繆愛(ài)梅,何小蘭,倪亞利,林才,周慧芬,衡曉莎,黃好好
(溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 燒傷/傷口中心,浙江 溫州 325000)
由于感覺(jué)障礙、皮膚血管神經(jīng)功能紊亂、終生臥床或坐輪椅、易受尿便污染等因素,截癱患者成為壓力性損傷(pressure injury,PI)的高危人群。該類患者一旦罹患PI易進(jìn)展為深度PI[1]。目前,負(fù)壓封閉引流聯(lián)合皮瓣修復(fù)術(shù)是常用方法[2];但患者回歸家庭后,PI危險(xiǎn)因素持續(xù)存在[3]。因此,如何減少術(shù)后PI再發(fā)有重要意義。微環(huán)境是指皮膚表面或組織溫度、空氣相對(duì)濕度和皮膚表面流體[4]。美國(guó)壓傷咨詢委員會(huì)[5]認(rèn)為,PI發(fā)生的內(nèi)在因素通常相對(duì)穩(wěn)定,而外在因素可人為干預(yù)。本研究針對(duì)PI高風(fēng)險(xiǎn)患者,基于PI發(fā)生的微環(huán)境理論開(kāi)展了延續(xù)護(hù)理措施,從微環(huán)境角度為預(yù)防PI再發(fā)提供新護(hù)理方法。
1.1 研究對(duì)象 2016年1月至2020年3月,選擇在某院傷口治療中心治療的符合條件的截癱PI患者為研究對(duì)象。其中,男91例、女41例;年齡21~70歲,平均(51.1±13.9)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)脊髓損傷導(dǎo)致的截癱,因深度PI行經(jīng)負(fù)壓封閉引流聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)術(shù);(2)出院時(shí)皮瓣成活、傷口愈合良好;(3)預(yù)期壽命>1年;(4)年齡≥18 歲,居住場(chǎng)所為溫州。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)多發(fā)性PI;(2)合并嚴(yán)重肝腎疾病、糖尿病、心肺功能不全、嚴(yán)重膿毒血癥、全身性疾病如血液病、結(jié)締組織病及應(yīng)用激素或免疫抑制劑者、孕婦;(3)存在言語(yǔ)溝通障礙,如精神疾病、認(rèn)知功能障礙;(4)拒絕參與研究。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組和對(duì)照組,應(yīng)用信封法進(jìn)行分組隱匿。兩組隨訪間隙3個(gè)月,對(duì)照組和觀察組各有1例失訪。兩組患者在性別、年齡、文化程度、體質(zhì)指數(shù)(body mass index,BMI)、截癱病因、損傷部位、截癱水平、白細(xì)胞數(shù)目、PI分期、PI位置、日常生活活動(dòng)能力(activity of daily living,ADL)和Braden評(píng)分等方面的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理審查號(hào):KY2018-R112),所有研究對(duì)象及其家屬均簽署知情同意書。
表1 兩組患者的一般情況比較
續(xù)表1
1.2 方法
1.2.1 對(duì)照組 記錄臨床資料,主要包括性別、年齡、文化程度、BMI、截癱病因、脊髓損傷部位、截癱水平、發(fā)病時(shí)長(zhǎng)、是否尿失禁、白細(xì)胞數(shù)目、PI分期和PI位置等。出院前1~2 d,由傷口治療中心??谱o(hù)士對(duì)患者進(jìn)行ADL評(píng)分和Braden 壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估;同時(shí),對(duì)患者及主要照顧者進(jìn)行PI照護(hù)初級(jí)培訓(xùn),內(nèi)容包括截癱患者發(fā)生PI的原因、PI好發(fā)部位、好發(fā)時(shí)段和預(yù)防措施、各期PI的表現(xiàn)及處理、截癱患者的營(yíng)養(yǎng)支持等。所有對(duì)象均定期或根據(jù)病情及時(shí)門診復(fù)查。
