繆愛梅，何小蘭，倪亞利，林才，周慧芬，衡曉莎，黃好好

(溫州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 燒傷/傷口中心，浙江 溫州 325000)

由于感覺障礙、皮膚血管神經(jīng)功能紊亂、終生臥床或坐輪椅、易受尿便污染等因素，截癱患者成為壓力性損傷(pressure injury,PI)的高危人群。該類患者一旦罹患PI易進展為深度PI[1]。目前，負壓封閉引流聯(lián)合皮瓣修復術是常用方法[2]；但患者回歸家庭后，PI危險因素持續(xù)存在[3]。因此，如何減少術后PI再發(fā)有重要意義。微環(huán)境是指皮膚表面或組織溫度、空氣相對濕度和皮膚表面流體[4]。美國壓傷咨詢委員會[5]認為，PI發(fā)生的內在因素通常相對穩(wěn)定，而外在因素可人為干預。本研究針對PI高風險患者，基于PI發(fā)生的微環(huán)境理論開展了延續(xù)護理措施，從微環(huán)境角度為預防PI再發(fā)提供新護理方法。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2016年1月至2020年3月，選擇在某院傷口治療中心治療的符合條件的截癱PI患者為研究對象。其中，男91例、女41例；年齡21～70歲，平均(51.1±13.9)歲。納入標準：(1)脊髓損傷導致的截癱，因深度PI行經(jīng)負壓封閉引流聯(lián)合皮瓣轉移修復術；(2)出院時皮瓣成活、傷口愈合良好；(3)預期壽命>1年；(4)年齡≥18 歲，居住場所為溫州。排除標準：(1)多發(fā)性PI；(2)合并嚴重肝腎疾病、糖尿病、心肺功能不全、嚴重膿毒血癥、全身性疾病如血液病、結締組織病及應用激素或免疫抑制劑者、孕婦；(3)存在言語溝通障礙，如精神疾病、認知功能障礙；(4)拒絕參與研究。采用隨機數(shù)字表將患者分為觀察組和對照組，應用信封法進行分組隱匿。兩組隨訪間隙3個月，對照組和觀察組各有1例失訪。兩組患者在性別、年齡、文化程度、體質指數(shù)(body mass index，BMI)、截癱病因、損傷部位、截癱水平、白細胞數(shù)目、PI分期、PI位置、日常生活活動能力(activity of daily living，ADL)和Braden評分等方面的差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，見表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理審查號：KY2018-R112)，所有研究對象及其家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般情況比較

續(xù)表1

1.2 方法

1.2.1 對照組 記錄臨床資料，主要包括性別、年齡、文化程度、BMI、截癱病因、脊髓損傷部位、截癱水平、發(fā)病時長、是否尿失禁、白細胞數(shù)目、PI分期和PI位置等。出院前1～2 d，由傷口治療中心?？谱o士對患者進行ADL評分和Braden 壓瘡風險評估；同時，對患者及主要照顧者進行PI照護初級培訓，內容包括截癱患者發(fā)生PI的原因、PI好發(fā)部位、好發(fā)時段和預防措施、各期PI的表現(xiàn)及處理、截癱患者的營養(yǎng)支持等。所有對象均定期或根據(jù)病情及時門診復查。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組的基礎上給予以PI微環(huán)境理論為背景、?？谱o士為指導、主要照顧者為執(zhí)行主體的家庭延續(xù)性護理。

1.2.2.1 成立延續(xù)性護理指導小組 延續(xù)性護理指導小組由8名傷口專科護士、2名有多年傷口?？谱o理工作經(jīng)驗的主管護師、1名傷口?？聘敝魅吾t(yī)師組成。醫(yī)師主要負責必要的技術指導。主管護師主要負責進行組內培訓、解疑答問、指導工作。?？谱o士主要負責患者及其照顧者出院前培訓以及出院后的延續(xù)性護理指導。培訓和指導內容主要包括PI與微環(huán)境的關系、如何監(jiān)測及改善皮膚的溫濕度等。出院后通過微信、電話方式隨時解答疑問并指導，必要時進行家庭訪視。為加強患者和主要照顧者的依從性，要求主要照顧者每日在微信群中至少發(fā)送一次環(huán)境溫濕度、皮膚溫濕度的測量結果照片。

