì)支持到疾病感知、心理韌性到屈服、屈服到疾病獲益感的路徑系數(shù)不顯著，故通過(guò)刪除不顯著路徑對(duì)模型進(jìn)行修正，最終模型擬合良好，見圖1。χ2/df=1.507, 擬合優(yōu)度指數(shù)(goodness of fit index,GFI) 為0.953, 比較擬合指數(shù)(comparative fit index，CFI ) 為0.982, Tucker-Lewis指數(shù)(TLI)為0.976,規(guī)范擬合指數(shù)(normed fit index，NFI) 為0.948, 近似誤差均方根(root mean square error of approximation，RMSEA) 為0.041。

社會(huì)支持對(duì)疾病獲益具有最強(qiáng)的正向效應(yīng)；其次為心理韌性；面對(duì)對(duì)疾病獲益感有直接效應(yīng)；疾病感知對(duì)疾病獲益感有負(fù)向效應(yīng)，中介效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

表2 肺癌患者各變量相關(guān)分析結(jié)果(r)

圖1 肺癌患者疾病獲益感影響因素的結(jié)構(gòu)方程修正模型圖

表3 社會(huì)支持、心理韌性、面對(duì)、疾病感知對(duì)肺癌患者疾病獲益感的標(biāo)準(zhǔn)化效應(yīng)(N=301)

3 討論

3.1 肺癌患者疾病獲益感水平有待提高 本研究顯示，肺癌患者疾病獲益感水平較低，與謝艷秋等[14]研究結(jié)果一致，原因在于肺癌的高發(fā)病率及死亡率，使患者感知益處較低。其中健康行為得分最高，提示肺癌患者在確診后開始重視健康，調(diào)整健康相關(guān)行為。而個(gè)人成長(zhǎng)得分最低，分析其原因可能是本研究中大多為中老年患者，患者關(guān)注疾病本身而未考慮其發(fā)展及人生價(jià)值有關(guān)。因此，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)早期評(píng)估并甄別低疾病獲益感水平患者，給予心理支持，引導(dǎo)其養(yǎng)成健康生活方式，提高疾病獲益感水平。

3.2 面對(duì)可直接預(yù)測(cè)疾病獲益感水平 本研究顯示，應(yīng)對(duì)方式中面對(duì)方式與疾病獲益感呈正相關(guān)，應(yīng)對(duì)方式中屈服方式與之呈負(fù)相關(guān)，且面對(duì)直接預(yù)測(cè)疾病獲益感。面對(duì)是積極應(yīng)對(duì)策略，采取面對(duì)方式的患者主動(dòng)調(diào)適自我以適應(yīng)肺癌，其疾病獲益感水平會(huì)高；屈服未進(jìn)入模型，可能是方程中變量過(guò)多，掩飾其對(duì)疾病獲益感的作用。提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)向患者講解肺癌相關(guān)知識(shí)，滿足其需求，引導(dǎo)其采取積極應(yīng)對(duì)方式，從而提高其獲益水平。

3.3 疾病感知可直接或通過(guò)面對(duì)間接負(fù)向預(yù)測(cè)疾病獲益感水平 本研究顯示，負(fù)性認(rèn)知負(fù)向預(yù)測(cè)疾病獲益感，且可通過(guò)面對(duì)的中介作用影響疾病獲益感，這與李惠萍等[15]研究結(jié)果一致。負(fù)性感知越多的患者會(huì)考慮肺癌治療及預(yù)后不佳等問題，阻礙其從疾病中獲益。疾病自我調(diào)節(jié)模型[16]提示，疾病感知對(duì)患者應(yīng)對(duì)方式有指導(dǎo)作用，較低的負(fù)性認(rèn)知使患者更可能會(huì)采取積極的應(yīng)對(duì)方式，因此在臨床工作中應(yīng)提供心理支持以降低其負(fù)性認(rèn)知，培養(yǎng)積極的應(yīng)對(duì)方式，從而促進(jìn)肺癌患者的積極體驗(yàn)。

3.4 心理韌性可直接或通過(guò)疾病感知、面對(duì)、疾病感知-面對(duì)中介影響疾病獲益感水平 本研究顯示，心理韌性可直接影響疾病獲益感，心理韌性高的患者，其在疾病過(guò)程中激發(fā)堅(jiān)韌與力量性，從而積極面對(duì)疾病，提高疾病獲益感水平。心理韌性還可通過(guò)疾病感知、面對(duì)、疾病感知-面對(duì)間接影響疾病獲益感。心理韌性越高的患者，更可能積極主動(dòng)地學(xué)習(xí)肺癌相關(guān)知識(shí)并自我調(diào)適，糾正認(rèn)知偏差，從而采取積極的應(yīng)對(duì)方式，在疾病中不斷肯定自我，促進(jìn)其產(chǎn)生獲益感[17]。我們應(yīng)該調(diào)動(dòng)患者內(nèi)部資源，通過(guò)講授肺癌相關(guān)知識(shí)及自我護(hù)理技能等方式鼓勵(lì)其積極面對(duì)，從而提高其獲益感水平。

3.5 社會(huì)支持可直接或通過(guò)心理韌性、心理韌性-面對(duì)、心理韌性-疾病感知-面對(duì)、面對(duì)間接提高疾病獲益感水平 本研究明確了社會(huì)支持、心理韌性、疾病感知、面對(duì)與疾病獲益感的內(nèi)在機(jī)制，社會(huì)支持對(duì)疾病獲益具有最強(qiáng)的正向效應(yīng)，不僅可直接影響疾病獲益感，還可通過(guò)4條中介路徑影響疾病獲益感。社會(huì)緩沖假設(shè)理論提出良好的社會(huì)支持可緩解負(fù)性事件所帶來(lái)的心理應(yīng)激[18]。此外，心理韌性框架也指出有利的外部資源可提高心理韌性水平[19-20]，社會(huì)支持作為重要的可利用外部資源，可調(diào)動(dòng)患者的內(nèi)部資源如心理韌性，增強(qiáng)其在應(yīng)對(duì)疾病時(shí)的力量與堅(jiān)韌性，促使其降低其負(fù)性感知，從而采取積極的應(yīng)對(duì)方式，在疾病中發(fā)現(xiàn)益處。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)主動(dòng)評(píng)估肺癌患者的社會(huì)支持系統(tǒng)及利用情況，同時(shí)激發(fā)其內(nèi)在潛能，內(nèi)外聯(lián)動(dòng)降低患者負(fù)性感知、積極面對(duì)及管理疾病，促進(jìn)其在疾病過(guò)程中發(fā)現(xiàn)益處。

3.6 本研究的局限性 研究對(duì)象僅來(lái)源于揚(yáng)州市兩所三級(jí)甲等醫(yī)院，樣本代表性不足；由于是橫斷面研究，故因果關(guān)系的推斷需審慎，后續(xù)將開展多中心、大樣本的調(diào)查及縱向研究，探討變量間關(guān)系隨時(shí)間變化的趨勢(shì)。

4 小結(jié)

本研究基于理論指導(dǎo)及文獻(xiàn)回顧，通過(guò)結(jié)構(gòu)方程模型構(gòu)建了肺癌患者疾病獲益感影響因素的模型，彌補(bǔ)了線性回歸的不足，分析了社會(huì)支持、心理韌性、疾病感知及應(yīng)對(duì)方式對(duì)疾病獲益感的影響，明確了肺癌患者疾病獲益感的預(yù)測(cè)因素及各因素之間的路徑關(guān)系，為制定提升肺癌患者疾病獲益感的干預(yù)方案提供理論依據(jù)。