1.2.2 觀察組 觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予以PI微環(huán)境理論為背景、??谱o(hù)士為指導(dǎo)、主要照顧者為執(zhí)行主體的家庭延續(xù)性護(hù)理。
1.2.2.1 成立延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)小組 延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)小組由8名傷口??谱o(hù)士、2名有多年傷口??谱o(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)的主管護(hù)師、1名傷口專科副主任醫(yī)師組成。醫(yī)師主要負(fù)責(zé)必要的技術(shù)指導(dǎo)。主管護(hù)師主要負(fù)責(zé)進(jìn)行組內(nèi)培訓(xùn)、解疑答問(wèn)、指導(dǎo)工作。專科護(hù)士主要負(fù)責(zé)患者及其照顧者出院前培訓(xùn)以及出院后的延續(xù)性護(hù)理指導(dǎo)。培訓(xùn)和指導(dǎo)內(nèi)容主要包括PI與微環(huán)境的關(guān)系、如何監(jiān)測(cè)及改善皮膚的溫濕度等。出院后通過(guò)微信、電話方式隨時(shí)解答疑問(wèn)并指導(dǎo),必要時(shí)進(jìn)行家庭訪視。為加強(qiáng)患者和主要照顧者的依從性,要求主要照顧者每日在微信群中至少發(fā)送一次環(huán)境溫濕度、皮膚溫濕度的測(cè)量結(jié)果照片。
1.2.2.2 維持患者室內(nèi)合適的溫濕度 室內(nèi)統(tǒng)一配置溫濕度計(jì)(得力集團(tuán)),溫度18~25℃,濕度是40%~70%[6]。夏季通過(guò)通風(fēng)、空調(diào)來(lái)調(diào)節(jié)溫度,以物理除濕(除濕包)、家用除濕器或空調(diào)調(diào)節(jié)濕度;冬季通過(guò)(電)暖氣或家用供暖系統(tǒng)或火爐、空調(diào)維持室溫,以加濕器維持室內(nèi)濕度。
1.2.2.3 維持患者受壓部位皮膚合適的溫濕度 監(jiān)測(cè)受壓部位皮膚溫度及濕度,至少3次/d。測(cè)量工具為統(tǒng)一配發(fā)的紅外線體溫計(jì)(振海電子科技有限公司)和統(tǒng)一配發(fā)的菲斯凱爾皮膚水分測(cè)量?jī)x(菲斯凱爾電子廠生產(chǎn))。維持皮膚溫度為28~35℃[7],濕度為30%~50%[8]。皮溫過(guò)高采用物理降溫(如減少衣物、風(fēng)扇、更換體位等措施),必要時(shí)短時(shí)間(<30 min)應(yīng)用醫(yī)用親水性高分子凝膠降溫貼(浙江崇山生物制品有限公司)[9]。皮溫過(guò)低時(shí)給予衣物、溫水袋(28~35℃)保暖。
皮膚濕度過(guò)高或者體表潮濕時(shí),可更換衣物、床單,必要時(shí)采用吹風(fēng)機(jī)烘干。尿失禁者需定期入廁、勤換尿不濕。如果局部汗液多也可應(yīng)用吹風(fēng)機(jī)吹拂(溫度24~26℃,時(shí)間約1 min),必要時(shí)使用強(qiáng)生嬰兒爽身粉降低體表潮濕度。皮膚濕度過(guò)低則應(yīng)用強(qiáng)生嬰兒潤(rùn)膚露增加皮膚水分。