1.2.2.2 維持患者室內合適的溫濕度 室內統(tǒng)一配置溫濕度計(得力集團)，溫度18～25℃，濕度是40%～70%[6]。夏季通過通風、空調來調節(jié)溫度，以物理除濕(除濕包)、家用除濕器或空調調節(jié)濕度；冬季通過(電)暖氣或家用供暖系統(tǒng)或火爐、空調維持室溫，以加濕器維持室內濕度。

1.2.2.3 維持患者受壓部位皮膚合適的溫濕度 監(jiān)測受壓部位皮膚溫度及濕度，至少3次/d。測量工具為統(tǒng)一配發(fā)的紅外線體溫計(振海電子科技有限公司)和統(tǒng)一配發(fā)的菲斯凱爾皮膚水分測量儀(菲斯凱爾電子廠生產)。維持皮膚溫度為28～35℃[7]，濕度為30%～50%[8]。皮溫過高采用物理降溫(如減少衣物、風扇、更換體位等措施)，必要時短時間(<30 min)應用醫(yī)用親水性高分子凝膠降溫貼(浙江崇山生物制品有限公司)[9]。皮溫過低時給予衣物、溫水袋(28～35℃)保暖。

皮膚濕度過高或者體表潮濕時，可更換衣物、床單，必要時采用吹風機烘干。尿失禁者需定期入廁、勤換尿不濕。如果局部汗液多也可應用吹風機吹拂(溫度24～26℃，時間約1 min)，必要時使用強生嬰兒爽身粉降低體表潮濕度。皮膚濕度過低則應用強生嬰兒潤膚露增加皮膚水分。

觀察組患者溫度及濕度的監(jiān)測以及必要的后續(xù)處理均是在常規(guī)照護和翻身時進行，這樣操作可以不過多增加觀察組主要照顧者的照護負擔，從而有效提高其依從性；同時，也可和對照組患者的照護頻次、翻身次數(shù)等保持一致。

1.2.3 評價指標 記錄PI首次再發(fā)情況，隨訪間歇為3個月。以微信隨訪為主，輔以門診隨訪、住院隨訪、電話隨訪等。由于1級PI具有可逆性，因此PI首次再發(fā)定義為在隨訪過程中研究對象首次出現(xiàn)的2級及以上的再發(fā)PI，包括原手術部位復發(fā)及其他部位新發(fā)PI。隨訪截止日期為2021年3月31日。失訪病例數(shù)據(jù)為截尾數(shù)據(jù)。

2 結果

本研究中，2例失訪者數(shù)據(jù)作為截尾數(shù)據(jù)納入生存分析中。對照組有9例再發(fā)PI，其無PI生存時間M(P0～P100)為7(1～29)個月，1年無PI復發(fā)生存率為87.5%，3年無PI復發(fā)生存率為85.0%；而觀察組有3例再發(fā)PI，其無PI生存時間M(P0～P100)為32(13～36)個月，1年無PI復發(fā)生存率為100.0%，3年無PI復發(fā)生存率為93.2%。兩組之間生存曲線的差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.958，P=0.047)，見圖1。

圖1 觀察組和對照組的無PI復發(fā)生存曲線比較

3 討論

3.1 基于微環(huán)境理論的延續(xù)性護理可預防PI再發(fā)并延緩再發(fā)時間 本研究證實，基于微環(huán)境理論的延續(xù)性護理可降低截癱PI患者皮瓣修復術后的PI再發(fā)率。本研究中的PI再發(fā)包括原PI部位復發(fā)和其他部位新發(fā)PI，提示維持微環(huán)境穩(wěn)定既可鞏固皮瓣修復術的手術效果，又可預防PI發(fā)生。此外，本研究以無復發(fā)生存曲線作為觀察指標，包含了復發(fā)率和復發(fā)時間兩重內容，提示維持微環(huán)境穩(wěn)定不僅可降低PI再發(fā)率，而且延緩PI的發(fā)生時間。