觀察組患者溫度及濕度的監(jiān)測(cè)以及必要的后續(xù)處理均是在常規(guī)照護(hù)和翻身時(shí)進(jìn)行,這樣操作可以不過(guò)多增加觀察組主要照顧者的照護(hù)負(fù)擔(dān),從而有效提高其依從性;同時(shí),也可和對(duì)照組患者的照護(hù)頻次、翻身次數(shù)等保持一致。
1.2.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄PI首次再發(fā)情況,隨訪間歇為3個(gè)月。以微信隨訪為主,輔以門診隨訪、住院隨訪、電話隨訪等。由于1級(jí)PI具有可逆性,因此PI首次再發(fā)定義為在隨訪過(guò)程中研究對(duì)象首次出現(xiàn)的2級(jí)及以上的再發(fā)PI,包括原手術(shù)部位復(fù)發(fā)及其他部位新發(fā)PI。隨訪截止日期為2021年3月31日。失訪病例數(shù)據(jù)為截尾數(shù)據(jù)。
本研究中,2例失訪者數(shù)據(jù)作為截尾數(shù)據(jù)納入生存分析中。對(duì)照組有9例再發(fā)PI,其無(wú)PI生存時(shí)間M(P0~P100)為7(1~29)個(gè)月,1年無(wú)PI復(fù)發(fā)生存率為87.5%,3年無(wú)PI復(fù)發(fā)生存率為85.0%;而觀察組有3例再發(fā)PI,其無(wú)PI生存時(shí)間M(P0~P100)為32(13~36)個(gè)月,1年無(wú)PI復(fù)發(fā)生存率為100.0%,3年無(wú)PI復(fù)發(fā)生存率為93.2%。兩組之間生存曲線的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.958,P=0.047),見(jiàn)圖1。
圖1 觀察組和對(duì)照組的無(wú)PI復(fù)發(fā)生存曲線比較
3.1 基于微環(huán)境理論的延續(xù)性護(hù)理可預(yù)防PI再發(fā)并延緩再發(fā)時(shí)間 本研究證實(shí),基于微環(huán)境理論的延續(xù)性護(hù)理可降低截癱PI患者皮瓣修復(fù)術(shù)后的PI再發(fā)率。本研究中的PI再發(fā)包括原PI部位復(fù)發(fā)和其他部位新發(fā)PI,提示維持微環(huán)境穩(wěn)定既可鞏固皮瓣修復(fù)術(shù)的手術(shù)效果,又可預(yù)防PI發(fā)生。此外,本研究以無(wú)復(fù)發(fā)生存曲線作為觀察指標(biāo),包含了復(fù)發(fā)率和復(fù)發(fā)時(shí)間兩重內(nèi)容,提示維持微環(huán)境穩(wěn)定不僅可降低PI再發(fā)率,而且延緩PI的發(fā)生時(shí)間。
3.2 微環(huán)境的調(diào)控
3.2.1 居室環(huán)境溫濕度的調(diào)控 居住環(huán)境的溫濕度會(huì)影響皮膚微環(huán)境,從而間接地影響PI的發(fā)生[10]。本研究人群主要居住場(chǎng)所為溫州,夏季降溫除濕主要通過(guò)空調(diào)完成;冬季電暖氣或家用供暖系統(tǒng)使用較多,會(huì)導(dǎo)致空氣濕度下降,因此,加濕器是必不可少的。
3.2.2 局部皮膚溫度的調(diào)控 有研究[11]證實(shí),降低受壓局部皮膚溫度有助于預(yù)防PI。Amrani等[12]發(fā)現(xiàn),斜坡臥位1 h已足以造成大量熱量滯留,而體溫每升高1 ℃,組織代謝需氧量增加10%[7],這可能是皮溫升高促進(jìn)PI發(fā)生的主要機(jī)制之一。皮溫升高會(huì)使皮膚角質(zhì)層強(qiáng)度顯著下降[13]而促進(jìn)PI的發(fā)生。此外,體溫過(guò)低會(huì)影響外周血液循環(huán)而發(fā)生PI,有研究[14]建議,局部皮膚溫度保持在28~35℃。在降低皮溫時(shí),有部分患者(32.4%)用到降溫貼,其主要成分是親水性高分子凝膠,它通過(guò)釋放水溶質(zhì)和氣化帶走熱量,加之長(zhǎng)時(shí)間的貼敷影響局部空氣流通,因此,在應(yīng)用降溫貼后局部皮膚可能會(huì)有潮濕感。鑒于此,建議應(yīng)用降溫貼的時(shí)間一般不超過(guò)30 min,并在揭除降溫貼后用紙巾擦拭局部皮膚。由于截癱患者下肢血液循環(huán)較差,也相對(duì)容易發(fā)生局部低溫。因此,在天氣轉(zhuǎn)冷時(shí)需要注意保溫。增加衣物是最安全的方法,不會(huì)導(dǎo)致體溫過(guò)高。部分患者(19.1%)需要應(yīng)用熱水袋,推薦應(yīng)用帶有液晶屏顯示溫度的熱水袋,避免低溫燙傷。
3.2.3 局部皮膚濕度的調(diào)控 既往研究[15]表明,監(jiān)測(cè)表皮下水分有助于預(yù)測(cè)療養(yǎng)院居民早期PI。皮膚濕度增加會(huì)降低角質(zhì)層的機(jī)械強(qiáng)度[16]、增加皮膚剪切力[9]從而引起皮膚損傷。既往研究多關(guān)注皮膚濕度的增加,但并未上升到微環(huán)境的理論高度,并且忽略了皮膚干燥對(duì)皮膚的不良影響。實(shí)際上,皮膚濕度過(guò)低也會(huì)影響角質(zhì)層厚度,導(dǎo)致自我修復(fù)能力減弱[17]。本研究不僅注意預(yù)防潮濕,也注意皮膚干燥的護(hù)理,這是觀察組PI再發(fā)率較低的原因之一。夏季衣物、床單易潮濕,體表易出汗,尤其是會(huì)陰、肛周、大腿根部等部位,溫水局部清洗后可利用吹風(fēng)機(jī)保持皮膚干燥。皮膚干燥是冬季面臨的主要問(wèn)題,本研究主要通過(guò)潤(rùn)膚露來(lái)提升皮膚水分。
3.3 基于微環(huán)境理論的延續(xù)性護(hù)理的優(yōu)點(diǎn) 預(yù)防PI的延續(xù)性護(hù)理方法主要是加強(qiáng)健康宣教、為患者解惑答疑、增加護(hù)患溝通等,預(yù)防措施主要包括定時(shí)更換體位、避免局部皮膚受刺激、促進(jìn)局部血液循環(huán)等[18]。本研究在此基礎(chǔ)上納入了微環(huán)境理論,并相應(yīng)地制定了護(hù)理措施。這些基于微環(huán)境理論的護(hù)理措施與日常生活密切相關(guān),沒(méi)有高精尖技術(shù)和復(fù)雜理論,患者及其主要照顧者容易掌握和應(yīng)用,并且這些措施未明顯增加主要照顧者的護(hù)理負(fù)擔(dān),依從性較好,值得推廣應(yīng)用。此外,由于價(jià)格或市場(chǎng)等原因,本研究未應(yīng)用某些能夠更好地控制微環(huán)境的工具,如低氣體流失式床墊和空氣液動(dòng)式床墊、合成纖維床單、封閉式敷料以及能調(diào)節(jié)局部微環(huán)境的輪椅,這是本研究的缺陷之一,但是同時(shí)也意味著通過(guò)調(diào)控微環(huán)境來(lái)預(yù)防高危患者PI的效果可能還有提升空間,完善微環(huán)境調(diào)控措施以更好地預(yù)防PI是本課題組未來(lái)研究方向。
本研究在傳統(tǒng)預(yù)防PI的基礎(chǔ)上,從微環(huán)境角度對(duì)PI高?;颊哌M(jìn)行干預(yù)。在微環(huán)境理論指導(dǎo)下的家庭延續(xù)性護(hù)理能夠減少深度PI截癱患者皮瓣修復(fù)術(shù)后PI再發(fā),相關(guān)護(hù)理措施簡(jiǎn)單易行,照顧者容易掌握和應(yīng)用,依從性良好,值得在臨床推廣。