3.2 微環(huán)境的調控

3.2.1 居室環(huán)境溫濕度的調控 居住環(huán)境的溫濕度會影響皮膚微環(huán)境，從而間接地影響PI的發(fā)生[10]。本研究人群主要居住場所為溫州，夏季降溫除濕主要通過空調完成；冬季電暖氣或家用供暖系統(tǒng)使用較多，會導致空氣濕度下降，因此，加濕器是必不可少的。

3.2.2 局部皮膚溫度的調控 有研究[11]證實，降低受壓局部皮膚溫度有助于預防PI。Amrani等[12]發(fā)現(xiàn)，斜坡臥位1 h已足以造成大量熱量滯留，而體溫每升高1 ℃，組織代謝需氧量增加10%[7]，這可能是皮溫升高促進PI發(fā)生的主要機制之一。皮溫升高會使皮膚角質層強度顯著下降[13]而促進PI的發(fā)生。此外，體溫過低會影響外周血液循環(huán)而發(fā)生PI，有研究[14]建議，局部皮膚溫度保持在28～35℃。在降低皮溫時，有部分患者(32.4%)用到降溫貼，其主要成分是親水性高分子凝膠，它通過釋放水溶質和氣化帶走熱量，加之長時間的貼敷影響局部空氣流通，因此，在應用降溫貼后局部皮膚可能會有潮濕感。鑒于此，建議應用降溫貼的時間一般不超過30 min，并在揭除降溫貼后用紙巾擦拭局部皮膚。由于截癱患者下肢血液循環(huán)較差，也相對容易發(fā)生局部低溫。因此，在天氣轉冷時需要注意保溫。增加衣物是最安全的方法，不會導致體溫過高。部分患者(19.1%)需要應用熱水袋，推薦應用帶有液晶屏顯示溫度的熱水袋，避免低溫燙傷。

3.2.3 局部皮膚濕度的調控 既往研究[15]表明，監(jiān)測表皮下水分有助于預測療養(yǎng)院居民早期PI。皮膚濕度增加會降低角質層的機械強度[16]、增加皮膚剪切力[9]從而引起皮膚損傷。既往研究多關注皮膚濕度的增加，但并未上升到微環(huán)境的理論高度，并且忽略了皮膚干燥對皮膚的不良影響。實際上，皮膚濕度過低也會影響角質層厚度，導致自我修復能力減弱[17]。本研究不僅注意預防潮濕，也注意皮膚干燥的護理，這是觀察組PI再發(fā)率較低的原因之一。夏季衣物、床單易潮濕，體表易出汗，尤其是會陰、肛周、大腿根部等部位，溫水局部清洗后可利用吹風機保持皮膚干燥。皮膚干燥是冬季面臨的主要問題，本研究主要通過潤膚露來提升皮膚水分。

3.3 基于微環(huán)境理論的延續(xù)性護理的優(yōu)點 預防PI的延續(xù)性護理方法主要是加強健康宣教、為患者解惑答疑、增加護患溝通等，預防措施主要包括定時更換體位、避免局部皮膚受刺激、促進局部血液循環(huán)等[18]。本研究在此基礎上納入了微環(huán)境理論，并相應地制定了護理措施。這些基于微環(huán)境理論的護理措施與日常生活密切相關，沒有高精尖技術和復雜理論，患者及其主要照顧者容易掌握和應用，并且這些措施未明顯增加主要照顧者的護理負擔，依從性較好，值得推廣應用。此外，由于價格或市場等原因，本研究未應用某些能夠更好地控制微環(huán)境的工具，如低氣體流失式床墊和空氣液動式床墊、合成纖維床單、封閉式敷料以及能調節(jié)局部微環(huán)境的輪椅，這是本研究的缺陷之一，但是同時也意味著通過調控微環(huán)境來預防高?；颊逷I的效果可能還有提升空間，完善微環(huán)境調控措施以更好地預防PI是本課題組未來研究方向。

4 小結

本研究在傳統(tǒng)預防PI的基礎上，從微環(huán)境角度對PI高危患者進行干預。在微環(huán)境理論指導下的家庭延續(xù)性護理能夠減少深度PI截癱患者皮瓣修復術后PI再發(fā)，相關護理措施簡單易行，照顧者容易掌握和應用，依從性良好，值得在臨床推廣。